ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK Adrenal yetmezlik hipotalomo-hipofizer-adrenal aksın; - Bir veya daha fazla bölgesinde, - Fonksiyon bozukluğu sonucu oluşabilir. Kronik primer AY (Addison Hastalığı); - Bilateral adrenal harabiyet sonucu gelişir. Klinik bulgular adrenokortikal dokunun; - En azından %90 kadarı harap olana kadar görülmez. Adrenal korteksin 3 zonunda da harabiyet vardır; - GK, MK ve adrenal androjen eksikliği oluşur. Otoimmün AY en sık (%80) neden iken, - Adrenal tbc bazı ülkelerde önemini korumaktadır.
ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK- II Sekonder Adrenal Yetmezlik; - Hipotalamik (Tersiyer -CRH eksik) veya - Hipofizer (Sekonder-ACTH eksik) bozukluk ile oluşur. GK ve adrenal androjen eksikliği ile birliktedir. MK eksikliği yoktur, veya minimaldir. Sekonder AY’de en sık neden; - GK alınımına bağlı CRH ve ACTH supresyonudur. - Uzun süreli GK alanlarda, - GK kesildikten 48 saat sonra AY semptomları başlar.
Primer Adrenal Yetmezlik Nedenleri Otoimmün 1) Saf otoimmün 2) Tip I, II Otoimmün poliglandüler sendrom içinde Tüberküloz Adrenomiyelonöropati Fungal infeksiyonlar, AIDS Kanser metastazı (AC, meme, böbrek), Lenfoma Sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz Cerrahi veya medikal adrenal ablasyonu Herediter ACTH cevapsızlığı AY’e yol açan veya mevcut AY arttıran ilaçlar: - Rifampisin, Ketokanazol, Fenitoin, Opium alkaloidi İzole GK eksikliği (Genellikle familyal)
Primer Adrenal Yetmezlik Nedenleri Ani başlayan Adrenal nekroz Adrenal kanama Meningokoksik veya diğer sepsislerde Koagülasyon bozukluklarında Antikoagulan alınımı Antifosfolipid sendromundaki trombozis
Sekonder Adrenal Yetmezlik Nedenleri Hipofiz tümörü veya metastazlar Cerrahi, radyoterapi Kraniofarinjioma Sarkoidozis Amiloidozis Histiyositozis Empty cella sendromu Hipotalamik tümörler Uzun süre GK tedavisi Lenfositik hipofizitis
Sekonder Adrenal Yetmezlik Nedenleri Ani başlayan: Sheehan sendromu Hipofizer apopleksi Kafa travması Hipofiz sapı lezyonları Cushing sendromunda; - Hipofiz veya adrenal cerrahi sonucu
Otoimmün Poliglandüler Yetersizlik
Primer Adrenal Yetmezlik Semptom-Bulguları
Sekonder AY ve beraberindeki bozukluklar Primer AY ve beraberindeki bozukluklar Hiperpigmentasyon, Vitiligo Hiperkalsemi Otoimmün tiroid hastalığı Adrenomiyelonöropatide; - Merkezi sinir sistemi semptomları Sekonder AY ve beraberindeki bozukluklar Belirgin anemi olmaksızın cilt solukluğu Amenore, libido azalması ve impotans Aksiller ve pubik kıllarda azalma Sekonder hipotiroidi Puberte öncesi büyüme kusuru, gecikmiş puberte Baş ağrısı, görme bozuklukları Diabetes insipidus
Adrenal Yetmezlikte Klinik Sebebe göre değişik zamanda klinik oluşur. Ne kadar zamanda total harabiyetin geliştiği bilinmiyor. Artan ACTH ile bez azami uyarıldığından; - Yeterli plazma kortizolü sağlanabilir. - Ancak rezerv azaldığı için strese cevap yetersizdir. Araya giren stres akut kriz oluşturur - Vakaların %25’i akut krizle gelir. Halsizlik,çabuk yorulma en sık semptomdur, ilerleyicidir. - Eforla aşırı yorgunluk olur, - Giderek yatağa bağlı hale gelir. - Yüz yorgun-bitkin, konuşma yavaş-hafiftir.
Adrenal Yetmezlikte Klinik- II Adinami; - Kısmen elektrolit dengesizliğine bağlı olsa da; - Asıl karbonhidrat metabolizması bozukluğu ile olur. İştahsızlık ve 2-15 kg. zayıflama sıktır; - Karbonhidrat metabolizması bozukluğuna, - Kısmen dehidratasyona bağlıdır. Tuzlu yeme ve su içme arzusu belirgindir. Orta derecede metabolik asidoz; - İntrasellüler H’ nin ekstrasellüler bölüme geçmesi, - Renal tübülüste yetersiz NH3 oluşumu ile gelişir. Hiperventilasyon olabilir.
Gastrointestinal sistem: Bulantı, kusma, karın ağrısı,diare bazen konstipasyon; - İntestinal lümene fazla NaCl sekresyonuna bağlı - Midede pepsin-HCl salgısı azalması da etkili olur. Basit infeksiyon özellikle diarenin uzaması dikkat çeker. Bu şikayetler bazen akut kriz için bir habercidir. Kardiovasküler sistem: Hipotansiyon -Hipertansif ise kan basıncı normal olabilir. - Nedeni MK eksikliğidir. GK eksikliği ile; - Katekolaminlere damar duyarlılığında azalma da etkilidir. Kalp sesleri derinden gelir (Damla kalp) Noktüri (Gece çıkarılan idrar gündüzden daha fazladır).
Hiperpigmentasyon: Tanı koydurucu olsa da bulunmaması tanıyı reddettirmez. Sekonder AY de bulunmaz (Hipopigmentasyon). POMC artışı ile; - Melanositleri uyaran aktivite artar, melanin artar. - Bu aktivitenin ACTH / b-LPH ile ilişkisi tam açık değildir. Dirsek, elayası kıvrımı, meme başı, kemer izi, - Yeni yara izlerinde daha belirgindir. - Dişeti, yanak, dil mavimsi-esmer renk alır. Uzun süre GK tedavisi ile kısmen geriler. İmmün melanosit tahribi ile %10-20’inde vitiligo vardır. Mental değişiklikler: Zihni yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu, Depresyon, bazen öfori, gerilim, libidoda azalma olabilir.
Hipoglisemi: %50 vakada hipoglisemi zaman zaman ortaya çıkar; - Yemek öncesi, karbonhidrat aldıktan 1-2 saat sonra olur - Glikoneogenez ve glikojenoliz bozuktur. Hipoglisemik semptomlar; - Normalde kan şekeri 50mg/dl’de oluşur. - Addisonda 60-70 mg/dl iken hipoglisemi oluşabilir. Diğer değişiklikler: Kadında amenore, pubik-axiller kıl kaybı (androjen azlığı) Yaygın myalji-artralji, hiperkalemik simetrik nöromyopati Eklemlerde kalsifikasyon, diş çürümelerinde artma Barsakta Ca emilimi, kemikte Ca mobilizasyon artar. Lenfoid dokuda hiperplazi, splenomegali bulunabilir.
Sekonder- Primer Adrenal Yetmezliğin Farkları Sekonder AY genellikle kronik, belirtiler nonspesifiktir. - Hiper yerine hipopigmentasyon görülür. Sekonder AY de renin-anjiotensin sistemi ile; - Adrenalde aldosteronun regülasyonu devam eder, - Zona Glomerulosa üzerine ACTH etkisi çok zayıftır. - Dehidratasyon, hiperkalemi, hipotansiyon genelde yoktur. Diğer hipofiz hormonlarının eksiklikleri AY’e eşlik edebilir. ACTH ve ilişkili peptidler; - Primer AY’ de yüksek, sekonder AY’ de düşüktür. ACTH uyarı testine cevap vardır. Bazen atrofi yüzünden; - Uzun süreli ACTH uyarı testi gerekebilir. Hipotalamik nedenli AY ise; - CRH düzeyi düşük, CRH testine abartılı cevap vardır.
ADRENAL YETMEZLİKTE TANI Normokrom normositer anemi (Hb: 9.5-12 g/dl) Lökopeni (3000-4000/mm3), nisbi lenfositoz, eozinofili Sedimantasyon artışı Elektrolit değişikliği hastalığın ilerleyen döneminde görülür - Elektrolitlerin normal olması hastalığı ekarte ettirmez Ağır olguda; hiponatremi, hipokloremi, hiperpotasemi Böbrek yetmezliği yokken Na<130, K>5 ise AY düşünülür Na/K= 32. Na, K normal olsa da bu oran <30 ise anlamlı Hiperkalsemi, Orta derecede metabolik asidoz EKG: Sivri T, basık P, geniş QRS ( hiperpotasemi) olabilir Primer AY’de aldosteron düşük, PRA artmıştır Otoimmün diğer hastalıklar araştırılmalıdır Tbc araştırmasında; PPD, ARB, direk grafi, USG, CT.
AKUT ADRENAL YETMEZLİK NEDENLERİ Tanı almamış rezervi yetersiz hastada; - İnfeksiyon, travma, cerrahi vb.stresler ile ortaya çıkabilir. Tanı alıp tedavi gören hastalarda da; - Aynı nedenlerle, idame GK dozu arttırılmazsa, - Tedaviyi kestiğinde de araya giren stres ile, - Akut kriz görülebilir. Uzun süre GK alanlarda; - İlacın birden kesilmesi ile oluşabilir. Adrenalde hemoraji, infarkt, ven trombozu, sepsis ile; - Akut kriz gelişebilir. Kafa travması, hipofizer apopleksi, Sheehan sendromu, Cushing sendromunda cerrahi tedaviden sonra;
AKUT ADRENAL YETERSİZLİKTE KLİNİK Birkaç gün önceden krizin habercisi olarak; - Bulantı, şiddetli adinami, karın ağrısı olabilir. Huzursuz-irritabldır, kollaps-koma gelişir. Dehidratasyon bulguları vardır. Ateş krizin nedenine bağlı olarak bulunabilir. Genellikle hipotermi vardır, deri soğuktur. SKB 70 mmHg, DKB ölçülemeyecek kadar düşüktür. Hemen daima karın ağrısı, kusma, diare vardır Kriz sırasında; - Azotemi, hipernatremi, hiperpotasemi bulunur. - Hemeokonsantrasyondan ötürü anemi maskelenir.