HIV İnfeksiyonu ve AIDS Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı rozturk@istanbul.edu.tr

Tarihçe 1981:Homoseksüel erkeklerde KS ve PCP’ne neden olan “İmmun Yetersizlik Sendromunun” tanınması 1982:İVDU’larda “İYS” tanımlandı 1983:HIV izole edildi (Robert Gallo&Luc Montagnier) 1985: Virüsü saptayan testler bulundu 1987:Zidovudin

1995:İlk proteaz inhibitörü 1996:Birleşik tedaviler 1998:HIV aşısının klinik çalışmaları Kongo’lu bir kişinin 1959’da alınmış kanından HIV üretilmiş Zhu T et al. Science 1998; 391:594 HIV-1 1930, HIV-2 1940 yıllarında şempanzelerden insanlara bulaşmış? (Afrika?)

HIV-AIDS spektrumu çok geniş: Enfeksiyon Hastalıklarının yan dal uzmanlığı 818 Sayfa 826 Sayfa

HIV-1 & HIV-2 Zarflı RNA(Tek iplikçikli ) virusu Lentiviruslerin retrovirus alt ailesinden İkozahedral simetrili Revers transkriptaz içerir CD4 Pozitif hücrelere tropizm Figure 166-3 Structure of the HIV-1 virion. The viral envelope is formed from the host cell membrane, into which the HIV-1 envelope proteins gp41 and gp120 have been inserted and may include several host cell proteins, most significantly the major histocompatibility complex class II proteins. The matrix between the envelope and the core is formed predominantly from Gag protein p17. The core contains the viral RNA, closely associated with Gag protein p7, in addition to RT and integrase. It has also been shown that virions contain complementary DNA, as shown, synthesized by the Rt. The major structural proteins of the core are Gag proteins p24 and p6. Also present within the virion is the protease and two cleavage products from the Gag precursor protein (p1 and p2, not shown) of undetermined position within the virion. Vpr is also packaged in the virion and is thought to be localized within the core, as shown. 5

HIV İnfeksiyonu HIV-1 dünyada yaygın, HIV-2 Batı Afrika’da endemik HIV-1 in iki ana genetik grubu var: M (main) ve O (outlier) Genetik grup M  oldukça yaygındır ve 10 zarf(envelope) alt tipi var: A- J. HIV-1 subtip B Avrupa ve Amerika’da yaygındır; HIV-1 subtip C sahra altı Afrika’da yaygındır İki alt tipin genetik materyelini kombine eden mozaik formlar da vardır HIV-2’nin 5 alt tipi(A-E) var, A ve B yaygındır Seksüel yolla 3, vertikal yolla 10 kat az bulaşır M:most, majortiy O:outliers, N:M ve N değil, new 6

HIV Bulaşması HIV hücrelerde iki yüzey proteinine bağlanır: CD4 (Th, monosit, nöronlar) ve CXCR4 (fusin) veya CCR-5. Virus, CD4 ve CXCR4 e bağlanabilir(T-tropik). T-tropik virusler kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indükler ve T hücrelerini infekte eder Virus, CD4 ve CCR-5 e bağlanabilir (M-tropik). M-tropik virusler seksüel temasla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indüklemezler; makrofajlar ve T hücrelerini infekte ederler

İmmunopatogenez HIV ile Bağışıklık istemi arasında karmaşık bir etkileşim var HIV, bağışık cevabın orkestra şefi CD+4 T hücrelerini infekte ederek, immun sistemin “kontrolsüz aktivasyonuna” yol açarak, kendi çoğalması yararına kullanacağı sitokin yanıtını uyararak bağışıklık sistemini altüst eder

İmmunopatogenez Primer infeksiyonHumoral ve Hücresel Bağışıklık  Asemptomatik HIV enf  Genel semptomlar  AIDS HIV infeksiyonu sonuçta AIDS’e ilerler Kronik ilerleyici hastalık İleri düzeyde bağışıklık baskılanması Fırsatçı enfeksiyonlar Latent enfeksiyonların reaktivasyonu Malinitelerde artma Parenkim bozuklukları Ensefalopati, nefropati, kardiyomyopati

İmmunopatogenez İnfeksiyon ve hastalığa ilerleme konak ve diğer faktörler tarafından etkilenir Konak genetik yapısı Virus genomu Kofaktörler: diğer enfeksiyonlar vd Konak bağışıklık cevabı

İmmunopatogenez Virusun füzyon ve penetrasyonu gp120, CD4 ve kemokin respetör bağlanması sayesindedir Epitel dendritik hücrelerden Langerhans hücreleri (vagen, rektum, tonsil, adenoid) yüksek kemokin res. eksprese eder Virusu lenf nodlarına taşır; T hücrelerine sunar Lenf nodlarında kana göre 5-10 kat fazla VY var Mukozal infeksiyondan 5(4-11) gün sonra viremi başlayabilir HIV özgül ab 2-3. haftada belirir; nötralizan antikorlar birkaç ayda gelişir

Kişi HIV ile enfekte olduktan 2-3 hafta sonra virüs replikasyona başlar ve ilk ayda çok yüksek seviyelere çıkar. Kişinin bağışıklık sistemi devreye girerek HIV replikasyonunu yavaşlatır ve yaklaşık 6 ayda stabil bir noktaya getirir.

Bu safhada kişi HIV taşıyıcısı durumuna geçer ve bu taşıyıcılık durumu 7 ila 10 yıl sürer. Bu 7 ila 10 yıl sürecinde kişi HIV taşıyıcısı olarak günde 1 ila 10 milyar arasında HIV üretir ve bunun sonucu olarak CD4 T-hücreleri yavaş yavaş azalmaya başlar.

-Epidemiyoloji-

HIV Pandemisi 2005 40,3 milyon kişi infekte 2004: 4,9 milyon yeni olgu 3,2 milyon ölüö 40,3 milyon kişi infekte Yeni olgu: 5 milyon; ölüm: 3,2 milyon Sahra Altı Afrika: Bütün olguların %64’u; Kadın olguların %74’ü 15

Epidemiyoloji DSÖ( 2005 ) Pandemik hastalık 40,3 milyon kişi HIV’le infekte 30,9 milyon kişi (2005’de 3 ,17 milyon) ölmüş Pandemik hastalık Her gün 14.000 kişi (15 yaş 2000) (10 olgu/dak) infekte oluyor Erişkin olguların %45-50’si kadın (8 20 40) Her gün 7-8 bin kişi ölüyor

HIV Epidemiyolojisi Olguların %95i gelişmekte olan ülkelerde, %85i Sahra altı Afrika, Güney ve Güneydoğu Asya’da 1995 yılından sonra Kuzey Amerika ve Avrupa’da yeni olgu sayısında artış durmuş iken; Hindistan, Afrika, Tayland , Eski Doğu Bloku ülkelerinde hızlı artış var Moldova, Rusya , Ukrayna’da Ukrayna’da olgu sayısı 1998 yılında 1994 yılının 70 katıdır.

TC Sağlık Bakanlığı Haziran 2010 HIV/AIDS: 4177; HIV:2493; AIDS:682 (İstanbul: 1055; İzmir:257, Ankara: 158, Antalya:100)

2009’da hastalığa yeni yakalananların sayısı 598 iken bu rakam bu senenin ilk altı ayı itibariyle 249’dur. Ülkemizde en sık hastalığa tutulan yaş grubu 30-34 yaş grubu olmasına rağmen tüm yaş gruplarında hastalar vardır.  Ülkemizdeki en sık bulaş yolu korunmasız heteroseksüel cinsel ilişkidir. Korunmasız homoseksüel cinsel ilişki olguların yaklaşık %9’undan, enfekte anneden çocuğa geçen %1.5’undan sorumlu geçiş yoludur

Bulaşma yolları Cinsel yolla bulaşma İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Perinatal bulaşma Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Sağlık çalışanlarında bulaşma Çevresel bulaşma

Ana bulaş kaynağı Cinsel ilişki artan sıklıkta bulaşmaya neden olmakta ABD’de 1985’de sıklığı <%5 iken, 1998’de %21 , günümüzde %70-80 Perinatal bulaşma ve damar içi ilaç bağımlılığı %5-10 2000 yılı öncesinde(ABD) bulaşmaların %50 kadarı homoseksüel ilişki ve damar içi ilaç bağımlılığı ilişkiliydi

Risk Altındaki Kişiler Çok kişi ile cinsel ilişki kuranlar Cinsel ilişkiyi kazanç yolu yapanlar Korunmasız cinsel ilişkiye giren kişiler Eşlik eden cinsel yolla bulaşıcı hastalık olması Damar içi ilaç bağımlıları Yurtdışında kendini AIDS’ten koruyamayanlar Kan ve kan ürünleri ile tedavi gören hastalar İnfeksiyonlu annelerin çocukları

Cinsel yolla bulaşma Enfeksiyonun yayılımında en etkin bulaşma yolu Risk korunmasız anal ilişki ile en fazla İleri evre hastalıkta risk fazla

Bulaşma riskleri

Heteroseksüel ilişki ile bulaşma riskini artıran faktörler Birden fazla partner Genital ülsere yol açan bir CYBH’ı olan bir partnerle birliktelik Anal ilişki HIV enfeksiyonunun sık bulunduğu bölgede kuşkulu cinsel ilişki Genital travma Adet döneminde ilişki Sünnetsiz olma Alkollü iken kuşkulu cinsel ilişki

Perinatal (Vertikal) bulaşma Anneden bebeğe plasenta yoluyla, doğum sırasında ve doğum sonrası (emzirme) bulaşma olabilir İnsidens ~%30 (Avrupa’da %14, ABD’de %20-30, Afrika’da %45) İleri evre hastalık ile risk artar Sıklıkla (%65-80) doğum sırasında Sezeryan ile risk azalır (~%50) Sezeryan+AZT kullanımı ile risk %85

İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Enjektörlerin paylaşımına bağlı Kan yoluyla geçen diğer etkenlerinde geçişine neden olabilir (HBV, HCV) Tek kullanımlık plastik enjektörleri kullanmalı

Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Günümüzde çok nadir HIV + kan transfüzyonu ile bulaşma : %90 Test ile yanlış negatiflik : 26 / 1.000.000 Öneri : p24 antijeninin taranması (1 / 2.000.000)

Sağlık çalışanlarında bulaşma Perkütan yaralanmalarla risk : % 0.3 Mukozal ve sağlam olmayan deriden bulaşma ile risk : % 0.09 Sağlam deriden bulaşma riski : % 0

Çevresel bulaşma Çok nadir Laboratuvarlar Kuruma ile bir kaç saatte %90-99 azalır Sinek-sivrisinek Ev halkına bulaşma (cinsel temas ve perkütan bulaşma dışında) çok nadir.

Bulaşmadığı Durumlar AIDS günlük yaşamdaki olağan davranışlarla bulaşmaz El sıkışma, deriye dokunma, okşama Hastanın kullandığı çatal, bıçak, bardak, telefon kulaklığı vb. Tuvalet, duş,sauna, yüzme havuzu Besinler Sivrisinek, arı vd böcek sokması Hava yolu Ter…

Klinik Primer HIV enfeksiyonu enfeksiyon=Akut HIV enfeksiyonu=Akut retroviral sendrom Asemptomatik HIV enfeksiyonu Semptomatik HIV enfeksiyonu:AIDS Erken Geç İlerlemiş HIV enfeksiyonu

Belirtiler Kanserler İnfeksiyon Hastalıkları Ateş 1 aydan uzun süreli Kilo kaybı %10’dan fazla İshal 1 aydan uzun süreli

AIDS-Göstergeci durumlar Erişkin ve adolesanda HIV İnfeksiyonu ve AIDS’te sınıflama (CDC,1993)   >500/L A1 B1 C1 200-499/L A2 B2 C2 <200/L A3 B3 C3 aA3, B3, C1-3 AIDS dönemi bPGL, progresif generalize enfadenopati. Kaynak: Morb Mort Week Rep 42(No. RR-17), 1992. Klinik kategoriler  CD4+ T Hücre kategorisi Aa Asemptomatik, Akut (Primer) HIV veya PGLb B Septomatik A veya C değil C AIDS-Göstergeci durumlar

Klinik Sınıflama CDC Grup I Akut infeksiyon (Akut HIV Sendromu) Grup II Asemptomatik infeksiyon Grup III Persistan Jeneralize LAP Grup IV Diğer hastalıklar Konstitüsyonel hastalık Nörolojik hastalık Sekonder infeksiyon hastalıkları Sekonder kanserler Diğer durumlar

KATEGORİ A Asemptomatik HIV enfeksiyonu Sürekli - yaygın LAP Akut retroviral sendrom

KATEGORİ B ( ESKİ ARC ) Basiller anjiomatozis Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal) Servikal displazi Konstitüsyonel yakınmalar(38.5oC ateş, bir aydan uzun ishal) Oral hairy lökoplaki Herpes zoster ITP Listeriyoz PID Periferal nöropati

KATEGORİ C (AİDS’i tanımlayıcı hastalıklar) CD4 200 mm3 Kandidiyaz (pulmoner veya özafagiyal) Serviks kanseri Kriptokokkoz (Akciğer dışı) Kriptosporoidoz CMV retiniti HIV ensefalopatisi HSV ülserleri(1 ay) Akc dışı histoplazmoz İsosporiaz Kaposi sarkomu Lenfoma (beyin, Burkitt, immunoblastik) M. avium M. kansasii M. tuberculosis PCP (P.jiroveci inf) Progressif multifokal ensefalopati Salmonelloz(non-tifoid) HIV erimesi (wasting) sendromu Toksoplazmoz (beyin)

Doğal seyir HIV ile infekte olan tedavi edilmeyen bir kişide ilk yıllarda %1-2/yıl, ondan sonra %5/yıl AIDS gelişecektir. İlk dekatta kümülatif risk %50’dir

HIV İnfeksiyonu Seyir

İlerleme Farklılıkları? Kemokin reseptör polimorfizmi CCR5 reseptör gen bölgesindeki 3p21 kromozomu CCR5 geni 32. baz çiftinde delesyon için heterozigot olanlarda hastalık ilerlemesi yavaş Kısıtlı TCR repertuar mobilizasyonu hızlı ilerleme(2-5 yıl); geniş repertuarda çoklu virus özgül STL klonu uyarılmasında yavaş ilerleme HLA HLA B27, B57, B51 yavaş; HLA A-23, B37 ve B49 hızlı

İlerleme Farklılıkları? Primer infeksiyon sırasında VY durumu yüksekse ilerleme hızlı >14 gün süren primer infeksiyon Klinik bulgu ve semptomların sayı fazlalığı ve ağır olması MSS tutulumu TNF-:

Akut İnfeksiyon Serokonversiyon İnfeksiyöz mononükleoz benzeri tablo 1-6(2-8) hafta içinde %40-70 olguda görülür , 10-15 gün sürer; Asemptomatik olabilir Antikorların ortaya çıkması 1 yıla kadar uzayabilir

Serokonversiyon (Akut HIV Sendromu) Nörolojik Menenjit Ensefalit Miyelopati Nöropati Dermatolojik Makulopapüler döküntü Mukokutanöz ülser Genel Ateş Farenjit LAP Baş ağrısı Artralji/miyalji Letarji İştahsızlık/kilo kaybı Bulantı/kusma/ishal

Asemptomatik İnfeksiyon HIV antikorları pozitiftir Ortalama 3 yıl sürer 15 yıla kadar uzayan olgular vardır

Fırsatçı İnfeksiyonlar CD 4 T lenfosit Fırsatçı İnfeksiyonlar 400 300 200 100 50 H.zoster Tüberküloz Oral candida PCP Özafagial candida Mukokutanöz herpes Toxo, PML Crpytococcosis Crpytosporidium, MAC,CMV

Çocukta Klinik Bulgular Gelişme geriliği Anemi Rekürren bakteriyel infeksiyonlar Persitan oral kandida infeksiyonu İshal Parotitis İnterstisiyel pnömoni Ensefalopati LAP

Ateş HIV enfeksiyonunda en sık semptom Sık etyoloji PCP, M.avium-intracellulare Bakteri pnömonileri Sinuzit Lenfoma Kateter enfeksiyonu İlaç ateş CMV enfeksiyonu

Lenfadenopati Diffuz lenfadenopati Genel LAP aksiller, inguinal, servikal alanlarda sık Genel LAP Akute HIV enf Mikobakteri, amntsr enf Lenfoma Kaposi sarkomu Sifiliz, toxoplasmosis, Epstein-Barr virus veya CMV

Kas iskelet sistemi Septik artrit (insidens düşük): S.aureus Reiter sendromu (GU veya GIS infeksiyonu sonrası artrit, uretrit/servisit, konjuktivit ve mukokutanöz lezyonlar) Osteomyelit Pyomyozit Septik bursit

Solunum yolu belirti ve bulguları Bakterial sinuzit sık Öksürük ve ateş : A)CD4+ > 200 /l ve PA grafi:temiz : akut sinuzit, bronşit B)CD4+ < 200 /l ve grafi:temiz : A+ PCP, tuberküloz, cryptococcosis, CMV ve MAC infeksiyonu C) PA grafi :infiltratlar(+):A+B+CAP Dispne PCP/PjP(en sık); bakteri pnömonisi, mantar veya mikobakteri infeksiyonu PjP-LDH, s-adenozilmetionin (Plazmada HPLC ile saptanır) İnfeksiyon dışı: Akciğer lenfoması,AC Kaposi sarkomu, primer pulmoner hipertansiyon, kardiomyopati P. jirovecii requires exogenous S-adenosylmethionine for growth in culture and depletes the protein in the plasma of experimental animals. In a small pilot study of 52 HIV-infected patients, 16 with confirmed or suspected PCP and 36 with other infections, plasma S-adenosylmethonine concentrations were undetectable in the PCP patients and similar to healthy controls among patients with other infections. The concentrations rose within one week in the patients who responded to therapy. A subsequent prospective, observational study of 28 patients with confirmed pneumocystis (19 with bacterial pneumonia and 9 with tuberculosis) demonstrated that S-adenosylmethionine levels were much lower in patients with PCP (median 14.5 nM, range undetectable to 58 nM) compared with the control group (median 141 nM, range 67-249 nM) with no area of overlap [69]. This test is performed using high-performance liquid chromatography, which is not standard equipment at most community hospitals; thus, the test will most likely need to be performed at referral laboratories.

Pulmoner Belirti ve Bulgular Öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Ateş Balgam çıkarma Parankimal akciğer hastalığı Diffüzyon kapasitesinde azalma Bronkospazm Plevral tutulum

Pulmoner İnfeksiyon Fungus Candida albicans Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci Virus CMV HIV Bakteri Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare S.pneumoniae H.influenzae L.pneumophila Nocardia asteroides

AKCİĞER TUTULUMU: RADYOGRAFİ Normal Hastalık yok Pneumocystis carinii pnömonisi Dissemine fungal infeksiyon Fokal infiltrat Pyojenik pnömoni Tüberküloz Cryptococcal pnömoni P. carinii pnömonisi Mediastinal adenopati Tüberküloz/MAC Lenfoma İnterstisiyel infiltrat Pyojenik pnömoni Tüberküloz Nonspesifik pnömonitis Pleural effüzyon Kaposi sarkomu

P.jiroveci(P. carinii) Plazmada S-adenozilmethionin seviyesi 57

P.jiroveci(P. carinii)

Candida+HSV Candida and herpes simplex in AIDS  Bristol Biomedical Image Archive, University of Bristol. Used with permission 59

Kedi Tırmalaması Hastalığı Cat-scratch disease involving parotid lymph node in AIDS   Bristol Biomedical Image Archive, University of Bristol. Used with permission 60

Gastrointestinal belirti ve bulgular Oral ve farenks lezyonları Pamukçuk: Candidia; ulserler:HSV, CMV; oral hairy lekoplakia (dil epitelinin ağrısız enfeksiyonu):EBV Disfaji, odinofaji: Candidiasis, CMV özofajiti(odinofaji+++, disfaji+) Proktiti (CMV, Chlamydia, Sifiiliz)

Candida Özafajiti

İshal, Kilo Kaybı Malabsorbsiyon Mycobacterium Cryptosporidium Cytomegalovirus Microsporidia Isospora belli Herpes simplex virus Enterik bakteriler Neoplazi Chronic watery diarrhea and enteritis:Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, İsospora belli, Microsporida, and MAC organisms Weight loss: absorbtion 63

Hepatit ve Kolestaz Mycobacterium Cryptosporidium Cytomegalovirus Crytococcus neoformans İlaca bağlı

Renal Tutulum Akut renal yetmezlik AIDS-ilişkili nefropati Nefrotik zedelenme İskemik zedelenme AIDS-ilişkili nefropati Azotemi Üremi

Hematolojik Sorunlar Lenfopeni Nötropeni Trombositopeni Anemi

Deri belirtileri Makülopapular rash Noduler Vezikülopustuler lezyonlar molluscum contagiosum, sekonder sifiliz, cryptococcosis, histoplasmosis, candidiasis, atipik mikobakteri ve warts Noduler Basiller angiomatozis, MAC enf, Kaposi sarkomu Vezikülopustuler lezyonlar herpes simplex, varicella-zoster enf. Enfeksiyon dışı: seboreik dermatit

Deri Tutulumu Viral HSV I-II Varicella zoster Human papilloma Virus Fungal Tinea cruris pedis diğer Candida genital perianal Bakteriyel İmpetigo Akneiform follikülit Viral HSV I-II oral genital perianal Varicella zoster Human papilloma Virus Molluscum contagiosum

Molluscum contagiosum Herpes simpleks Zona dermatomal dağılım Angular chelitis 69

Kriptokokokoz Seboreik dermatit Kaposi sarkomu Eozinofilik dermatit 70

Ağız Bulguları Diş absesi Ülserasyon Hairy lökoplaki Aftöz ülser* Herpetik Bakteriyel Candidiasis** Hairy lökoplaki **

Hairy Cell Lökoplaki

Candida

HSV Dermatiti

Herpes Zoster

Herpes Zoster

Primer Sifiliz

Sekonder Sifiliz

Condylomata accuminata

Basiller Anjiomatozis

MSS belirtileri Mental aktivite azalması AIDS demans kompleksi(30-35%), depresyon, erken PML Değişmiş şuur seviyesi, bilinç bozukluğu İlerlemiş AIDS demans kompleksi, cryptococcal meninjit, Toxoplasma ensefaliti, CMV ensefaliti, tuberkülz meninjiti ve HSV ensefaliti; ilaçalr, hipoksemi, metabolik anormallikler

Santral Sinir Sistemi Akut Ensefalit Aseptik Menenjit HIV-1 Başağrısı AIDS Demansı Asemptomatik İnfeksiyon Fırsatçı İnfeksiyon Primer SSS Lenfoması Metastatik Lenfoma Epileptik Nöbet

Periferik Sinir Sistemi Akut Demiyelinizan Nöropati Kronik Demiyelinizan Nöropati Mononöropati Mononöritis multipleks Otonomik Nöropati Sensoriyal Nöropati Distal Sensoriyal Nöropati Noninflamatuvar Miyopati Polimiyozit

İntrakranial Kitle Toxoplasma gondii Progresif multifokal lökoensefali Nocardia astreoides Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Candida albicans Cytomegalovirus HIV HSV Tümörler Primer SSS tümörü Kaposi sarkomu Metastatik lenfoma

Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) in AIDS Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) in AIDS. Methenamine silver stain. Histopathology of lung shows characteristic cysts with cup forms and dot-like cyst wall thickenings. CDC/Dr. Edwin P. Ewing, 85

Figure 120-1 Brain magnetic resonance images of a 42-year-old man with acquired immunodeficiency syndrome dementia. The T2-weighted image (A) shows bilateral, ill-defined hyperintense signal in the periventricular white matter and centrum semiovale, which do not enhance with gadolinium injection on the T1-weighted image (B). The ventricles are slightly enlarged, consistent with subcortical atrophy. AIDS demans kompleksi: Bilateral periventriküler hiperintensite, subkortikal atrofi 86

Toxoplasma ensefaliti Figure 120-2 Brain magnetic resonance images of a 38-year-old man with acquired immunodeficiency syndrome and Toxoplasma encephalitis (TE). The T1-weighted image after gadolinium injection shows a large enhancing lesion in the left frontal lobe (A), surrounded by edema, as demonstrated on the T2-weighted image (B). Additional smaller enhancing lesions can be seen on coronal cuts in the right thalamus and at the left convexity (C) and in the right cerebellum and right temporal lobe (D). Figure 120-2 Brain magnetic resonance images of a 38-year-old man with acquired immunodeficiency syndrome and Toxoplasma encephalitis (TE). The T1-weighted image after gadolinium injection shows a large enhancing lesion in the left frontal lobe (A), surrounded by edema, as demonstrated on the T2-weighted image (B). Additional smaller enhancing lesions can be seen on coronal cuts in the right thalamus and at the left convexity (C) and in the right cerebellum and right temporal lobe (D). Figure 120-2 Brain magnetic resonance images of a 38-year-old man with acquired immunodeficiency syndrome and Toxoplasma encephalitis (TE). The T1-weighted image after gadolinium injection shows a large enhancing lesion in the left frontal lobe (A), surrounded by edema, as demonstrated on the T2-weighted image (B). Additional smaller enhancing lesions can be seen on coronal cuts in the right thalamus and at the left convexity (C) and in the right cerebellum and right temporal lobe (D). Toxoplasma ensefaliti 87

Tokzoplazmozis

PML-Subkortikal beyaz cevherde yüksek sinyal Figure 120-4 Brain magnetic resonance images of a 43-year-old man with progressive multifocal leukoencephalopathy. Prominent areas of high signal intensity are present in the subcortical white matter of both temporoparietal lobes on T2-weighted images (A). The affected areas are hypointense on T1-weighted images, do not enhance with gadolinium, and are not associated with mass effect or edema (B). Figure 120-4 Brain magnetic resonance images of a 43-year-old man with progressive multifocal leukoencephalopathy. Prominent areas of high signal intensity are present in the subcortical white matter of both temporoparietal lobes on T2-weighted images (A). The affected areas are hypointense on T1-weighted images, do not enhance with gadolinium, and are not associated with mass effect or edema (B). PML-Subkortikal beyaz cevherde yüksek sinyal 89

Figure 120-3 Brain magnetic resonance images of a 50-year-old man with primary central nervous system lymphoma. A 2-cm ring-enhancing lesion is present in the right parietal lobe, surrounded by edema (A). The T2-weighted image shows low signal intensity centrally, which is more consistent with cellular proliferation than with an infectious process (B). PML is caused by a papovavirus(JC virus), manifests slowly among patients with AIDS CD4+ counts of 100 or more cells/l , and causes altered mentation with or without limb weakness, visual defects or seizures MSS Lenfoması 90

Cryptococcus neoformans

Göz Molluscum Contagiosum Herpes Zoster Oftalmikus Herpes Simplex Keratiti Bakteri Keratiti Cytomegalovirus Retiniti ve optik nörit

Akut görme kaybı CMV papilliti VZV retiniti Sekonder sifiliz Cryptococcus meninjiti Bakterial veya fungal endoftalmit

CMV Retiniti

HIV: Kanserler Kaposi sarkomu SSS non-Hodgkin lenfoma Periferik non-Hodgkin lenfoma

Kaposi Sarkomu

Kaposi Sarkomu

Kaposi Sarkomu

Kaposi Sarkomu

Non-Hodgkin Lenfoma

HIV infeksiyonunda tanım Özgül olmayan laboratuvar bulguları Tam kan sayımı, lökosit formülü , ESH, CRP CD4 hücre sayımı (N:750250/µl ; AIDS’te CD4+ <200 /µl veya total lenfositlerin %14 ‘ünden az, 200 altında PCP riski artar ) RPR Gecikmiş aşırı duyarlılığın kaybı Radyoloji ve nükleer tıp çalışmaları

HIV TANI YÖNTEMLERİ Spesifik HIV Antikor Tayini HIV Antijen Tayini(p24) Viral Genetik Maddenin Gösterilmesi PCR, b-DNA…

ANTİ HIV ANTİKORLARIN TESBİTİ Tarama Testi ELISA Partikül Agglütinasyon testleri Doğrulama Testi Western Blot Tarama ve Doğrulama Testi İmmunofluorescent

Western Blot env pol gag -160 -120 -41 p55- p66 p31 p24- p18- env pol gag Nitroselüloz kağıda bağlanmış HIV’ e ait Antijenler

Western Blot & ELISA Klinik şüphe varsa 3-6 ay sonra test Virüsle karşılaşma Persistan infeksiyon Bulaştırıcılık HIV-1 İnfeksiyonu HIV-2 İnfeksiyonu Klinik şüphe varsa 3-6 ay sonra test ELISA Tarama HIV-1/HIV-2 Tekrar HIV-1 Western Blot HIV-2 4-6 hafta sonra tekrar

Tedavi

Antiviral Tedavi Yararları HIV ilişkili morbidite ve mortalitede azalma Viral yükün uzun süreli baskılanması Bağışıklık sistemi fonksiyonlarını koruma/yeniden kazanma Fırsatçı infeksiyonlarda azalma Daha kaliteli yaşam Yaşam süresinde uzama

Tedavinin amacı CD4 T-hücreleri sayısını kan düzeyinde 200/μl üzerinde tutmak, HIV viral replikasyonunu kan seviyesinde ölçülemeyecek seviyeye getirmek Fırsatçı enfeksiyonlara engel olmak HIV ile enfekte olmuş lenfositlerin yarı ömrü 2-3 gün, makrofajların yarı ömrü 2 hafta 108

ART Sorunları Çoklu ilaç tedavisi Uzun süreli tedavi Direnç sorunu Antiretroviral ilaçların doz atlanmadan alınması gerektiği hastaya çok iyi bir şekilde izah edilmeden AIDS tedavisine başlanmamalıdır. Gelişen direnç ömür boyu kalır Yan etki Pahalı

Maraviroc-Kemokin reseptör antagonisti

Antiretroviral İlaçlar Nukleotid RT inhibitor Adefovir Proteaz inhibitorleri Saquinavir , Ritonavir, İndinavir Nelfinavir Fuzyon inhibitorleri Enfuvirtide İntegraz inhibitörleri Raltegravir Maturasyon inhibitörleri Bevirimat Nukleozid RT inhibitorleri Zidovudine (ZDV,AZT) * Didanosine (ddT) Zalcitabine (ddC)* Abacavir Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC) Non-nukleozid RT inhibitorleri Nevirapine , Efavirenz , Delavirdine Loviride Agents available to treat HIV infectiosn include nucleoside RT inhibitors, such as..; non-nucleoside RT inhibitors, such as..; Protease inhibitors, such as….. In 2003, a fusion inhbitor, enfuviritide was added to the list Combinations of these drugs are used in treatment. Drug resistance is expected to develop durung treatment

HIV RNA & CD4+ T Hücre düzeylerinin Tedavi Kararı için Takibi Akut HIV enfeksiyonu tanısı Yeni tanı konan HIV enfeksiyonlu kişinin değerlendirilmesi Tedavisiz takip edilen hastanın her 3-4 ayda bir takibi Başlangıç tedavisinden hemen önce Başlangıç tedavisinden 2-8 hafta sonra Tedavide olan hastada her 3-4 ayda bir Klinik endikasyon durumları 112

Kombinasyon tedavisi NNRTI veya PI veya Int I + ikili NRTI Tercih: Efavirenz veya Atazanavir+Ritonavir/Darunavir+Ritonavir veya Raltegravir + [Tenofovir+Emtrisitabin] ART tedaviyi etileyecek durumlar: lipid profili ,KC/böbrek hast, gebelik (efavirenz verilmez, D grubu), HIV durumu( CD4:kadın >250, erkek>400 ise nevirapin verme), ARR direnç durumu, ilaç etkileşimleri

Tedavi endikasyonları CD4 T-hücre sayısı 350/μl’in altında CD4 , 350-500 ve yıllık CD4 azalması 100’den fazla ise Hastada semptomatik HIV enfeksiyonu varsa Gebe kadın HBV koenfeksiyonu(HBV tedavisi endikeyse) HIV ilişkili nefropati; HIV ilişkili trombostopeni “Nörokognitif” eksiklik; yüksek kardiyovasküler hastalık riski >50 yaş Tedavi ertelenirse yakın takip( 3 ayda bir laboratuvar :CD4 ve klinik değerlendirme: pamukçuk, kilo kaybı) HIV negatif eşine bulaşmayı önlemek için

İnfeksiyonların Tedavisi P.jiroveci(carinii ) TMP-SMZ, Pentamidin T.gondii Sulfadiazin + Primetamin C.neoformans Amfoterisin B + Flusitozin Candida spp. Amfoterisin B, Flukonazol, Kaspofungin H. simplex Asiklovir H. zoster Asiklovir CMV Gansiklovir Salmonella Uygun antibiotik Shigella Uygun antibiotik Cryptosporidium Nitazoksanid, Paramomisin

Kemoprofilaksi PCP (CD4< 200 mm3) TMP-SMZ, Pentamidin (aerosol) HSV Asiklovir VZV VZIG (Temastan sonra 96 saat içinde) Tüberküloz İNH(9 ay)(PPD < 5mm veya aktif TB ile temas) Toxoplasmosis TMP-SMZ (CD4< 100 mm3) MAC Rifabutin, azitromisin (CD4 < 50 mm3)

Korunma “Bilmek en iyi korunma yoludur” HIV dış şartlara duyarlıdır: hücreden yoksun bir materyelde 56 °C’de kısa sürede ;hücreden zengin bir materyelde ise 10-30 dakikada inaktive olur. Virus kan ve sperm sıvısı içinde yuvalanmadıkça çok çabuk ölür. Yiyecekler, tabak, kaşık, çatal vs bulaşma aracı değildir. 1/10 sulandırılan sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5 lysol veya formaldehyde, %0.3 H2O2 , gluter aldehid etkili dezenfektan maddelerdir

Korunma Tek eşlilik, aksi halde cinsel temasta mutlaka kondom kullanılması IV ilaç bağımlıları ortak injektör kullanmamalı Hastaya kullanılacak her türlü alet steril olmalıdır: diş hekimi aletleri, endoskop, göz içi basınç aletleri, bronkoskop Manikür, pedikür aletleri, dövme yapmada, kulak delmede vs. kulanılan aletler kuru ısıda 170 °C’de bir saat steril edilmeli Hasta kanı veya vücut sıvıları ile, ör. sivilce sızıntısı ile ancak eldivenle temas etmelidir.

HIV’ da RİSK En yüksek risk İğne ile geniş , derin delik oluşması Alette görülebilir kan olması İğnenin hastanın arter ya da venine uygulanmış olması Yüksek titrede HIV içeren kaynak İlerlemiş AIDS, Primer HIV enfeksiyonu, Yüksek veya artan viral yük veya düşük CD4 sayısı

HIV’ da RİSK Artmış risk Artmamış risk Fazla miktarda kanla temas HIV miktarı yüksek kanla temas Artmamış risk Ne fazla miktarda kanla Ne de yüksek titrede HIV içeren kanla temas (örn, asemptomatik HIV enfeksiyonlu hastaya uygulanan iğneyle temas)

Temas sonrası HIV profilaksisi Temas durumu (EC:exposure code) Bütünlüğü bozulmuş deri, mükoz membran: Küçük hacim (EC1); Büyük hacim EC2 Perkütan: Az ciddi:EC2; Daha ciddi(pozitif hasta kanı bulaşmış iğne batması):EC3 Kaynak durumu Kaynak bilinmiyor, HIV negatif, HIV pozitif(düşük titre:SC1; yüksek titre SC2) Profilaksi , temas sonrası tercihen 2 saat, en geç 36-72(?) saat içinde başlanır; 4 hafta verilir

Temas sonrası mesleki maruziyet EC SC Profilaksi 1 Temel rejim kullanılabilir 2 Temel rejim kullanılır Genişletilmiş rejim kullanılır 3 1 veya 2 1,2,3 Bilinmiyor Temas riskli ise temel rejim kullanılabilir

Profilaksi rejimleri Temel rejim: Genişletilmiş rejim: Zidovudin+Lamivudin veya Emtrisitabin+Tenofovir ; Alternatif: Stavudin+Lamivudin Genişletilmiş rejim: Temel rejim+lopinavir/ritonavir; Alternatif: atazanavir+ritonavir veya fosamprenavir+ritonavir veya efavirenz (gebeler hariç)