Önemli Bir Sağlık Riski Dehidratasyon Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Hedef Vücut su ve sodyum dengesi kontrolünün önemini kavramak Su ve/veya sodyum dengesi bozukluğuna yol açan durumları bilmek Dehidratasyon ve hipovolemi sebeplerini, tedavisini ve önleme yollarını bilmek

Plan Dehidratasyon sıklığı ve olası sonuçları Normal su ve sodyum dengesi Su/volüm eksikliğine yol açan durumlar Tedavi ve önlem Sonuç

Genel toplumda ölüm sebepleri (%) Bulaşıcı olmayan hastalıklar 58.8 Bulaşıcı hastalıklar 32.1 Kazalar 9.1

Dehidratasyon-hipernatremi Yaşlı, mental durumu bozuk, hastanede ve özellikle de yoğun bakımda yatan hastalarda sık bir sorun. 981 hasta (YBÜ) %9

Ölüm riski Akut ciddi hipernatremi Çocuk: %45 Akut ciddi hiponatremi Erişkin: %75 Akut ciddi hiponatremi %50

Gastroenterit (ABD) /yıl Poliklinik başvuru 3.000.000 Hastaneye yatış 220.000 Harcama > 1 Milyar USD

İshale bağlı (Dehidratasyon-Malnutrisyon) çocuk ölümleri ~ 4 Milyon / yıl CDC 52:16, 2003

Su-Elektrolit / Asit-Baz Homeostazisi Prensipleri Elektronötralite Sulu bir ortamda katyonların toplamı, anyonların toplamına eşittir. İzoozmolalite Tüm kompartmanlardaki sıvıların ozmolaliteleri birbirine eşittir. Su-Tuz bağlılığı Birinin bir kompartmandan diğerine geçişi, diğerinde de değişikliğe yol açar. Biyonötralite Vücut kompartmanlarında hidrojen iyonu yoğunluğu belirli bir düzeyde tutulur.

Vücut suyu ve dağılımı ISS Vücut ağırlığının %60’ı (Cinsiyet, Yaş, Yağ kitlesi). 2/3’si hücre içi (İSS) 1/3’i hücre dışı (ESS) ESS’nin temel bölümleri plazma, lenf ve intersitisyel sıvıdır. ISS Lenf Plazma İntersitisyel ESS

Kompartmanlar arası su ve solüt geçişi Ozmoz (İSS-ESS, su) Starling kuvvetleri (ESS bölümleri, su) Difüzyon (Konsantrasyon gradienti, İSS-ESS solüt) Gibs-Donnan dengesi (Protein içeriği, İSS-ESS solüt) Sodyum pompası (İSS-ESS, solüt)

Kavramlar Ozmoregülasyon ≠ Volüm regülasyonu Dehidratasyon ≠ Hipovolemi

Su dengesi (Ozmoregülasyon) Vücut suyu miktarının temel belirleyicisi plazma sodyum konsantrasyonu, dolayısı ile plazma ozmolalitesidir. Su alımındaki büyük değişikliklere karşın plazmanın sodyum konsantrasyonu 138-142 mmol/L arasında tutulur. Susama Antidiüretik hormon (ADH) sekresyonu Böbreğin idrarı konsantre/dilüe etme yeteneği

ESS volüm regülasyonu Sodyum alımı ve idrarla atılımı ile ayarlanır. Sodyum ve suyun mutlak değeri tarafından belirlenir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi Sempatik sinir sistemi Natriüretik peptitler Basınç natriürezi ADH (vazopressin)

Ozmoregülasyon / Volüm regülasyonu Algılanan Plazma ozmolalitesi Etkin dolaşkan volüm Algılayanlar Hipotalamik reseptörler Afferent arteriyol Atriyumlar Etkenler ADH SSS, RAAS, ANP, Basınç natriürezi, ADH Sonuçlar Su alımı (susama) Su atılımı (ADH) Sodyum atılımı

Plazma sodyumu / Volüm Eklenen Plazma Ozm Plazma sodyum ESS volümü İSS volümü İdrar sodyum NaCl Artar Azalır Su İzotonik Değişmez

ADH sekresyonunun kontrolü Susama

Zorunlu sıvı alım ve atılımı Su alımı (mL/gün) Su atılımı (mL/gün) Kaynak Yol Sıvı gıdalar 500 İdrar Katı gıdalar 800 Cilt Oksidasyon 300 Solunum 400 Dışkı 200 Toplam 1600

Dehidratasyon ve / veya Hipovolemi durumları Hipernatremi Hipovolemik Total vücut suyu Total vücut Na Övolemik Total vücut suyu Total vücut Na ~ Hiponatremi Hipovolemik Total vücut suyu Total vücut Na

Hipernatremi (Na>145 mmol/L) Yetersiz Su alımı İnfantlar İleri yaşlı bireyler Düşkün hastalar Yetersiz sıvı verilen hastalar (Postoperatif) Susama hissi kaybı olanlar (SSS hastalığı) Çölde kalanlar Aşırı su kaybı Gastrointestinal sistemden İshal Böbreklerden Normal Böbrekler Santral diyabetes insipitus Diüretikler Ozmotik diüretikler Postobstrüktif diürez Hasta Böbrekler Nefrojenik diyabetes insipitus Renal tübüler hastalık Ciltten Çok sıcak ortam Tirotoksikoz Akciğerlerden Hipervantilasyon Ateş

Hiponatremi (Na<134 mmol/L) Aşırı diüretik kullanımı Mineralokortikoid eksikliği Tuz kaybettiren nefropati Böbrekle bikarbonat kaybı Serebral hastalık (serebral tuz kaybı) İshal Aşırı kusma Akut pankreatit Yanık

Dehidratasyon klinik tablosu Hafif (Vücut ağırlığının <%3-5’i) Orta (%6-9) Ağır (≥%10) Susama İdrar miktarında azalma Halsizlik Vücut ağırlığında azalma Huzursuzluk Hematokrit artışı (>%50) Mukozalarda kuruma Hipernatremi (>150) Cilt turgor bozukluğu Hiperozmolalite (>310) Şuur düzeyi baskılanması Konvülsiyonlar Şok

Hipovolemik hiponatremi klinik tablosu Baş ağrısı Bulantı Şuur bulanıklığı Huzursuzluk Konvülsiyonlar Koma Hipotansiyon Şok

Klinik ağırlığı belirleyen etmenler İnfantlar Yaşlılar Ortaya çıkış hızı Ağır hipo/hipernatremi (<125, >150 mmol/L)

Müzik Tedavisi Sultan Bayezid II Tıp Okulu, 17. Yüzyıl Sağlık Müzesi, Trakya Üniversitesi, Edirne

Tedavi (Hipernatremi) Hipovolemik hipernatremi Volüm eksikliğinin düzeltilmesi %0.9 NaCl (izotonik) Altta yatan hastalığın tedavisi Su eksikliğinin düzeltilmesi %0.45 NaCl %5 Dekstroz Oral rehidrasyon sıvısı Övolemik hipernatremi Aniden <150 Riskli

Oral rehidrasyon sıvısı Clinical Medicine Vol 8:296-297, 2008

ORS intravenöz (IV) hidrasyonla aynı etkinliğe sahiptir. ORS uygulanan çocukların yalnızca %4’ünde IV sıvı tedavisi gerekir. The Cochrane Library, 2009

Tedavi (Hafif dehidratasyonlu çocuk) ORS (WHO, 2002) (KH 13.5 g/L, Na:75 mmol/L, K:20, Bikarb:30, Ozm:245) Vücut ağırlığına göre verilecek miktar (4 saatte) Vücut ağırlığı (kg) ORS (mL) 4 200 6 300 8 400 10 500 12 600 14 700 16 800 18 900

Tedavi (Hipovolemik hiponatremi) %0.9 NaCl %3 NaCl Etyolojik tedavi Tedavisiz bırakmak Ani normonatremi sağlamak >2 mmol/L/saat düzeltmek Riskli

İdame sıvı tedavisi Erişkinlerde günde 2-3 L sıvı alımı yeterlidir. Hesaplama: A. 1500 mL + 20 mL/kg (Vücut ağırlığı>20 kg için) (En fazla 2400 mL/gün) B. 60 mL/saat + 1mL/kg/saat (Vücut ağırlığı>20 kg için) (En fazla 3000 mL/gün) Örnek: 60 kg erişkin. A formülü: 1500 + (40x20) = 2300 mL/gün B formülü: (60x24) + (40x24) = 2400 mL/gün

Egzersiz ve sıvı alımı Am Coll Sports Med 2009

Egzersiz ve sıvı alımı Dehidratasyon sporcunun performansını düşürür. Sağlık ve ideal performans için egzersiz öncesi, sırası ve sonrasında yeterli sıvı alınmalıdır. Sıvı alımı terle kaybedilen miktarı aşmamalıdır. Egzersizle kaybedilen vücut ağırlığının her 0.5 kg’sine karşılık 450-675 mL sıvı kaybedilir. Am Coll Sports Med 2009

Egzersiz ve sıvı alımı Egzersizden 4 saat önce 5-7 mL/kg sıvı alınmalıdır. Egzersiz sırasında, spor tipine ve ortama bağlı olarak 0.3-2.4 L/saat sıvı kaybedilir. Sıcak ve nemli ortam, soğuk ortam ve yüksek irtifa (>2500 m) sıvı kaybını artırır. Am Coll Sports Med 2009

Ortam sıcaklığı, fiziksel aktivite ve sıvı alımı Kenefick RW, Sawka MN. J Am Coll Nutrition 26: 597S–603S, 2007

Gıdalarla birlikte sıvı almak Sharp RL. J Am Coll Nutrition 26:592S–596S, 2007

Rehidrasyon sıvısının niteliği Sharp RL. J Am Coll Nutrition 25:231S–239S, 2006

Dehidratasyon/Sistemik hastalıklar? Ürolitiyaziz Üriner sistem infeksiyonları Diş ve diş eti hastalıkları Kronik konstipasyon Hipertansiyon Koroner kalp hastalığı İnme Venöz tromboembolizm Safra taşı Glokom Manz F. J Am Coll Nutrition 26:535S–541S, 2007

Sonuç Dehidratasyon fiziksel ve bilişsel performansı azaltan, ağır olduğunda ölüme yol açabilen ciddi bir klinik durumdur. Çocuklar, ileri yaşlı bireyler, mental hastalığı olan ve yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalar dehidratasyon ve olası kötü sonuçları açısından yüksek risk taşırlar. Klinik belirti ve bulguların erken fark edilerek, sıvı/elektrolitlerin oral ve/veya parenteral yoldan yerine konulması yaşam kurtarıcı bir yaklaşımdır.