SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI Dr SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI Dr.BAHAR KUVAKİ BALKAN DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Şubat 2009

Laringoskopi – intübasyon Maske – balon Laringoskopi – intübasyon LARİNGEAL MASKE

Hava yolu yönetimi İntraglottik Ekstraglottik (Supraglottik) ETT’ye göre basit ve etkili alternatif arayışı ETT’ye göre önemli avantajları Son 25 yılda hızlı gelişme

Kullanıma girmesi (yıl) Sınıflandırma Ekstraglottik hava yolu araçlarının a)kaflarının oluşuna göre b)oral/nazal yerleştirilmelerine göre ve c)distal kafın anatomik yerleşimine göre sınıflandırılması Kullanıma girmesi (yıl) A Kafsız, oral yerleştirilen laringofaringeal airway’ler 1) Williams airway intubator* 1981 2) Patil oral airway* 1982 3) Ovassapian fiberoptic intubating airway* 1987 4) Combined oropharyngeal airway and dental pack 5) Modified Connell airway 2001 B Kaflı, oral yerleştirilen laringofaringeal airway’ler 1) Mehta’s cuffed oropharyngeal airway 1990 2) Cuffed oropharyngeal airway 1992 C Kafsız nazal yerleştirilen laringofaryngeal airway’ler 1) Variable flange nasopharyngeal airway 1988 2) Linder nasopharyngeal airway D Kaflı nazal yerleştirilen laringofaryngeal airway’ler 1) Boheimer’s cuffed nasopharyngeal airway

Kullanıma girmesi (yıl) Sınıflandırma Ekstraglottik hava yolu araçlarının a)kaflarının oluşuna göre b)oral/nazal yerleştirilmelerine göre ve c)distal kafın anatomik yerleşimine göre sınıflandırılması Kullanıma girmesi (yıl) E Kaflı oral yerleştirilen hipofaringeal airway’ler 1) Classic LMA 1988 2) Flexible LMA 1991 3) Intubating LMA* 1997 4) Disposable LMA 1998 5) ProSeal LMA 2000 6) Glottic aperture seal airway 7) Streamlined pharynx airway liner (SLIPA) 2002 8) Soft seal laryngeal mask 9) Laryngeal tube airway 1999 10) Laryngeal tube suction 11) Airway management device 12) Pharynx airway express 13) Cobra pharyngeal lumen airway 2003 F Kafsız oral yerleştirilen özofageal airway’ler 1) Tracheo-oesophageal airway 1981 G Kaflı oral yerleştirilen özofageal airway’ler 1) Pharyngeal tracheal lumen airway 1984 2) Oesophageal tracheal Combitube 1987

Sınıflandırma Tüpün distalinde yerleşmiş kafı bulunanlar LMA, İLMA … Tüpün etrafında ve proksimale yerleşmiş kafı bulunanlar Kombitüp, Cobra, PLA … Kafı bulunmayanlar SLİPA, İ-gel …

Ekstraglottik Hava Yolu Araçları Yüz maskeleri Airway’ler Orofaringeal Kafsız Kaflı Nazofaringeal COPA Cuffed Oropharyngeal Airway

Laringeal Maske (LM) Laryngeal Mask Airway (LMA)

Dr. Archie Brain, London Hospital Laringeal Maske Yüz maskesine göre daha kullanışlı, endotrakeal entübasyona göre daha az invazif bir araç geliştirme projesi sırasında bulundu 1981-1988 yıllarında geliştirildi 1996’da ASA zor entübasyon algoritmine girdi 2005’e kadar 150 milyon kez kullanıldı Anestezi uygulamalarının %30-60’ı LM ile yapılmakta Dr. Archie Brain, London Hospital (Whitechapel)

LM dizaynı LMA yerleştirilip kafı şişirildiğinde larinks girişinde oval bir “mühür” oluşturur. Yerleştiğinde sindirim sistemi ile solunum sisteminin kesiştiği yerde oturur.

Maskeye göre avantaj-dezavantaj “hands free” – eller serbest Kollar yorulmamakta Mekanik ventilasyon mümkün Çevre kirliliği daha az Boğaz ağrısı, yutma güçlüğü / alt çene ağrısı

ETT’e göre avantaj-dezavantaj Hemodinamik yanıtlar Göz içi basıncı Uyanma döneminde ıkınma, öksürme (%45 / %5) Mukosiliyer klirens (klinik önemi??) Faringolaringeal sorunlar (boğaz ağrısı/yutma güçlüğü/ses kısıklığı) Uyanma dönemi

ETT’e göre avantaj-dezavantaj Rekürrens parezisi ETT ile de görülmekte Travmatik yerleştirme, yüksek kaf basıncı Diş hasarları ETT ile daha fazla Aritenoid kıkırdağın luksasiyonu Kaçak oranı (dışarıya, mideye) ETT’ye göre daha fazla

Kontraendikasyonlar Aspirasyon riski olan olgular Dolu mide 14-16 Hf üstünde gebelik İntestinal obstrüksiyon Mide boşalmasında gecikme (travma, şiddetli ağrı) İntraoperatif aşırı trendelenburg pozisyonu Yüksek solutma basınçları Restriktif ventilasyon bozuklukları Yüksek hava yolu direnci Anatomik engeller Orofaringeal tümörler Ağız açıklığında kısıtlılık Servikal vertebra hareketlerinde kıstlılık Glottik bölgede patolojik süreçler Toraks travması Rölatif kontrendikasyonlar Obezite Laparoskopik girişimler GER, Hiyatus hernisi

Endikasyonları Erişkin ve çocukarın günübirlik cerrahileri Kısa periferik girişimler Ameliyathane dışı girişimlerde Kardiyovasküler hastalığı olanlarda Beyin cerrahisi girişimlerinde (?) Baş, Boyun ve Göz cerrahisinde Zor hava yolu olan olgularda Maske ile ventilasyonu zor olanlar Endotrakeal entübasyonun başarılı olamadığı olgular KPR

LM için nasıl bir indüksiyon? Propofol Tiyopental Opioidler Nöromüsküler bloker ajanlar İnhalasyon ajanları

LM yerleştirilmesi için gerekli araç gereç Eldiven Uygun boyutta LMA Uygun boyutta kaf şişirme enjektörü Su bazlı kayganlaştırıcı Solutma araç gereçleri Stetoskop LMA tespiti için flaster İndüksiyon için gerekli ilaçlar

Hazırlık 1: LMA seçimi 2: LMA’nın incelenmesi 3: Kafın şişirilmesi - indirilmesi 4: LMA’nın kayganlaştırılması 5: Hastanın başına pozisyon verilmesi

1: Uygun boyuttaki LM seçimi Önerilen boyutlar: 1 < 5 kg 1.5 5 - 10 kg 2 10 - 20 kg 2.5 20 - 30 kg 3 30 kg – zayıf erişkin 4 erişkin 5 iri erişkin/4 No ile kaçak olması

2: LM’nin incelenmesi LM kaf şeklinin, durumunun görsel olarak kontrol edilmesi Tüp bölümünün obstrüksiyon, partikül yönünden kontrol edilmesi Kaf şişirilerek kaçak kontrolü yapılmalı Kaf indirilerek inik kalıp kalmadığı incelenmeli

3: Kafın indirilmesi - Şişirilmesi Kaf yavaşça indirilerek yumuşak, düz bir uç oluşturulmalı. Böylece dilin ve epiglotun arkasına kolayca geçmesi sağlanır. Şişirilirken maksimum kaf volümleri aşağıdaki değerleri aşmamalı: 1: 4 ml 1.5: 7 ml 2: 10 ml 2.5: 14 ml 3: 20 ml 4: 30 ml 5: 40 ml

4: Kayganlaştırma Su bazlı kayganlaştırıcı kullanılmalı Yerleştirmeden hemen önce uygulanmalı Sadece LM’nin sırt kısmı kayganlaştırılmalı Önemli: Aşırı miktarda kayganlaştırıcı kullanılmamalı Kafın ön bölümüne veya iç bölümüne sürülmemeli Kayganlaştırıcının inhale edilmesi durumunda öksürme veya obstrüksiyon gelişebilir.

5: Hastaya pozisyon verilmesi Başa ekstansiyon, boyuna fleksiyon LM’nin kıvrılmasını önle: Bir yardımcı çeneyi aşağıya doğru çekmeli. Posterior oral bakı yapılmalı. Yerleştirirken LM’nin ucunun kıvırlmamış olmasına dikkat edilmeli.

LM Yerleştirme Tekniği Step 1 Step 2 Step 3 LM Yerleştirme Tekniği Step 4 Step 5

LM Yerleştirilmesi 1 LM’yi tüp kısmının maskeye mümkün olan en yakın yerinden kalem tutar gibi tut LM’nin ucunu hastanın üst dişlerinin iç tarafına doğru yerleştir

LM Yerleştirme 2 Görerek: Maskenin ucunu sert damağa doğru iterek düzleştir. Maskeyi farinkse doğru ilerletirken işaret parmağın ile yukarı doğru iterek ucunun dil ile temas ederek kıvrılmamasına dikkat et.

LM yerleştirme 3 Başı ekstansiyonda, boynunu fleksiyonda tut İşaret parmağını kullanarak maskeyi posterior faringeal duvara doğru iterek ilerlet.

LM Yerleştirme 4 İşaret parmağınla itmeye devam et Maskeyi yerleşene kadar yönlendir.

LM Yerleştirme 5 Tüp kısmını öbür elinle sıkıca tut Diğer elinin işaret parmağını farinksten çıkar. Diğer elinle yumuşakça aşağı doğru iterek maskenin tamamen yerleşmiş olduğunu doğrula.

LM Yerleştirme 6 Önerilen hava volümü ile kafı şişir. Aşırı şişirmekten kaçın. Kaf şişirilirken LM tüpünü tutma. Normalde şişirilirken maske doğru pozisyona gelmek üzere hafifçe hipofarinkse doğru çıkar.

LM’nin doğru yerleştiğini kontrol et Hastayı ventile ederken her iki akciğerin eşit havalandığını ve epigastrium bölgesinde solutma seslerinin olup olmadığını kontrol et. Kapnolog ile izle. Isırma koruyucu yerleştir ETT tespit yöntemleriyle LM’yi tespit et

LM yerleştirilirken yaşanan sorunlar Yeterince sert damağa doğru itilmemesi, yetersiz kayganlaştırma veya kafın iyi indirilmemiş olması maskenin kendi ucu üzerinde katlanmasına neden olabilir.

LM yerleştirilirken yaşanan sorunlar Katlanma başladığında giderek belirginleşir ve epiglotu da iterek mekanik obstrüksiyona neden olabilir.

LM ile ilgili solutma sorunları Yetersiz anestezi derinliği Bronkospazm Laringospazm Yanlış LM seçimi Kaf ucunun kıvrılması Kafın epiglotu kıvırması LM’nin yanlış yerleştirilmesi, kayması Hastanın başına pozisyon verilmesi Yerleştirilirken kafın veya kaf hattının hasarlanması

Doğru Yerleşmiş LM

Laringeal Maske Yerleştirilmesi

LM ve Aspirasyon 10 000:2 – 12 000:1 En önemli risk faktörleri: Yetersiz anestezi derinliği ve solunum reflekslerinin aktif olması Aspirasyon riski yüksek olan olgularda kullanılması Semptomatik reflü Dolu mide Obezite İntraabdominal girişim

Maksimum LM süresi ? 2 saat üstü kontrendikasyon mudur? Sorun nedir? Hava yollarında ödem Sinir hasarları Mideye insuflasyon – aspirasyon riski artışı 11 000 olguluk değerlendirmede 579 olgu > 120 dk ve buna ilişkin komplikasyon yok Maksimal LMA süresi ile ilgili kontrollü çalışmalar yok – kanıta dayalı olarak önerilebilecek belli bir maksimum süre yok

LM’yi nasıl çıkaralım ? Derin anestezi altında ? Uyanık, refleksleri dönmüş hastada ?

Laringeal Maske Çeşitleri Classic (Klasik) LMA-Flexible (Spiral LMA) LMA Pro-seal (……….) Intubating (LMA –Fastrach) (Entübasyon olanağı sağlayan) Disposable (Tek kullanımlık) LMA-CTrach (Entegre optik sistemli)

Tek Kullanımlık LM Tekrar kullanmak için gerekli yıkama ve hazırlık zaman ve maliyet gerektiriyor Otoklavlamaya rağmen protein birikimleri ve hastalık bulaşı riski PVC’den oluşmakta Kaf özelliği avantajlı gibi

Pro Seal LMA Kaçak basıncı daha yüksek Daha iyi yerleşme – aspirasyon riski daha düşük Ek olarak dorsal bir kafı ve posterior bir lümeni vardır (insüfle edilen hava ve özofagustan regürjitasyon drenajı içindir) Mide sondası yerleştirilebilir Yerleştirilmesi biraz daha zor (ilk denemede yerleştirme oranı ↓, yerleştirme süresi ↑)

ProSeal Yerleştirilmesi

Intubating LMA (ILMA, Fastrach) LMA içinden endotrakeal entübasyon olanağı sağlar LMA’nın modifikasyonu ile 1997’de kullanıma girmiştir

ILMA Yerleştirilmesi

Laryngeal Tube (LT) / Laryngeal Tube Suction (LTS) Temelde acil olgularda kullanmaya yönelik geliştirilmiştir – rutinde de kullanılmakta Çok kullanımlık – tek kullanımlık Orofaringeal ve özofageal düşük basınçlı kaflar N2O ile kaf basınçları artabilir PLM ve LM’ye üstünlüğü yok

LTS Yerleştirilmesi

Perilaryngeal Airway COBRA Dr. David D. Alfery

COBRA Yerleştirme Insertion Position Cuff Inflation

Dual Lumen Airway (Combitube®)

Kombitüp 2 lümeni, 2 kafı vardır Entübasyon yapılamadığında kullanılır %90-95 özofagusa yerleşir (ekstraglottik) ETT yerine alternatif değildir Maksimum 8 saat kullanılmalıdır

Yerleştirme Preoksijenasyon Tüpün kontrolü. Baş nötral pozisyonda İşaretlere kadar ilerlet

Faringeal kafı (mavi) 85-100 ml hava ile şişir Trakeal kafı (beyaz) 10-15 ml ile şişir

port 1’den havalandır (daha uzun olan mavi tüp,No1). Akciğer sesleri yoksa portları değiştir port 2’den havalandır (daha kısa beyaz tüp, No 2)

Kontraendikasyonları/Sınırları: Pediyatrik boyutları yok Özofagus hastalıkları Güvenli hava yolu değildir Latex içermektedir Toksik veya kostik alımlarında Kaf basınçları yüksek – hava yolu morbidite oranı yüksek

ELISHA Üç olanak birden sunmaktadır Ventilasyon İntübasyon (fiberoptik veya kör) Gastrik tüp yerleştirme

I-gel Airway Perilaringeal ve hipofaringeal yapılara uygun olarak dizayn edilmiştir Kafı yoktur Doku hasarı daha az Daha stabil duruş Tek kullanımlık Kaçak basınçları yüksek

Streamlined Pharynx Airway Liner SLIPA

“Take Home Message” Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ?

“Take Home Message” Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ? Sürekli bir öncekine “üstün” araç-gereç geliştirilmektedir. Mesele bu yeni araç gereçlere ulaşmak,temin etmek değil – onları kullanabilmektir. Tümüne sahip olmak ve kullanmak şart değildir. LMA altın standarttır – bunu unutmamak gerekir. Birkaç alternatifi iyi bilmek ve kullanıyor olmak önemlidir. Okumak, izlemek önemli olsa da uygulamak ve tekrar tekrar uygulamak en önemli öğrenme şeklidir.