Kronik Karaciğer Hastalıkları Dr. Meltem Uğraş

Çocuklarda Karaciğer hastalıklarının nedenleri çocukluk yaş gruplarıyla çok yakından ilişkilidir Bazı hastalıklar özellikle bazı yaş gruplarında görülür Bilyer atrezi ve neonatal hepatit sadece yenidoğan-infantlarda görülürken, Wilson Hastalığı adolesan dönemin hastalığıdır.

Yenidoğanlarda karaciğer hastalığı şüphesi genellikle Persiste eden sarılık, hepatomegali, koagülopati veya büyüme gelişme geriliği nedenleriyle ortaya çıkar Sarılık, kaşıntı, konfüzyon ve koma daha büyük çocuklarda ve adolesan dönemde görülen bulgulardır

Yenidoğan ve infantlar Kolestatik nedenler(Bilyer atrezi,Koledok kisti,Alagilles,vb Idiopatik neonatal hepatit ve taklit edenler(Kistik fibrosis, Alfa1 antitripsin eksikliği, Hipotiroidizm) Viral hepatit ve diğer enfeksiyöz nedenler(TORCH, Sepsis Üriner enfeksiyon) Metabolik hastalıklar Toksik ve farmakolojik nedenler(TPN) Tümörler(İntra ve Ekstrahepatik)

Yenidoğan ve İnfantlarda etyolojide yer alan yüzlerce nedenin içerisinde ; % 95’ini 10’ a yakın hastalık oluşturur Vakaların % 75’den : Bilyer atrezi(%25) ve neonatal hepatit(%50) sorumludur

Kronik barsak hastalığı ile birlikte olanlar Toksinler Büyük çocuklar Hepatit B, C, D Wilson hastalığı Otoimmün hepatit Kronik barsak hastalığı ile birlikte olanlar Toksinler Hepatik ven oklüzyonu Metabolik hastalıklar Kistik fibroz Tirozinemi Hipotansiyon/iskemi/kalp yetmezliğine bağlı

Gaita rengi(akolik gaita-beyaz renkte;kolestaz:bilyer obstr.) Yenidoğan Dikkatli bir anamnezle karaciğer hastalığı varlığı ve tipi hakkında önemli ip uçları elde edilebilir. 14 günden uzun süren sarılık fizyolojik olarak kabul edilmeyip mutlaka araştırılmalıdır Gaita rengi(akolik gaita-beyaz renkte;kolestaz:bilyer obstr.) Pozitif aile öyküsü: erken dönemde ölüm hikayesi, nörodejeneratif hastalık hikayesi (Alagille s., Tirozinemi,metabolik hastalık) Sarılığın ortaya çıkış zamanı,uzamış sarılık hikayesi:Kistik fibrosis, alfa1 antitripsin hikayesi Geç mekonyum hikayesi(Kistik fibrosis)

Yenidoğan Kilo almama, Anormal koku, Kusma, motor gelişim geriliği (Metabolik hastalık) Annenin enfeksiyonları(Ateşi,sepsis bulguları) Gestasyonel yaş (Pretermlerde neonatal hepatit sık) Cins(kızlarda bilyer atrezi,erkeklerde neonatal hepatit sık)

2. Haftadan sonra sararan veya 14 2. Haftadan sonra sararan veya 14. günden sonra sarılığı halen devam eden bebeklerde karaciğer veya bilyer sistem hastalığı düşünülmelidir Sepsis, Hipotiroidi, Galaktozemi, gibi gecikildiğinde önemli komplikasyonlara sebep olabilecek nedenler ekarte edilmelidir

İnfant ve Büyük çocuklarda Hepatit A, B geçirme hikayesi Ateş, kusma,karın ağrısı, halsizlik ve idrar renginin koyulaşması (Grip benzeri şikayetler+sarılık=Hepatit A?) Aile Hikayesi(Gilbert s,Crigler-Najar S) Dövme, devamlı IV ilaç,hemodiyaliz ve kan ürünü alımı (HepatitB,C) Hepatotoksik ilaç kullanımı(INH,Asetaminofen,İbuprufen,Aspirin) Sarılık ve immunyetmezlik birlikteliği(CMV,EBV) Sarılık, akne, artrit, birlikteliği(kızlarda otoimmün hepatit?)

Sarılığı olan akut hasta görünümdeki çocukda İlk önce çocuk akut hasta görünümde mi, iyi görünümde mi gözlemlenmelidir Sarılığı olan akut hasta görünümdeki çocukda Fulminan karaciğer yetmezliği, sepsis, toksik karaciğer hastalığı, metabolik hastalık düşünülmeli Teşhise götürücü diagnostik testlerden önce koagülopati, hipoglisemi, asidoz, hipoksi, hemoliz, sepsis vb ile mücadele edilmelidir

Karaciğer hastalıklarında en sık rastlanan fizik muayene bulgusu Sarılık ve Hepatomegali’dir

1.Sarılık FİZİK MUAYENE 2.Hepatomegali 3.Ateş :Sistemik hast.,Akut viral hepatit, LHH,Enfeksiyon 4.Büyüme geriliği, mikrosefali, koryoretinit 5.Nörolojik bulgular:Wilson h., Depo hast.(Glukojen,Lipid) 6.Cilt bulguları: Purpura, papüler akrodermatit(GCS),palmar eritem, spider angioma 7.Göz Bulguları:Wilson h.,TORCH(katarakt,koryoretinit) 8.Splenomegali:Depo hast., İnfiltrasyon(Lösemi,Lenfoma) 9.Fetor hepaticus(Kc yetmezliği) 10.Ödem

Hepatomegali a.İntrensek bir karaciğer hastalığını gösterebilir b.Jeneralize bir hastalığın bulgularından biri olabilir

1.Sağda midklaviküler hatta kot altından uzaklık Hepatomegali (Tanım ) 1.Sağda midklaviküler hatta kot altından uzaklık Yenidoğan:3.5 cm’den daha fazla olması Diğer :2 cm’den daha fazla olması 2.Karaciğer boyutu(Liver span);Üst sınır perküsyonla - alt sınır perküsyon ve palpasyonla) Yenidoğan: 4.5-5 cm 10-12 yaş : 6-6.5 cm(kız),7-8 cm(er) Pediatrics in Review vol.21 no.9 Sep 2000

Pseudohepatomegali(Hepatomegali izlenimi veren durumlar) 1.Karaciğerin aşağı yer değiştirmesi (Toraksda sıvı toplanması, Pnömotoraks) 2.Kitle lezyonları (Diafragma,perihepatik) 3.Ortopedik anormallikler(Pektus ekskavatum)

1.Kolestatik veya obstrüktif safra kanalı hasarı sonucu olanlar Bilyer sistemdeki oklüzyon veya obstrüksiyon sonucu safra ile atılması gereken: ALP,GGT,Konjuge Bilirubin ARTAR

2.Hepatosellüler veya karaciğer hücre hasarı sonucu olanlar Hepatositlerdeki enzimler açığa çıkar; ALT, AST ARTAR

Kolestazın ileri evrelerinde safranın kc hücrelerinde birikimi sonucu hepatosellüler hasar da oluşur ; AST,ALT de artmaya başlar

Aminotransferaz aktiviteleri ALT(SGPT) ve AST(SGOT) Hepatosellüler hasarın en hassas göstergeleridir. ALT karaciğer dışında başka dokularda çok az bulunurken, AST, karaciğer dışında kalp, böbrek, adele, pankreas, eritrositler gibi dokularda yüksek miktarlarda bulunur.

Aminotransferaz aktiviteleri Enzim düzeylerindeki yükseklik ile prognoz arasında birebir ilişki yoktur Klinik ve diğer parametrelerle birlikte yorumlanmaları gerekir: Klinik iyi iken düşen düzeyler rezolüsyonu düşündürürken, Küçülen kc ve artan PT ve PTT varlığında düşen düzeyler kötü belirtidir

Hepatositlerin endoplazmik retikulumunda sentez edilir. Albumin düzeyi Hepatositlerin endoplazmik retikulumunda sentez edilir. Azalmış düzeyleri karaciğer fonksiyonlarındaki bozulmaya bağlı olarak karaciğerdeki üretiminin azaldığını gösterir. Amonyak düzeyi Dietteki proteinlerden, barsaktaki bakteriler tarafından üretilir. Karaciğer tarafından ortadan kaldırılır. Hiperamonyemi ve ensefalopati karaciğer yetmezliğinin klasik bulgularıdır

Faktör II, VII, IX ve X üretimi K vitaminine bağımlıdır. Prothrombin zamanı Faktör II, VII, IX ve X üretimi K vitaminine bağımlıdır. K vitamini eksikliği, safra asitleri barsağa ulaşamayan obstrüktif karaciğer hastalığına sahip kişilerde ortaya çıkabilir. Bu nedenle, PT (protrombinden trombin üretilmesi için geçen süre) bilier obstrüksiyon durumlarında artar. PT, karaciğer hastalığı olan kişilerde de artış gösterir. Parenteral K vit. uygulanımından sonra PT düzelmesi obstrüktif, düzelmemesi parenkimal lezyonları düşündürmelidir.

Vitamin düzeyleri Vitamin A, D, E, K yağda eriyen vitaminler olduklarından ,safra stazı durumlarında emilimleri bozulur. Eksiklikleri ortaya çıkar. Vit.D nin aktif forma dönüşmesi için karaciğerdeki hidroksilasyonu önemlidir. Kc Fonksiyonlardaki bozulma Vit.D düzeylerini etkiler ve düzeyi azalır(Rikets vb.).

Yenidoğan-infantlarda Kolestaz vakalarının %50’sinden fazlasında etyoloji bulunamaz : İdyopatik Neonatal hepatit Kolestaz bulguları akolik gaita ve koyu renkli idrar ile aşikar hale gelir (Doğumdan itibaren veya ilk 3 ay içinde ortaya çıkabilir) Serumda direkt bilirubin artışı Aminotransferazların artışı (>100 Ü) ALP ve GGT orta derecede artar. PT ve Albumin düzeyleri anormaldir. Safra kesesi var, kist vb bozukluk yoktur Biopside safra kanallarında proliferasyon yokluğu ve portal enflamatuar infiltrasyonla dev hücre transformasyonu saptanır.

Alagille’ s Sendromu (Arteriohepatik Displazi) İntrahepatik safra kanallarında hipoplazi vardır İlk 3 ayda kolestaz ortaya çıkar 2 yaşına kadar serum lipid düzeyleri çok yükselir Trigliserid ve Kolesterol 1000-2000’lere çıkabilir Karakteristik yüz görünümü vardır: Sivri çene, gaga burun, triangular yüz

Wilson hastalığı Hepatolentiküler dejenerasyon

Genellikle ileri çocukluk veya genç erişkin döneminde, hepatik, nörolojik, psikiyatrik bulgular veya bunların kombinasyonu şeklinde ortaya çıkan, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır.

Kromozom 13’te yer alan ATP7B genindeki mutasyon sonucu bakır safra ile atılamayıp, önce karaciğer, daha sonra beyin, böbrekler ve kornealarda birikir 1-2/100.000 kişide görülür

Çoğu hastada çocuklukta progresif bakır birikimine bağlı karaciğer hastalığının semptom ve bulguları görülür. Siroz geliştiğinde ekstrahepatik bakır depozitleri oluşmaya başlar ve özellikle beyin, gözler ve böbreklerde birikim olur. Bazı hastalarda hemolitik anemi, hipersplenizm ve renal yetmezlik görülür . Eklem ve kemik tutulumunun da Wilson hastalığında görülebildiği bildirilmiştir

Patofizyoloji Wilson hastalığı bakırın yetersiz biliyer ekskresyonu sonucu karaciğer ve diğer organ sistemlerinde yoğun birikimiyle oluşan bir hastalıktır

Nörolojik semptomların ortalama başlangıç yaşı, hepatik tutuluma göre daha geç olmakla birlikte 6 yaş gibi erken başlangıç bildirilen olgular da vardır. 50 yaş üstünde nörolojik tutulum ile başlangıç oldukça nadirdir. Etkilenen kişilerin %40-60'ında başlangıç nörolojik bulgular şeklinde ortaya çıkmaktadır

Hastalığın genel seyri Stage I’de karaciğerde, hepatositlerin sitozollerinde progresif bakır birikimi oluşur. Birikim, bakırın hepatosit bağlanma noktalarının hepsi doyana dek sürer. Bu aşamada hasta asemptomatiktir ve genellikle 5 yaşın altındadır.

Stage II’de bakır hepatosit içinde sitozollerden lizozomlara dağılır ve aynı zamanda karaciğerden dışarı atılır. a) Bakır serbestleşmesi yavaş yavaş olursa hasta yine asemptomatik kalır. b) Sitozolden lizozomlara geçiş hızlı ise karaciğer nekrozu oluşmasıyla hasta karaciğer hastalığı semptomlarını gösterir.

Stage III’de, bakır lizozomlarda depolanmaya devam eder ve değişen derecede fibrozis veya sirozis gelişir. Bu aşamada bakır; beyin, kornea, böbrek veya iskelet gibi diğer dokularda birikir.

Stage IV’de karaciğer ve beyinde bakır yavaş olarak birikmeye devam ederse hasta yıllarca asemptomatik kalabilir. Eğer bakır birikimi hızlı oluşursa kısa sürede karaciğer, SSS hastalığı veya ikisi birden oluşur.

Stage 5; karaciğer yetmezliği veya dönüşümsüz beyin hasarı nedeni ile hasta ölmeden önce tedavi başlanmışsa görülebilir. İdrarda bakır atılımı bakır birikiminde azalma, doku tamiratı ve klinikte düzelmeye neden olabilir

Klinik bulgular

Hepatik -Akut hepatit -Kronik aktif hepatit -Siroz -Fulminan KC yetmz SSS -Nörolojik -Psikiyatrik Oftalmolojik -Kayser Fleisher halkası -Sunflower katarakt Diğerleri -Hemolitik anemi -Endokrinolojik -Renal -İskelet sistemi -Kardiyak -Kolelitiyazis

Tanı Klasik triad -Hepatik hastalık -Nörolojik tutulum -Keiser Fleisher halkası

Kayser fleischer halkası

Kayser-Fleischer halkası Wilson hastalığı Kronik aktif hepatit Primer bilier siroz Kriptojenik siroz İntrahepatik kolestaz +siroz, Durumlarında görülür

Artmış hepatik bakır 6 aydan küçük infantlarda Kolestaz durumlarında Sklerozan kolanjit Primer bilier siroz Wilson hast. Hindistan çocukluk çağı sirozu

Seruloplazmin azalışı Malnütrisyon Protein kaybettiren enteropati Hepatik yetmezlik Menkes kinky hair wilson hast Wilson heterozigotluğu Yenidoğan Nefrotik sendrom

Tedavi Bakırın diyetten çıkarılması D Penisilamin (piridoksin ile birlikte) Trientin Amonyum tetra tiyomolibdat Çinko KC nakli

KRONİK HEPATİT B

Dünyada 350, Türkiye’de ise 3 Dünyada 350, Türkiye’de ise 3.5 milyondan fazla kişi hepatit B virüsü (HBV) ile enfektedir.→Siroz →Hepatoselüler CA (HCC)

Hepatitis B taşıyıcılığı: HBsAg’nin 6 aydan uzun süre varlığı. - HBeAg (+) - HBeAg (-)

HBV enfeksiyonu fazları: 1) İmmun tolerans 2) İmmun temizleme 3) İnaktif taşıyıcı 4) Reaktivasyon

Kronik Hepatit B (KHB): Tanım Histolojik aktivite > 4 HBV DNA > 100000 koloni/ml ALT yükselmesi

İnaktif taşıyıcı: Histolojik aktivite < 4 HBV DNA <100000 k/ml ALT: Normal

HBV enfeksiyonu kronikleşme riski: -HBV DNA ve HBeAg (+) anneden perinatal geçişte: % 90 - HBeAg (-)/Annti HBe (+) anneden perinatal geçişte: % 10 - Neonatal dönem-5 yaş arası: % 30 - Erişkin dönem: % 5

Yıllık spontan HBeAg serokonversiyon (Anti HBe gelişimi) oranı: % 8-15 Hastalığın endemik olduğu Asya’da: < 3 yaş: % 2 > 3 yaş: % 4-5 Serokonversiyon oranı ileri yaş ve dişi cinste daha yüksektir.

Alaska yerlilerinde yapılan çalışma: →Beş yılda spontan HBeAg klirensi 0-18 yaş : % 33 19-30 yaş: % 52 31-78 yaş: % 76

Spontan HBeAg serokonversiyonu; - ALT > 5xÜNS: % 50 (1 yılda) - ALT < 5xÜNS: % 10 “

Hepatitin akut alevlenmesi, HBV ile enfekte hepatositlerin immun aracılı lizisine işaret eder, ALT yükselir, HBe serokonversiyonu gerçekleşir (2-4 ay)

HBV: Yedi farklı genotip: A → G - B genotipinde C’ye göre daha erken HBe serokonversiyonu gelişir ve bu nedenle B genotipi daha az progressif hastalıkla ilişkilidir.

İnaktif fazdaki hastaların % 20-30’u spontan reaktivasyon gösterir (biyokimyasal ve nekroinflamatuar aktivite, yüksek HBV DNA, HBeAg seroversiyonu ±).

HBeAg(-) KHB*: HBsAg (+), Anti HBe (+), HBV DNA ve ALT yüksek, kc.de nekroinflamasyon *Konkomitan veya süperpoze karaciğer hastalıklarının dışlanması gerekir (hepatit A-C-D virüsleri, alkol, hepatotoksik ilaç, otoimmun veya metabolik karaciğer hastalığı).

KHB’de 5 yılda siroz gelişme riski % 8-20 HBeAg (-) KHB’de risk % 8-10 /yıl HCV, HDV, HİV birliktelikleri siroz riskini anlamlı olarak artırır.

TEDAVİ KHB olarak tanımlanan hastalar tedavi edilmelidir. KHB: Tanım Histolojik aktivite > 4 HBV DNA > 100.000 koloni/ml ALT yükselmesi

HBeAg (-) KHB’de, HBV DNA’nın>10000 kopya/ml olması dikkate alınır. ALT yüksekliği > 2xÜNS olmalıdır.

Günümüzde uygulanan tedavi yaklaşımları ile HBV eradike etmek mümkün değildir (closed circular covalent DNA). Amaç viral replikasyonun baskılanmasıdır. Replikasyon göstergeleri pozitif olmayan hastalara tedavi vermenin anlamı (ve de etkinliği) yoktur.

TEDAVİ AMAÇ: - HBe serokonversiyonu - HBV DNA kaybı - Histolojik iyileşme - ALT normalleşmesi

Günümüzde kullanımda olan ilaçlar: A) İnterferonlar: - Konvansiyonel İFN - Pegile İFN B) Nükleozid/Nükleotid analogları - Lamivudin (LMV) - Adefovir (ADV)

Otoimmün hepatit İnflamatuar karaciğer hastalığı Histolojik olarak portal traktta Serolojik olarak nonorgan ve liver-specific otoantikor varlığı Artmış IgG, ile karakterize

Klinik tablo 1-Akut hepatit 2-Sinsi başlangıçlı, tanıdan 6 ay- 2 yıl önce öncesi halsizlik, tekrarlayan sarılık, başağrısı, kilo kaybı, 3-Sarılık öyküs olmaksızın portal hipertansiyon, GİS kanaması kanam diyatezi, gibi bulgularla

Tip 1 Otoimmün hepatitlerin % 80-85′i ni oluşturur. Serumda ANA ve ASMA. Hastaların %70′i kadındır. Hastaların %40′ında başka bir otoimmün hastalık (otoimmün tiroidit, sinovit,ülseratif kolit gibi) eşlik ederken organa özel (organ spesifik) otoantikorlara rastlanma ihtimali düşüktür. İmmünsupresif tedaviye (bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarla yapılan tedavi ) cevabı genellikle iyidir.

Tip 2 Anti LKM-1 ve ALC-1 (liver cytosol-1) + . hastaların çoğunluğu 2-14 yaş arası. otoimmün hepatitlerin en ciddi formudur. Otoimmün hastalıkların (vitiligo, insüline bağımlı diabetes mellitus, otoimmün tiroidit) ve organ spesifik otoantikorların pozitif bulunma olasılığı yüksektir.

Tip 3 Tip 3, serumda anti-SLA (soluble liver antigen’e karşı oluşan antikor) ve anti-LP (karaciğer pankreas antijenlerine karşı gelişen antikor) bulunması ile karakterizedir. Genellikle (%90) genç ve kadın hastalarda görülür

Otoimmün hepatitle birlikte görülebilecek hastalıklar Pernisiyöz anemi • Hemolitik anemi • Trombositopenik purpura • Ülseratif kolit • Otoimmün tiroidit • Tip 1 diyabet • Romatoid artrit

Laboratuvar ANA, ASMA, LKM KCFT yüksekliği Alb/globülin oranı Artmış Ig G seviyesi Koagülasyon testleri

Tedavi Cs Azatiopüğrin Siklosporin Kc nakli

Biliyer Atrezi Progresif fibroinflammatory cholangiopathy İnfant çağda görülür Ekstrahepatik biliyer ağacın kısmi veya tam obliterasyonu

Canlı doğumlarda 1 /8,000 1/15,000 görülür

CLINICAL SIGNS SUGGESTIVE OF NONHEPATIC COMPLICATIONS Jaundice (secondary to direct or conjugated hyperbilirubinemia) Acholic stools Hepatomegaly—with variable degrees of splenomegaly Easy bruising, central nervous system hemorrhage—coagulopathy owing to vitamin K deficiency Poor feeding, vomiting—cardiac insufficiency owing to structural defects Recurrent (bilious) emesis—intestinal malrotation and midgut volvulus FEATURES OF ADVANCED DISEASE Moderate to severe splenomegaly owing to progressive hepatic fibrosis Growth failure—poor caloric intake, decreased absorption, or increased metabolic needs Ascites—secondary to portal hypertension Caput medusae—secondary to portal hypertension Umbilical and/or inguinal hernia—complication of ascites Coagulopathy not responsive to vitamin K—hepatocellular failure

Klinik formlar: Tip 1 Embriyonik form “kongenital” “fetal” Vakaların %10-%20 de gör. Kongenital nonhepatic anomalies ve erken başlangıç Infantlar doğumda patologic sarılık ile Doğum ağ. 50p altında Ekstrahepatik safra kanalı tamamen yoktur.

Tip 2 perinatal form “edinsel” “postnatal”) Vakaların çoğu 80–90% Diğer konjenital anomaliler yok Çoğu infant term ve AGA Sarılıksız dönem +

Tanı Öykü, FM Biyokimya USG Hepatobiliyer sintigrafi ERCP, MRCP Eksploratuar laparotomi

Tedavi Kasai opresyonu: Hepatoportoenterostomi Karaciğer nakli

Alfa 1 antitripsin eksikliği

AAT in görevi: proteaz inhibitörüdür AAT in görevi: proteaz inhibitörüdür. Elastaz, tripsin, kolojenaz ve lökosit proteaz larını inhibe eder. Eksikliğinde: Akciğerde-- elastin giderek düşer ve erken amfizem gelişir. Karaciğerde -- defektif proteinlerin atılaması ve birikmesi ile hasar oluşur

pi MM -- normal, pi ZZ ise en fazla eksikliği gösterendir.

Klinik Kronik kc hastalığı Çocukluk kolestazından siroza kadar değişik tablo olabilir. Çocuklarda bilyer atreziden sonra ikinci en sık kc tx nedenidir. HCC gelişebilir Kc hastalığı sık olarak PiZZ formunda görülür. Pi ZZ formuna sahip çocukların %11 inde karaciğer hastalığı görülürken. %75 inde transaminaz yüksekliği görülür. En sık görülen klinik infantil kolestaz dır. 6 ayda geriler, ancak %10 vakada kalıcı ve hızlı ilerleyici olabilir. Otoimmun hepatiti benzeri tablo gösterebilir- yüksek gamaglobülin ve immun markerlar vardır-

Amfizem Erişkinde amfizem var ise solunum sıkıntısı görülür Amfizem Erişkinde amfizem var ise solunum sıkıntısı görülür. Özellikle sigara durumu kötüleştirir. Kc hastalığına göre daha erken yaşta ve erkeklerde daha sıktır. Diğer Glomerülonefrit Pannicülit Reaktif hava yolu hastalığı

Tanı A1AT serum düzeyi ve tiplendirilmesi tanıda ikiside bakılması daha iyi olur. Serum düzeyi homozigot larda %40 lara kadar düşebilir. Heterozigot ve karaciğer hastalığı olan vakalard bazen normal düzeyler görülebilir. Bu durumda tipin belirlenmesi katkıda bulunacaktır. HİSTOPATOLOJİK TANI: PAS- diastase + globüller Z tip A1AT periportal hepatositlerde görülür.

Tedavi Destek tedavisi Vit K Kolestazı sürenlerde önemlidir. İnfantile kolestazda vit K eksikliğine bağlı intrakraniyal kanama en sık ölüm sebebidir. kc nakli Kür sağlar gen tedavisi Deneysel aşamada RECOMBİNAN A1AT ÜRETİLDİ. Özellikle amfizem gelişmiş hastalarda bazı kriterlere uygun şekilde kullanılabiliyor