Toplum kökenli pnömoni Doç. Dr. Aykut Çilli Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya

Eğitim hedefleri TKP’de hospitalizasyon kriterleri Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler Pnömokoklarda penisilin direnci sorunu, tedavi alternatifleri Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri

Olgu 32 yaşında sigara içmeyen kadın hasta Özgeçmiş: Özellik yok - başağrısı - boğaz ağrısı ve kuru öksürük - aspirin ile tedavi edilmiş ancak semptomlarında gerileme yok - ateş (38 °C) Özgeçmiş: Özellik yok Değerlendirilmek üzere hastaneye refere edildi Akciğer grafisi çekildi

Klinik bulgular Nabız 120 / dak Solunum sayısı 28 /dak Kan basıncı 135/75 mmHg Vücut ısısı 39°C O2 satürasyonu % 95

? TANI ? 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi 3) Pulmoner emboli 4) Akut bronşit 5) Bronşektazi

1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi 3) Pulmoner emboli 4) Akut bronşit 5) Bronşektazi

Silüet işareti Alt lob apikal lokalizasyonu

? HOSPİTALİZASYON ? Evet Hayır

Evet Hayır

Hangi hastalar hastaneye kabul edilmeli? Risk faktörleri, ağırlık faktörleri PSI IV, V CURB ≥ 2 Sosyal faktörler

RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 C0 veya >40 C0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLIK FAKTÖRLERİ YOK VAR YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ

Pneumonia Severity Index (PSI)

Sınıf Skor II ≤ 70 III 71-90 IV 91-130 V >130

PSI Ağırlık Skoru ve Mortalite Risk sınıflaması Ayaktan tedaviyi düşün

CURB-65 Skorlaması Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005

Hangisi daha iyi: CURB, CURB-65, PSI %68 *p<0.001 %51 %61 Aujesky D, Am J Med 2005

PSI tüm eşiklerde daha yüksek sensitiviteye ve daha düşük spesifisiteye sahip, NPV tümünde yüksek Aujesky D, Am J Med 2005

Discriminatory power PSI= 0.81 CURB= 0.73 CURB-65= 0.76 30 günlük mortaliteyi belirlemedeki ayrımcılık gücü PSI da daha iyi! Aujesky D, Am J Med 2005

Ağırlaştırıcı faktör yok Risk faktörü yok Ağırlaştırıcı faktör yok Grup 1 Ayaktan tedavi!

Semptomatik öksürük tedavi edilmeli mi? Evet Hayır

Evet Hayır

ERS 2005: Hem dekstrometorfan hem de kodein kuru ve rahatsız edici öksürüğü olan hastalarda reçete edilebilir.

?Hangi antibiyotik? 1. Penisilin (prokain penisilin, amoksisilin, vs) 2. Makrolid (azitromisin, klaritromisin, vs) 3. Yeni kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, vs) 4. Beta laktam / beta laktamaz inh. 4. Beta laktam + makrolid

Antibiyotik seçerken … 1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

Türk Toraks Derneği Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Risk faktörü var Penisilin, Makrolid, Doksisiklin 2. kuşak sefalosporin veya ß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin

ATS, CTS, IDSA, CIDS Ayaktan tedavi Daha önce antibiyotik kullanımı yok Komorbidite yok Komorbidite + Penisilin dirençli pnömokok Gram (–) patojenler Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı Kortikosteroid kullanımı Makrolid, Doksisiklin Florokinolonlar, ß laktam + Makrolid

ERS Amoksisilin veya tetrasiklin (ilk seçenek) Makrolidler Ayaktan tedavi Amoksisilin veya tetrasiklin (ilk seçenek) Makrolidler Levofloksasin, moksifloksasin alternatif

Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri nelerdir? ß-laktamlar Makrolidler Ketolidler Kinolonlar TMP-SMZ Tetrasiklinler

Penisiline-dirençli S. pneumoniae Avrupa 13.0% 11.1% Asya 16.2% 44.1% Kuzey Amerika (ABD) 15.3% 20.2% Orta Doğu (Sudi Arabistan) 35.7% 19.7% Güney Amerika (Brezilya) Afrika (Güney Afrika) 22.2% 7.9% 27.4% 7.9% Jones et al Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(4):579-86 Fouda et al J Chemother 2004; 16(6):517-23 Jenkins et al J Infect 2005; 51(5):355-63 Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC  2 µg/ml)

Penisiline-dirençli S. pneumoniae prevalansı Orta/yüksek penisilin direnci Birleşik Krallık 6.1/3.0 Almanya 7.2/2.2 Polonya 1.4/9.8 İrlanda 4.0/15.2 Çek Cum. 2.9/4.1 Hollanda 1.7/1.7 Slovak Cum. 21.1/17.2 Belçika 6.3/9.9 Macaristan 25.0/23.7 Portekiz 12.1/3.0 Avusturya 6.2/6.2 İspanya 11.5/28.5 Fransa 15.0/38.4 İtalya 4.4/13.2 İsviçre 15.3/13.6 Yunanistan 11.5/43.6 Düşük (≤10.0%) Orta (10.1–20.0%) Yüksek (>20.0%) PROTEKT Çalışması (2003–2004)

10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri ß-laktamlar √ Makrolidler √ Ketolidler √ Kinolonlar √ TMP-SMZ x Tetrasiklinler x

? Tedavi süresi ? 1 gün 3 gün 5 gün 7-10 gün Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir Hepsi Hiçbiri Yeterli RCT yok

Rehberlerdeki tedavi süreleri CTS (2000): 1-2 hf ATS (2001): 7-10 gün Toraks Derneği (2002): 7-10 gün IDSA (2003): 72 saat süre ile ateşsiz kalıncaya kadar ALAT (2004): 7-14 gün, azitromisin ile 5 günlük, yeni FQ’lar ve telitromisin ile 7-10 günlük tedavi mümkün… ERS (2005): 7-10 gün, kısa süreli tedavinin güvenilirliği? SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan), 10-14 gün (hospitalize)

TKP’de kısa süreli tedavi Azitromisin1, levofloksasin2-4 ve telitromisin5 ile yüksek dozda kısa süreli (≤5 gün) tedavi mümkün. Tek doz tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar var. 1. O’Doherty, Eur J Clin Microb Dis 1998 2. Dunbar, Clin Infect Dis 2003 3. File, Curr Med Resp Opin 2004 4. Shorr, Resp Med 2006 5. Tellier, J Antimicrob Chem 2004 1. Schonwald S, Infection 1999 2. Drehobl, Chest 2005 3. D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

n=499 n=423 [27] Drehobl, Chest 2005 [28] D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

? Tedavi süresi ? 1 gün 3 gün 5 gün 7-10 gün Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir Hepsi Hiçbiri Yeterli RCT yok

1 gün 3 gün 5 gün 7-10 gün Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir Hepsi Hiçbiri Yeterli RCT yok

Sonuç Oral makrolid tedavisi başlandı Tedaviden 12 gün sonraki akciğer grafisinde tama yakın regresyon saptandı…

Hastanın kardeşi - Hastanın kardeşi ateş (39°C), prodüktif öksürük ve dispne yakınmaları ile başvurdu Öykü İntravenöz ilaç kullanıcısı Sigara içicisi (>20 sigara) Uzun süreli kronik öksürük öyküsü İki yıl önce hepatit B öyküsü HIV-1 seronegatif (geçen ay test edilmiş) - Hasta akciğer grafisi çekilmek üzere hastaneye refere edildi

Klinik bulgular Nabız 135 / dakika Solunum sayısı 32 /dakika Kan basıncı 135/75 mm Hg Ateş 39°C O2 satürasyonu % 89

? TANI ? 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob pnömonisi 3) Multilober infiltrasyonlar 4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri .

3) Multilober infiltrasyonlar 1) Orta lob pnömonisi 2) Sağ alt lob pnömonisi 3) Multilober infiltrasyonlar 4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri .

? Hospitalizasyon ? 1) Evet 2) Hayır

1) Evet 2) Hayır

Klinik bulgular Nabız 135 / dakika Solunum sayısı 32 /dakika Kan basıncı 135/75 mm Hg Ateş 39°C O2 satürasyonu % 89 Ağırlaştırıcı faktörler + Yoğun bakım faktörü - Grup 3, klinikte tedavi!

? Tanısal testler ? Kan kültürü : EVET HAYIR Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR Torasentez : EVET HAYIR Seroloji (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): EVET HAYIR PCR : EVET HAYIR Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR

? Tanısal testler ? Kan kültürü : EVET HAYIR Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR Torasentez : EVET HAYIR Seroloji (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): EVET HAYIR PCR: EVET HAYIR Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR

İdrarda pnömokokal antijeni bakılması JRS (2005): Ayaktan ve yatan tüm hastalarda idrarda pnömokok antijeni öneriliyor. SEPAR (2005): Hospitalize TKP’li hastalarda pnömokokal üriner antijen testi uygun olur “Pnömokokal üriner antijen ağır TKP’li hastalarda önerilir” Hoare Z, Pneumonia update on diagnosis and management, BMJ 2006

Laboratuvar sonuçları Kan kültürü : negatif Legionella ve S. Pneumoniae idrar antijen testleri: negative Başvuruda soğuk aglütinasyon testi pozitif HIV testi: negatif Serolojik testler için kan örneği alındı

?Tedavi? 1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv 2) makrolid, iv 3) oral makrolid 4) Yeni florokinolonlar, iv 5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv

Hospitalize hastalarda tedavi ERS, IDSA, SEPAR, TTD, ATS Hospitalize hastalarda tedavi Kombine terapi: *ß-laktamlar + makrolid ß-laktam / ß-laktamaz inh + makrolid Monoterapi: Yeni florokinolonlar *ß-laktamlar: penisilin-G; aminopenisilinler; antipseudomonal olmayan 2. ve 3. kuşak sefalosporinler

1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv 2) makrolid, iv 3) oral makrolid 4) Yeni florokinolonlar, iv 5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv

?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR GM- CSF EVET HAYIR

?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET HAYIR LMWH EVET HAYIR

Çift kör Randomize Plasebo kontrollü N=1102 hospitalize hasta >40y En az 6 gün hospitalize olan 3 günden fazla immobil olmayan Samama, N Engl J Med 1999

?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR LMWH: sol yetm olan olgularda tromboembolik olayların sıklığını azalttığı gösterilmiş, …. Septik şok varsa, ……KOAH ın eşlik ettiği sol yetm varsa, ……. Yeterli kan basıncını sağlamak için

Randomize Kontrollü Confalonieri, AJRCCM 1999

?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri? Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR GM- CSF EVET HAYIR

Pnömonili bir hasta taburcu olduktan ne kadar süre sonra tekrar değerlendirilmeli? 2 hf 4 hf 6 hf 8 hf 10 hf

2 hf 4 hf 6 hf 8 hf 10 hf

2 ay sonra toraks BT çekildi…

İYİLEŞME DÖNEMİNDEKİ SERUM ÖRNEĞİ (HASTANEYE BAŞVURUDAN 25 GÜN SONRA) : M. pneumoniae: IgM ve IgG yüksek oranda pozitif C. pneumoniae : IgM ve IgA < 1:16, IgG 1:128

?Tedavi öneriniz? 1) Bekle ve gör 2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi) 3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim

1) Bekle ve gör 2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi) 3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim

Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri nelerdir?

Kalite endikatörleri 4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları

Pnömokok aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi Krn. kardiovasküler hast. Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu, splenektomi Pnömonektomi Lenfoma, multiple myelom Krn böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Grip aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kr kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler

Kalite endikatörleri 4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları Sigara bıraktırmak Oksijenasyonun değerlendirilmesi Ampiyem drenajı Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş

Oral tedaviye geçiş kriterleri 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi Oral ilaç alımına engel durum olmamalı

Kalite endikatörleri 4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları Sigara bıraktırmak Oksijenasyonun değerlendirilmesi Ampiyem drenajı Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş Uygun taburculuk kriterleri

Taburculuk kriterleri Ateş <37.9 °C Nabız <100/dak Solunum sayısı < 25/dak Sistolik kan basıncı > 90mmHg SaO2> %89 Oral alım Normal mental durum