Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj Devrim AKINCI Hacettepe Radyoloji

Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj Akut pankreatit Pankreatik koleksiyonlar ve perkütan drenaj Pankreatite bağlı koleksiyonlar (Atlanta) APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu) ANC (akut nekrotik koleksiyon) Psödokist WON (walled-off nekroz)

Akut Pankreatit Tanı için 2 bulgu Akut pankreatit ile uyumlu karın ağrısı akut, şiddetli, sıklıkla sırta da vuran epigastrik ağrı Yüksek serum amilaz, lipaz Kontrastlı BT bulguları

Akut Pankreatit 2 tip İnterstisiyel ödematöz pankreatit (IOP) BT’de pankreas parankiminde homojen kontrastlanma, ödem Peripankreatik enflamasyon ve sıvı Çoğunluk (%80-90) Birkaç haftada konservatif tedaviye yanıt var Nekrotizan pankreatit %10-20 BT’de pankreatik-peripankreatik nekroz Mobidite ve mortalite yüksek

Akut Pankreatit-Atlanta Klasifikasyonu Evrensel klasifikasyon ve global konsensus (radyolog, cerrah, gastroenterolog, patolog) amaçlı ilk kez 1992 Hastalar hafif ve şiddetli 2 gruba Koleksiyon tanımları net ve evrensel değil 2007’de revizyon (Acute Pancreatitis Classification Working Group) Peripankreatik sıvı koleksiyonları Pankreatik ve peripankreatik nekroz 2012’de revizyon APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu) ANC (akut nekrotik koleksiyon) Psödokist WON (walled-off nekroz)

Gut 2012

Akut Peripankretik Sıvı Koleksiyonu (APFC) IOP’de ilk 4 haftadaki peripankreatik sıvı koleksiyonu Nekroz yok Çoğunlukla kendiliğinden geçer Enfekte olmaz Girişim gerekmez (süperenfeksiyon riski!)

Gut 2012

Akut Nekrotik Kolleksiyon (ANC) Nekrotizan pankreatitte oluşur İlk 4 haftada nekroz içeren koleksiyon APFC’dan farkı nekroz Parankim ve/veya peripankreatik % 75-80 beraber Koleksiyonu çevreleyen duvar yok Steril veya enfekte olabilir Mortalite Steril nekroz % 5-10 Enfekte nekroz % 20-30 Enfeksiyon BT’de ekstraluminal gaz İğne ile aspirasyon

Gut 2012

Walled-off Nekroz (WON)- Duvar ile çevrili nekroz Akut nekrotik koleksiyonun 4 hafta sonra olgunlaşması ve duvarının oluşması- Duvar kontrast tutar Nekrotik parankim ve yağ dokusu içerir 60% hastada enfeksiyon gelişir Mortalitenin önemli sebebi enfeksiyon 2/3’ünde multiorgan yetmezliği Mortalite ~%40 Enfekte nekrotik materyalin drenajı kritik Perkütan Endoskopik Laparoskopik Cerrahi

ANC-WON Perkütan drenaj-nekrozektomi Kalın, multipl kateterler (14-24 Fr) Agresif irrigasyon (high volume lavage) Her gün, 0.5-1 lt SF Yakın takip ile sık kateter değişimi Nekrotik doku parçalarına bağlı tıkanma BT ile değerlendirme Ek kateter Mevcut kateterlerin durumu

Perkütan nekrozektomi Perkütan nekrozektomi ile %35-60 hastada başarı-cerrahi gerektirmeyen Cerrahi gerekirse de cerrahi öncesi temporizasyon Van Baal MG et al. , British Journal of Surgery 2011 Van Santvoort HC, NEJM 2010

Cerrahi nekrozektomi Açık nekrozektomi yüksek morbidite mortalite (%20-58) İlk 48-72 st.te %58 12 günden sonra %27 Erken evrede septik hasta solid nekroz likefaksiyon 2-6 hf.da Perkütan nekrozektomi başarısız ise Step-up approach: Önce perkütan sonra cerrahi nekrozektomi Erken cerrahiden üstün Thoeni RF, Radiology 2012 Mier J, Am J Surg 1997 Freeman M, Pancreas 2012

16.02 7.03

Gut 2012

Psödokist Pankreatit (IOP) başlangıcından >4 hafta sonra %10-20 hastada Düzgün sınırlı, yuvarlak, sıvı dansitesinde Amilaz, pankreatik kanal ilişkisi nedeni ile yüksek ~%50’si spontan düzelir- kanal ile ilişki kesilir Kanal ile ilişkinin bilinmesi, bütünlüğü tedaviyi etkiler %25’i semptomatik Ağrı, bası, enfeksiyon: drenaj Drenaj: perkütan, endoskopik, cerrahi EUS kılavuzluğu

EUS ile transmural drenaj 2 hafta sonra panreatik kanal değ. Penn et al.,Gastroint Endosc 2012

Perkütan kistogastrostomi Bharwani, N. 2011 Curry L, 2008

Sonuç Pankreatik koleksiyonların tanı ve tedavisinde radyolojik görüntüleme ve girişimler kritik rol oynar Enfekte nekrotik koleksiyonlarda ilk drenaj seçeneği artık cerrahi değildir Multidisipliner yaklaşım ile koleksiyonların ciddi oranda minimal invaziv teknikler ile (perkütan , endoskopik, laparoskopik) tedavisi mümkündür