Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı HIV İnfeksiyonu ve.

... konulu sunumlar: "Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı HIV İnfeksiyonu ve."— Sunum transkripti:

1 Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı rozturk@istanbul.edu.tr HIV İnfeksiyonu ve AIDS

2 Tarihçe 1981:Homoseksüel erkeklerde KS ve PCP’ne neden olan “İmmun Yetersizlik Sendromunun” tanınması 1982:İVDU’larda “İYS” tanımlandı 1983:HIV izole edildi (Robert Gallo&Luc Montagnier) 1985: Virüsü saptayan testler bulundu 1987:Zidovudin

3 1995:İlk proteaz inhibitörü 1996:Birleşik tedaviler 1998:HIV aşısının klinik çalışmaları Kongo’lu bir kişinin 1959’da alınmış kanından HIV üretilmiş Zhu T et al. Science 1998; 391:594 HIV-1 1930, HIV-2 1940 yıllarında şempanzelerden insanlara bulaşmış? (Afrika?)

4 826 Sayfa HIV-AIDS spektrumu çok geniş: Enfeksiyon Hastalıklarının yan dal uzmanlığı 818 Sayfa

5 HIV-1 & HIV-2 Zarflı RNA( Tek iplikçikli ) virusu Lentiviruslerin retrovirus alt ailesinden İkozahedral simetrili Revers transkriptaz içerir CD 4 Pozitif hücrelere tropizm

6 HIV İnfeksiyonu s HIV-1 dünyada yaygın, HIV-2 Batı Afrika’da endemik s HIV-1 in iki ana genetik grubu var: M (main) ve O (outlier) s Genetik grup M oldukça yaygındır ve 10 zarf(envelope) alt tipi var: A- J. s HIV-1 subtip B Avrupa ve Amerika’da yaygındır; HIV-1 subtip C sahra altı Afrika’da yaygındır s İki alt tipin genetik materyelini kombine eden mozaik formlar da vardır s HIV-2’nin 5 alt tipi(A-E) var, A ve B yaygındır s Seksüel yolla 3, vertikal yolla 10 kat az bulaşır

7 HIV Bulaşması HIV hücrelerde iki yüzey proteinine bağlanır: CD4 (Th, monosit, nöronlar) ve CXCR4 (fusin) veya CCR-5. Virus, CD4 ve CXCR4 e bağlanabilir(T-tropik). T-tropik virusler kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indükler ve T hücrelerini infekte eder Virus, CD4 ve CCR-5 e bağlanabilir (M-tropik). M-tropik virusler seksüel temasla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indüklemezler; makrofajlar ve T hücrelerini infekte ederler

8 İmmunopatogenez HIV ile Bağışıklık istemi arasında karmaşık bir etkileşim var HIV, bağışık cevabın orkestra şefi CD+4 T hücrelerini infekte ederek, immun sistemin “kontrolsüz aktivasyonuna” yol açarak, kendi çoğalması yararına kullanacağı sitokin yanıtını uyararak bağışıklık sistemini altüst eder

9 İmmunopatogenez Primer infeksiyon  Humoral ve Hücresel Bağışıklık  Asemptomatik HIV enf  Genel semptomlar  AIDS HIV infeksiyonu sonuçta AIDS’e ilerler  Kronik ilerleyici hastalık İleri düzeyde bağışıklık baskılanması –Fırsatçı enfeksiyonlar –Latent enfeksiyonların reaktivasyonu Malinitelerde artma Parenkim bozuklukları –Ensefalopati, nefropati, kardiyomyopati

10 İmmunopatogenez İnfeksiyon ve hastalığa ilerleme konak ve diğer faktörler tarafından etkilenir  Konak genetik yapısı  Virus genomu  Kofaktörler: diğer enfeksiyonlar vd  Konak bağışıklık cevabı

11 İmmunopatogenez Virusun füzyon ve penetrasyonu gp120, CD4 ve kemokin respetör bağlanması sayesindedir Epitel dendritik hücrelerden Langerhans hücreleri (vagen, rektum, tonsil, adenoid) yüksek kemokin res. eksprese eder Virusu lenf nodlarına taşır; T hücrelerine sunar Lenf nodlarında kana göre 5-10 kat fazla VY var Mukozal infeksiyondan 5(4-11) gün sonra viremi başlayabilir HIV özgül ab 2-3. haftada belirir; nötralizan antikorlar birkaç ayda gelişir

12 Kişi HIV ile enfekte olduktan 2-3 hafta sonra virüs replikasyona başlar ve ilk ayda çok yüksek seviyelere çıkar. Kişinin bağışıklık sistemi devreye girerek HIV replikasyonunu yavaşlatır ve yaklaşık 6 ayda stabil bir noktaya getirir.

13 Bu safhada kişi HIV taşıyıcısı durumuna geçer ve bu taşıyıcılık durumu 7 ila 10 yıl sürer. Bu 7 ila 10 yıl sürecinde kişi HIV taşıyıcısı olarak günde 1 ila 10 milyar arasında HIV üretir ve bunun sonucu olarak CD4 T- hücreleri yavaş yavaş azalmaya başlar.

14 -Epidemiyoloji-

15 HIV Pandemisi 2005 40,3 milyon kişi infekte Yeni olgu: 5 milyon; ölüm: 3,2 milyon Sahra Altı Afrika: Bütün olguların %64’u; Kadın olguların %74’ü

16 Epidemiyoloji DSÖ( 2005 )  40,3 milyon kişi HIV’le infekte  30,9 milyon kişi (2005’de 3,17 milyon) ölmüş Pandemik hastalık Her gün 14.000 kişi (  15 yaş 2000) (10 olgu/dak) infekte oluyor Erişkin olguların %45-50’si kadın (8  20  40) Her gün 7-8 bin kişi ölüyor

17 HIV Epidemiyolojisi Olguların %95i gelişmekte olan ülkelerde, %85i Sahra altı Afrika, Güney ve Güneydoğu Asya’da 1995 yılından sonra Kuzey Amerika ve Avrupa’da yeni olgu sayısında artış durmuş iken; Hindistan, Afrika, Tayland, Eski Doğu Bloku ülkelerinde hızlı artış var  Moldova, Rusya, Ukrayna’da  Ukrayna’da olgu sayısı 1998 yılında 1994 yılının 70 katıdır.

18 TC Sağlık Bakanlığı Haziran 2010 HIV/AIDS: 4177; HIV:2493; AIDS:682 (İstanbul: 1055; İzmir:257, Ankara: 158, Antalya:100)

19 2009’da hastalığa yeni yakalananların sayısı 598 iken bu rakam bu senenin ilk altı ayı itibariyle 249’dur. Ülkemizde en sık hastalığa tutulan yaş grubu 30-34 yaş grubu olmasına rağmen tüm yaş gruplarında hastalar vardır. Ülkemizdeki en sık bulaş yolu korunmasız heteroseksüel cinsel ilişkidir. Korunmasız homoseksüel cinsel ilişki olguların yaklaşık %9’undan, enfekte anneden çocuğa geçen %1.5’undan sorumlu geçiş yoludur

20

21

22 Bulaşma yolları Cinsel yolla bulaşma İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Perinatal bulaşma Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Sağlık çalışanlarında bulaşma Çevresel bulaşma

23 Ana bulaş kaynağı Cinsel ilişki artan sıklıkta bulaşmaya neden olmakta ABD’de 1985’de sıklığı <%5 iken, 1998’de %21, günümüzde %70-80 Perinatal bulaşma ve damar içi ilaç bağımlılığı %5-10  2000 yılı öncesinde(ABD) bulaşmaların %50 kadarı homoseksüel ilişki ve damar içi ilaç bağımlılığı ilişkiliydi

24 Risk Altındaki Kişiler Çok kişi ile cinsel ilişki kuranlar Cinsel ilişkiyi kazanç yolu yapanlar Korunmasız cinsel ilişkiye giren kişiler Eşlik eden cinsel yolla bulaşıcı hastalık olması Damar içi ilaç bağımlıları Yurtdışında kendini AIDS’ten koruyamayanlar Kan ve kan ürünleri ile tedavi gören hastalar İnfeksiyonlu annelerin çocukları

25 Cinsel yolla bulaşma Enfeksiyonun yayılımında en etkin bulaşma yolu Risk korunmasız anal ilişki ile en fazla İleri evre hastalıkta risk fazla

26 Bulaşma riskleri

27 Heteroseksüel ilişki ile bulaşma riskini artıran faktörler Birden fazla partner Genital ülsere yol açan bir CYBH’ı olan bir partnerle birliktelik Anal ilişki HIV enfeksiyonunun sık bulunduğu bölgede kuşkulu cinsel ilişki Genital travma Adet döneminde ilişki Sünnetsiz olma Alkollü iken kuşkulu cinsel ilişki

28 Perinatal (Vertikal) bulaşma Anneden bebeğe plasenta yoluyla, doğum sırasında ve doğum sonrası (emzirme) bulaşma olabilir İnsidens ~%30 (Avrupa’da %14, ABD’de %20-30, Afrika’da %45) İleri evre hastalık ile risk artar Sıklıkla (%65-80) doğum sırasında Sezeryan ile risk azalır (~%50) Sezeryan+AZT kullanımı ile risk %85 

29 İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Enjektörlerin paylaşımına bağlı Kan yoluyla geçen diğer etkenlerinde geçişine neden olabilir (HBV, HCV) Tek kullanımlık plastik enjektörleri kullanmalı

30 Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Günümüzde çok nadir HIV + kan transfüzyonu ile bulaşma : %90 Test ile yanlış negatiflik : 26 / 1.000.000 Öneri : p24 antijeninin taranması (1 / 2.000.000)

31 Sağlık çalışanlarında bulaşma Perkütan yaralanmalarla risk : % 0.3 Mukozal ve sağlam olmayan deriden bulaşma ile risk : % 0.09 Sağlam deriden bulaşma riski : % 0

32 Çevresel bulaşma Çok nadir Laboratuvarlar Kuruma ile bir kaç saatte %90-99 azalır Sinek-sivrisinek Ev halkına bulaşma (cinsel temas ve perkütan bulaşma dışında) çok nadir.

33 Bulaşmadığı Durumlar AIDS günlük yaşamdaki olağan davranışlarla bulaşmaz  El sıkışma, deriye dokunma, okşama  Hastanın kullandığı çatal, bıçak, bardak, telefon kulaklığı vb.  Tuvalet, duş,sauna, yüzme havuzu Besinler Sivrisinek, arı vd böcek sokması Hava yolu Ter…

34 Klinik Primer HIV enfeksiyonu enfeksiyon=Akut HIV enfeksiyonu=Akut retroviral sendrom Asemptomatik HIV enfeksiyonu Semptomatik HIV enfeksiyonu:AIDS  Erken  Geç İlerlemiş HIV enfeksiyonu

35 Belirtiler Ateş 1 aydan uzun süreli Kilo kaybı %10’dan fazla İshal 1 aydan uzun süreli İnfeksiyon Hastalıkları Kanserler

36 Erişkin ve adolesanda HIV İnfeksiyonu ve AIDS’te sınıflama (CDC,1993) >500/  L A1B1 C1 200-499/  L A2B2 C2 <200/  L A3B3C3 aA3, B3, C1-3 AIDS dönemi bPGL, progresif generalize enfadenopati. Kaynak: Morb Mort Week Rep 42(No. RR-17), 1992. Klinik kategoriler CD4+ T Hücre kategorisi A a Asemptomatik, Akut (Primer) HIV veya PGL b B Septomatik A veya C değil C AIDS-Göstergeci durumlar

37 Klinik Sınıflama CDC Grup I Akut infeksiyon (Akut HIV Sendromu) Grup II Asemptomatik infeksiyon Grup III Persistan Jeneralize LAP Grup IV Diğer hastalıklar  Konstitüsyonel hastalık  Nörolojik hastalık  Sekonder infeksiyon hastalıkları  Sekonder kanserler  Diğer durumlar

38 KATEGORİ A Asemptomatik HIV enfeksiyonu Sürekli - yaygın LAP Akut retroviral sendrom

39 KATEGORİ B ( ESKİ ARC ) Basiller anjiomatozis Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal) Servikal displazi Konstitüsyonel yakınmalar(38.5 o C ateş, bir aydan uzun ishal) Oral hairy lökoplaki Herpes zoster ITP Listeriyoz PID Periferal nöropati

40 KATEGORİ C (AİDS’i tanımlayıcı hastalıklar) CD4  200 mm 3 Kandidiyaz (pulmoner veya özafagiyal) Serviks kanseri Kriptokokkoz (Akciğer dışı) Kriptosporoidoz CMV retiniti HIV ensefalopatisi HSV ülserleri(  1 ay) Akc dışı histoplazmoz İsosporiaz Kaposi sarkomu Lenfoma (beyin, Burkitt, immunoblastik) M. avium M. kansasii M. tuberculosis PCP (P.jiroveci inf) Progressif multifokal ensefalopati Salmonelloz(non-tifoid) HIV erimesi (wasting) sendromu Toksoplazmoz (beyin)

41 Doğal seyir HIV ile infekte olan tedavi edilmeyen bir kişide ilk yıllarda %1-2/yıl, ondan sonra %5/yıl AIDS gelişecektir. İlk dekatta kümülatif risk %50’dir

42 HIV İnfeksiyonu Seyir

43 İlerleme Farklılıkları? Kemokin reseptör polimorfizmi  CCR5 reseptör gen bölgesindeki 3p21 kromozomu CCR5 geni 32. baz çiftinde delesyon için heterozigot olanlarda hastalık ilerlemesi yavaş Kısıtlı TCR repertuar mobilizasyonu hızlı ilerleme(2-5 yıl); geniş repertuarda çoklu virus özgül STL klonu uyarılmasında yavaş ilerleme HLA  HLA B27, B57, B51 yavaş;  HLA A-23, B37 ve B49 hızlı

44 İlerleme Farklılıkları? Primer infeksiyon sırasında VY durumu yüksekse ilerleme hızlı >14 gün süren primer infeksiyon Klinik bulgu ve semptomların sayı fazlalığı ve ağır olması MSS tutulumu TNF-  : 

45 Akut İnfeksiyon Serokonversiyon İnfeksiyöz mononükleoz benzeri tablo 1-6(2-8) hafta içinde %40-70 olguda görülür, 10-15 gün sürer; Asemptomatik olabilir Antikorların ortaya çıkması 1 yıla kadar uzayabilir

46 Serokonversiyon (Akut HIV Sendromu) Genel Ateş Farenjit LAP Baş ağrısı Artralji/miyalji Letarji İştahsızlık/kilo kaybı Bulantı/kusma/ishal Nörolojik Menenjit Ensefalit Miyelopati Nöropati Dermatolojik Makulopapüler döküntü Mukokutanöz ülser

47 Asemptomatik İnfeksiyon HIV antikorları pozitiftir Ortalama 3 yıl sürer 15 yıla kadar uzayan olgular vardır

48 400 300 200 100 50 H.zoster Tüberküloz Oral candida PCP Özafagial candida Mukokutanöz herpes Toxo, PML Crpytococcosis Crpytosporidium, MAC,CMV CD 4 T lenfosit Fırsatçı İnfeksiyonlar

49 Çocukta Klinik Bulgular Gelişme geriliği Anemi Rekürren bakteriyel infeksiyonlar Persitan oral kandida infeksiyonu İshal Parotitis İnterstisiyel pnömoni Ensefalopati LAP

50 Ateş HIV enfeksiyonunda en sık semptom Sık etyoloji  PCP,  M.avium-intracellulare  Bakteri pnömonileri  Sinuzit  Lenfoma  Kateter enfeksiyonu  İlaç ateş  CMV enfeksiyonu

51 Lenfadenopati Diffuz lenfadenopati  aksiller, inguinal, servikal alanlarda sık Genel LAP  Akute HIV enf  Mikobakteri, amntsr enf  Lenfoma  Kaposi sarkomu  Sifiliz, toxoplasmosis, Epstein-Barr virus veya CMV

52 Kas iskelet sistemi Septik artrit (insidens düşük): S.aureus Reiter sendromu ( GU veya GIS infeksiyonu sonrası artrit, uretrit/servisit, konjuktivit ve mukokutanöz lezyonlar ) Osteomyelit Pyomyozit Septik bursit

53 Solunum yolu belirti ve bulguları Bakterial sinuzit sık Öksürük ve ateş :  A)CD4+ > 200 /  l ve PA grafi:temiz : akut sinuzit, bronşit  B)CD4+ < 200 /  l ve grafi:temiz : A+ PCP, tuberküloz, cryptococcosis, CMV ve MAC infeksiyonu  C) PA grafi :infiltratlar(+):A+B+CAP Dispne  PCP/PjP(en sık); bakteri pnömonisi, mantar veya mikobakteri infeksiyonu PjP-LDH , s-adenozilmetionin  (Plazmada HPLC ile saptanır)  İnfeksiyon dışı: Akciğer lenfoması,AC Kaposi sarkomu, primer pulmoner hipertansiyon, kardiomyopati

54 Pulmoner Belirti ve Bulgular Öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Ateş Balgam çıkarma Parankimal akciğer hastalığı Diffüzyon kapasitesinde azalma Bronkospazm Plevral tutulum

55 Pulmoner İnfeksiyon Fungus Candida albicans Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci Virus CMV HIV Bakteri Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium- intracellulare S.pneumoniae H.influenzae L.pneumophila Nocardia asteroides

56 AKCİĞER TUTULUMU: RADYOGRAFİ Normal  Hastalık yok  Pneumocystis carinii pnömonisi  Dissemine fungal infeksiyon Fokal infiltrat  Pyojenik pnömoni  Tüberküloz  Cryptococcal pnömoni  P. carinii pnömonisi Mediastinal adenopati  Tüberküloz/MAC  Lenfoma İnterstisiyel infiltrat  Pyojenik pnömoni  Tüberküloz  Nonspesifik pnömonitis Pleural effüzyon  Kaposi sarkomu  Pyojenik pnömoni  Tüberküloz

57 P.jiroveci(P. carinii)

58

59 Candida+HSV

60 Kedi Tırmalaması Hastalığı

61 Gastrointestinal belirti ve bulgular Oral ve farenks lezyonları  Pamukçuk: Candidia; ulserler:HSV, CMV; oral hairy lekoplakia (dil epitelinin ağrısız enfeksiyonu):EBV Disfaji, odinofaji: Candidiasis, CMV özofajiti(odinofaji+++, disfaji+) Proktiti (CMV, Chlamydia, Sifiiliz)

62 Candida Özafajiti

63 İshal, Kilo Kaybı Malabsorbsiyon Mycobacterium Cryptosporidium Cytomegalovirus Microsporidia Isospora belli Herpes simplex virus Enterik bakteriler Neoplazi

64 Hepatit ve Kolestaz Mycobacterium Cryptosporidium Cytomegalovirus Crytococcus neoformans İlaca bağlı

65 Renal Tutulum Akut renal yetmezlik  Nefrotik zedelenme  İskemik zedelenme AIDS-ilişkili nefropati  Azotemi  Üremi

66 Hematolojik Sorunlar Lenfopeni Nötropeni Trombositopeni Anemi

67 Deri belirtileri Makülopapular rash  molluscum contagiosum, sekonder sifiliz, cryptococcosis, histoplasmosis, candidiasis, atipik mikobakteri ve warts Noduler  Basiller angiomatozis, MAC enf, Kaposi sarkomu Vezikülopustuler lezyonlar  herpes simplex, varicella-zoster enf. Enfeksiyon dışı: seboreik dermatit

68 Deri Tutulumu Fungal Tinea  cruris  pedis  diğer Candida  genital  perianal Bakteriyel  İmpetigo  Akneiform follikülit Viral HSV I-II  oral  genital  perianal Varicella zoster Human papilloma Virus Molluscum contagiosum

69 Herpes simpleks Angular chelitis Molluscum contagiosum Zona dermatomal dağılım

70 Eozinofilik dermatit Kriptokokokoz Seboreik dermatit

71 Ağız Bulguları Diş absesi Ülserasyon  Aftöz ülser*  Herpetik  Bakteriyel  Candidiasis** Hairy lökoplaki ** *

72 Hairy Cell Lökoplaki

73 Candida

74 HSV Dermatiti

75 Herpes Zoster

76

77 Primer Sifiliz

78 Sekonder Sifiliz

79 Condylomata accuminata

80 Basiller Anjiomatozis

81 MSS belirtileri Mental aktivite azalması  AIDS demans kompleksi(30-35%), depresyon, erken PML Değişmiş şuur seviyesi, bilinç bozukluğu  İlerlemiş AIDS demans kompleksi, cryptococcal meninjit, Toxoplasma ensefaliti, CMV ensefaliti, tuberkülz meninjiti ve HSV ensefaliti; ilaçalr, hipoksemi, metabolik anormallikler

82 Santral Sinir Sistemi Akut Ensefalit Aseptik Menenjit HIV-1 Başağrısı AIDS Demansı Asemptomatik İnfeksiyon Fırsatçı İnfeksiyon Primer SSS Lenfoması Metastatik Lenfoma Epileptik Nöbet

83 Periferik Sinir Sistemi Akut Demiyelinizan Nöropati Kronik Demiyelinizan Nöropati Mononöropati Mononöritis multipleks Otonomik Nöropati Sensoriyal Nöropati Distal Sensoriyal Nöropati Noninflamatuvar Miyopati Polimiyozit

84 İntrakranial Kitle Toxoplasma gondii Progresif multifokal lökoensefali Nocardia astreoides Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Candida albicans Cytomegalovirus HIV HSV Tümörler  Primer SSS tümörü  Kaposi sarkomu  Metastatik lenfoma

85

86 AIDS demans kompleksi: Bilateral periventriküler hiperintensite, subkortikal atrofi

87 Toxoplasma ensefaliti

88 Tokzoplazmozis

89 PML-Subkortikal beyaz cevherde yüksek sinyal

90 MSS Lenfoması

91 Cryptococcus neoformans

92 Göz Molluscum Contagiosum Herpes Zoster Oftalmikus Herpes Simplex Keratiti Bakteri Keratiti Cytomegalovirus Retiniti ve optik nörit

93 Akut görme kaybı CMV papilliti VZV retiniti Sekonder sifiliz Cryptococcus meninjiti Bakterial veya fungal endoftalmit

94 CMV Retiniti

95 HIV: Kanserler Kaposi sarkomu SSS non-Hodgkin lenfoma Periferik non-Hodgkin lenfoma

96 Kaposi Sarkomu

97

98

99

100 Non-Hodgkin Lenfoma

101 HIV infeksiyonunda tanım Özgül olmayan laboratuvar bulguları Tam kan sayımı, lökosit formülü, ESH, CRP CD4 hücre sayımı (N:750  250/µl ; AIDS’te CD4+ <200 /µl veya total lenfositlerin %14 ‘ünden az, 200 altında PCP riski artar ) RPR Gecikmiş aşırı duyarlılığın kaybı Radyoloji ve nükleer tıp çalışmaları

102 HIV TANI YÖNTEMLERİ Spesifik HIV Antikor Tayini HIV Antijen Tayini(p24) Viral Genetik Maddenin Gösterilmesi PCR, b-DNA…

103 ANTİ HIV ANTİKORLARIN TESBİTİ Tarama Testi ELISA Partikül Agglütinasyon testleri Doğrulama Testi Western Blot Tarama ve Doğrulama Testi İmmunofluorescent

104 Western Blot -160 -120 -41 p55- p66 p31 p24- p18- env pol gag Nitroselüloz kağıda bağlanmış HIV’ e ait Antijenler

105 Western Blot & ELISA HIV-1 İnfeksiyonu HIV-2 İnfeksiyonu Klinik şüphe varsa 3-6 ay sonra test ELISA Tarama HIV-1/HIV-2 ELISA HIV-1/HIV-2 Tekrar HIV-1 Western Blot HIV-2 ELISA HIV-2 Western Blot 4-6 hafta sonra tekrar Virüsle karşılaşma Persistan infeksiyon Bulaştırıcılık

106 Tedavi

107 Antiviral Tedavi Yararları HIV ilişkili morbidite ve mortalitede azalma Viral yükün uzun süreli baskılanması Bağışıklık sistemi fonksiyonlarını koruma/yeniden kazanma  Fırsatçı infeksiyonlarda azalma Daha kaliteli yaşam Yaşam süresinde uzama

108 Tedavinin amacı CD4 T-hücreleri sayısını kan düzeyinde 200/μl üzerinde tutmak, HIV viral replikasyonunu kan seviyesinde ölçülemeyecek seviyeye getirmek Fırsatçı enfeksiyonlara engel olmak

109 ART Sorunları Çoklu ilaç tedavisi Uzun süreli tedavi Direnç sorunu  Antiretroviral ilaçların doz atlanmadan alınması gerektiği hastaya çok iyi bir şekilde izah edilmeden AIDS tedavisine başlanmamalıdır.  Gelişen direnç ömür boyu kalır Yan etki Pahalı

110

111 Antiretroviral İlaçlar Nukleozid RT inhibitorleri Zidovudine (ZDV,AZT) * Didanosine (ddT) Zalcitabine (ddC)* Abacavir Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC) Non-nukleozid RT inhibitorleri Nevirapine, Efavirenz, Delavirdine Loviride Nukleotid RT inhibitor Adefovir Proteaz inhibitorleri Saquinavir, Ritonavir, İndinavir Nelfinavir Fuzyon inhibitorleri Enfuvirtide İntegraz inhibitörleri Raltegravir Maturasyon inhibitörleri Bevirimat

112 HIV RNA & CD4+ T Hücre düzeylerinin Tedavi Kararı için Takibi Akut HIV enfeksiyonu tanısı Yeni tanı konan HIV enfeksiyonlu kişinin değerlendirilmesi Tedavisiz takip edilen hastanın her 3-4 ayda bir takibi Başlangıç tedavisinden hemen önce Başlangıç tedavisinden 2-8 hafta sonra Tedavide olan hastada her 3-4 ayda bir Klinik endikasyon durumları

113 Kombinasyon tedavisi NNRTI veya PI veya Int I + ikili NRTI  Tercih: Efavirenz veya Atazanavir+Ritonavir/Darunavir+Ritonavir veya Raltegravir + [Tenofovir+Emtrisitabin] ART tedaviyi etileyecek durumlar:  lipid profili,KC/böbrek hast, gebelik (efavirenz verilmez, D grubu), HIV durumu( CD4:kadın >250, erkek>400 ise nevirapin verme), ARR direnç durumu, ilaç etkileşimleri

114 Tedavi endikasyonları CD4 T-hücre sayısı 350/μl’in altında  CD4, 350-500 ve yıllık CD4 azalması 100’den fazla ise Hastada semptomatik HIV enfeksiyonu varsa Gebe kadın HBV koenfeksiyonu(HBV tedavisi endikeyse) HIV ilişkili nefropati; HIV ilişkili trombostopeni “Nörokognitif” eksiklik; yüksek kardiyovasküler hastalık riski >50 yaş  Tedavi ertelenirse yakın takip( 3 ayda bir laboratuvar :CD4 ve klinik değerlendirme: pamukçuk, kilo kaybı) HIV negatif eşine bulaşmayı önlemek için

115 İnfeksiyonların Tedavisi P.jiroveci(carinii )TMP-SMZ, Pentamidin T.gondii Sulfadiazin + Primetamin C.neoformans Amfoterisin B + Flusitozin Candida spp. Amfoterisin B, Flukonazol, Kaspofungin H. simplex Asiklovir H. zoster Asiklovir CMV Gansiklovir Salmonella Uygun antibiotik Shigella Uygun antibiotik Cryptosporidium Nitazoksanid, Paramomisin

116 Kemoprofilaksi PCP (CD4< 200 mm 3 ) TMP-SMZ, Pentamidin (aerosol) HSV Asiklovir VZV VZIG ( Temastan sonra 96 saat içinde ) Tüberküloz İNH(9 ay)( PPD < 5mm veya aktif TB ile temas ) Toxoplasmosis TMP-SMZ (CD4< 100 mm 3 ) MAC Rifabutin, azitromisin (CD4 < 50 mm 3 )

117 Korunma “Bilmek en iyi korunma yoludur” HIV dış şartlara duyarlıdır: hücreden yoksun bir materyelde 56 °C’de kısa sürede ;hücreden zengin bir materyelde ise 10-30 dakikada inaktive olur. Virus kan ve sperm sıvısı içinde yuvalanmadıkça çok çabuk ölür. Yiyecekler, tabak, kaşık, çatal vs bulaşma aracı değildir. 1/10 sulandırılan sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5 lysol veya formaldehyde, %0.3 H 2 O 2, gluter aldehid etkili dezenfektan maddelerdir

118 Korunma Tek eşlilik, aksi halde cinsel temasta mutlaka kondom kullanılması IV ilaç bağımlıları ortak injektör kullanmamalı Hastaya kullanılacak her türlü alet steril olmalıdır: diş hekimi aletleri, endoskop, göz içi basınç aletleri, bronkoskop Manikür, pedikür aletleri, dövme yapmada, kulak delmede vs. kulanılan aletler kuru ısıda 170 °C’de bir saat steril edilmeli Hasta kanı veya vücut sıvıları ile, ör. sivilce sızıntısı ile ancak eldivenle temas etmelidir.

119 HIV’ da RİSK En yüksek risk  İğne ile geniş, derin delik oluşması  Alette görülebilir kan olması  İğnenin hastanın arter ya da venine uygulanmış olması  Yüksek titrede HIV içeren kaynak İlerlemiş AIDS, Primer HIV enfeksiyonu, Yüksek veya artan viral yük veya düşük CD4 sayısı

120 HIV’ da RİSK Artmış risk  Fazla miktarda kanla temas  HIV miktarı yüksek kanla temas Artmamış risk  Ne fazla miktarda kanla  Ne de yüksek titrede HIV içeren kanla temas (örn, asemptomatik HIV enfeksiyonlu hastaya uygulanan iğneyle temas)

121 Temas sonrası HIV profilaksisi Temas durumu (EC:exposure code)  Bütünlüğü bozulmuş deri, mükoz membran: Küçük hacim (EC1); Büyük hacim EC2  Perkütan: Az ciddi:EC2; Daha ciddi(pozitif hasta kanı bulaşmış iğne batması):EC3 Kaynak durumu  Kaynak bilinmiyor, HIV negatif, HIV pozitif(düşük titre:SC1; yüksek titre SC2) Profilaksi, temas sonrası tercihen 2 saat, en geç 36- 72(?) saat içinde başlanır; 4 hafta verilir

122 Temas sonrası mesleki maruziyet ECSCProfilaksi 11Temel rejim kullanılabilir 12Temel rejim kullanılır 21 22Genişletilmiş rejim kullanılır 31 veya 2Genişletilmiş rejim kullanılır 1,2,3BilinmiyorTemas riskli ise temel rejim kullanılabilir

123 Profilaksi rejimleri Temel rejim:  Zidovudin+Lamivudin veya Emtrisitabin+Tenofovir ;  Alternatif: Stavudin+Lamivudin Genişletilmiş rejim:  Temel rejim+lopinavir/ritonavir;  Alternatif: atazanavir+ritonavir veya fosamprenavir+ritonavir veya efavirenz (gebeler hariç)