Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 3 Mayıs 2013 Dr. Adnan Deniz

Olgu Sunumu Dr. Adnan Deniz

Y. G. 5.5 yaş, erkek hasta Şikayeti: göğüs bölgesinde şişlik

Hikaye 2-3 gündür yüksek ateş, halsizlik ve öksürüğü olan hasta 2 gün önce aile sağlığı merkezine götürülmüş. Gribal enfeksiyon olduğu söylenmiş. Ateş düşürücü ve antibiyotik verilmiş. Ateş 40˚C ye kadar yükselmiş.

Hikaye sabahı yüzünde ve boynunda şişlik farkedilmiş. Fatih Devlet hastanesine başvurmuşlar. Kabakulak olduğu söylenip ilaçlarına devam etmesi önerilmiş. Saat 20:00 civarı şişliğin göğüs bölgesine yayıldığı farkedilmiş.

Hikaye-3 Darıca Farabi DH ne başvurmuşlar. Muayenede cilt altı amfizemi olduğu farkedilen hasta pnömotoraks ön tanısıyla tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 3. gebeliği, gebelik sırasında düzenli Dr ve USG kontrolüne gidilmiş. Herhangi bir anomali saptanmamış. Geçirdiği hastalık öyküsü yok. Natal: 2500 gr, C/S ile miadında doğmuş. Postnatal: MAS a bağlı 1 hafta kuvöz bakımı almış. Mekanik ventilatöre bağlanmış. Mart 2010 da mama aspirasyonuna? bağlı Haydarpaşa hastanesinde pnömoni nedeniyle yatmış(5-6 gün yoğun bakım, 5-6 gün servis) Alerji: yok Aşılar: Yaşına uygun

Soygeçmiş Anne:32 yaş,ilkokul mezunu,ev hanımıS-S Baba:35 yaş,ilkokul mezunu,g. görevlisi S-S 1. çocuk: 7 yaş, erkek, S-S 2. çocuk: 6 yaş, erkek, S-S (1 hafta kuvöz bakımı almış) 3. çocuk: Hastamız 4. çocuk: 3 yaş, kız,s-s Anne ve baba kuzenler Amca Down sendromu

FM-1 Ateş:37.4˚C KTA:142/dk SS:64/dk TA:116/76(101) mm Hg sPO2:98(2lt/dk 0 2 ile) Boy:100 cm (10-25.p) Tartı: 15 kg ( p) BCG skarı:var

FM-2 Cilt: Turgor, tonus doğal. ÖdemØ, ikterØ, siyanozØ boyun bölgesinde, sternum üzerinde, göğüs kafesinde, sırt bölgesinde, karın sağ ve sol üst kadran derisinde cilt altı amfizemle uyumlu krepitasyon Baş-boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik Göz: her yöne hareket doğal, IR+/+, pupiller izokorik. KBB:Orofarenks hiperemik, dişler çürük

FM-3 KVS:S1 ve S2 doğal, ek ses yok, üfürüm yok SS:HİHTSEK, subkostal ve interkostal çekilmeleri var. Dinlemekle bilateral krepitan ralleri, ekspiryum uzaması ve wheezing i mevcut Batın: rahat, reboundØ defansØ organomegaliØ Haricen erkek, anomali yok NMS: Bilinç açık, aktif, koopere, ESØ kernigØ brudzinskiØ patolojik refleks yok

LAB WBC:15900 PY: %80 PNL ANS:13600 %10 Bant Hgb:11.8 %10 Lenf PLT: Atipik hc Ø Sedim:10 CRP:6.03 BK da anormal değer yok

Patolojik bulgular: 2-3 gündür yüksek ateş, halsizlik ve öksürük Subkütan amfizem Pnömomediastinum Epidural mesafede hava Pnömonik konsolidasyon

Ön Tanı???

Spontan pnömomediastinum Valsalva manevraları( öksürme, kusma, doğum, hapşırma) Astım, bronşit, bronşiolit Ağır bronkopulmoner enfeksiyon(kızamık, mikoplazma pnömonisi, H1N1 pnömonisi, pneumocystis jiroveci pnömonisi) Yabancı cisim yutulması, özofagus rüptürü İdiopatik

Viral Pnömoniler Virüsler tek başına çocukluk çağı pnömonilerinin %14-35’inden sorumludur. Viral etkenler genellikle 5 yaş altındaki çocuklarda daha sıktır; 2 yaş altında %80, 2-5 yaşta %58, 5 yaş ve üzerinde %37 oranında saptanır. İnfeksiyon kış aylarında daha sık görülür

Viral Pnömoni Erken doğan bebeklerde ve yaşamın ilk 6 ayında hastaneye yatışın, morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir. İnfluenza, parainfluenza, hMPV, RSV epidemiler yaparken, adenovirüs, coronavirüs, rinovirüs infeksiyonları genellikle endemik seyreder Pnömoniden önce nezle, hafif ateş ve öksürük vardır.

Viral Pnömoni Klinik tabloya otitis media, farenjit, konjonktivit eşlik edebilir. Klinikte hastalar toksik görünmemesine karşın belirgin hipoksi bulguları saptanabilir. Fizik muayene bulguları yaygın ve bilateraldir. Tek bulgu takipne olabileceği gibi, hışıltı, raller, ronkuslar, göğüste çekilmeler ve apneler bulunabilir.

Viral Pnömoni Ağır pnömoni geliştiğinde siyanoz, letarji, dehidratasyon ve solunum güçlüğü bulguları görülebilir. Viral pnömoni nedeni ile hastaneye yatırılan çocuklarda%30-40 oranında rastlantısal olarak bakteriyel infeksiyon bildirilmiştir.

Viral Pnömoni Radyolojik olarak havalanma artışı, hiluslarda belirginleşme, segmental ya da çizgisel atelektaziler, peribronşiyal ve interstisyel infiltrasyonlar görülür. Alveolar konsolidasyon ve plevral efüzyonlar nadirdir.

İnfluenza A(H1N1) infeksiyonu Orthoparamyxoviridae- single strand RNA virus A,B ve C tipleri H3N2, H1N2 ve eurasian avian-like swine virus

Klinik bulgu ve semptomlar: Ateş,öksürük, rinore, boğaz ağrısı, baş ağrısı, dispne, göğüs ağrısı, kusma ve ishal Ciddi hastalık açısından en yüksek risk 2 yaş altı astımlı ve nörolojik sorunu olan hastalardadır.

Radyografik Bulgular 410 hastadan 384(%94) ünde normal PA AC grafisi 26(%6) hastada anormal Belirgin peribronşiyal tutulum 25/26 Konsolidasyon+buzlu cam dansitesi 22/26 Lobar 0/26, Non-lobar 22/26 Konsolidasyonsuz buzlu cam dansitesi 2/26 Choi MJ et al. Korean J Radiol 2010;11(6):

Radyografik Bulgular-2 Buzlu cam dansitesi olmaksızın konsolidasyon 0/26 Atelektazi 12/26 (lobar 3, non-lobar 9) Plevral efüzyon 11/26 Pnömomediastinum 1/26 Choi MJ et al. Korean J Radiol 2010;11(6):

YBÜ de İzlem Hastalar negatif basınçlı odalarda izole edilmeli N95 maskeleri, eldiven, önlük kullanılmalı Non invazif ventilasyon aerosol oluşumuna neden olduğu için denenmemeli Daha yüksek PEEP in düşük tidal volümle (6ml/kg) birlikte kullanılması klinik gidişi iyileştirebilir.

Damlacık oluşturan işlemler Bronkoskopi CPR ET entübasyon ve extübasyon Havayollarının açık aspirasyonu Nebul tedavisi Yüksek akım 02 maskeleri NIV Yüksek etkili filtresi olmayan ventilatör MV den ayrılma Poalillo FE, Geiling J, Jimenez EJ. Healthcare personnel and nosocomial transmission of pandemic 2009 influenza. Crit Care Med 2010;38(4, Suppl):e98–e102

İnfluenza komplikasyonu açısından risk altındaki çocuklar aylık aşısız çocuklar Astım ve KF Hemodinamik açıdan önemli kardiak hastalık İmmün yetmezlik veya immünsüpresif tedavi HIV Orak hücre anemisi ve diğer hemoglobinopatiler

İnfluenza komplikasyonu açısından risk altındaki çocuklar DM Nörolojik problem KBY Kanser Yurt ve rehabilitasyon merkezleri

Hastamızın Klinik İzlemi Hastanın eforlu solunumu olması nedeniyle hasta entübe edilip mekanik ventilatöre bağlandı. Orali kesildi. İdameden mayi başlandı. Midazolam ve fentanil infuzyonu başlandı. Hastaya ilk olarak amp-sulb + klaritromisin başlandı. Nazofarengeal sürüntü örnekleri alınıp oseltamivir tedavi dozundan başlandı.

Hastamızın Klinik İzlemi Hastanın takibinde direk grafilerinin hızla kötüleşmesi nedeniyle meropenem + teikoplanin + amikacin + klaritromisin + vorikonazole geçilerek spektrum genişletildi. Hastaya steroid verilmedi. IVIG verildi. Mycoplasma IgM ve galaktomannan gönderildi

Hastamızın Klinik İzlemi te klinik mikrobiyoloji laboratuarımızda çalışılan H1N1 PCR sonucu pozitif olarak geldi İstanbul Üniversitesi İTF de bakılan H1N1 PCR sonucu pozitif olarak geldi. Oseltamivir tedavisi 5 güne tamamlanıp kesildi.

Hastamızın Klinik İzlemi Hasta 10 gün entübe halde, extübasyon sonrası 1 gün maske ile 02(4lt/dk) 1 günde oda havasında izlendi. Hastanın antibiyoterapisinin 14 güne tamamlanması planlandı. Amikasin (10 gün) tarihinde antibiyoterapisinin devamı için pediatri servisine devredildi.