YOĞUN BAKIMA KABUL VE TABURCU ETME KRİTERLERİ DR. MERT AKAN DR. BURAK KÜÇÜKEBE DR. REFİKA OKUYUCU

Bugünkü anlamda yoğun bakım ünitesi konsepti 1960’larda gelişti Yoğun bakım için ilk konsensus konferansı National Institute of Health( NIH)---1983 Yoğun bakıma kabul kriterleri belirlenmesi

Pahalı kaynakların kullanılması nedeniyle yoğun bakıma “ gerçek yarar “ görecek hastaların alınması Sağlık hizmetindeki değişimler nedeniyle yoğun bakım ünitelerinin verimli kullanımı bir öncelik olmuştur. Az sayıda çalışma yoğun bakıma kabulü ve yararlarını değerlendirmiş

Yoğun bakıma kabul ve taburcu etme kriterleri açıkça belirlenmelidir Her yoğun bakım kendi özel ihtiyaçlarına ve verdiği hizmete göre bu kriterleri düzenlemelidir Rehberler ve uygulama politikası multidisipliner bir takımca belirlenmelidir.

Yoğun bakım ünitesi komitesinde yoğun bakım hastalarının bakımında yer alan doktorlar, hemşireler, sosyal çalışanlar yeterli söze sahip olmalıdır. Komite, kabul/taburcu etme/ seçim ve verimli kaynak kullanımı konusunda personelinin eğitimini sağlamalı

Ünitenin kapasitesi aşıldığında da yapılacaklar önceden belirlenmeli Rehberler düzenli gözden geçirilmeli ve bunlarla uyumluluk izlenmelidir. Ünitenin kapasitesi aşıldığında da yapılacaklar önceden belirlenmeli elektif cerrahinin sınırlandırılması acil hasta girişinin sevkinin düzenlenmesi uygun hastaların ara yoğun bakım ünitelerine yönlendirilmesi

YOĞUN BAKIM ?

Yoğun bakım ünitesi, ciddi fizyolojik instabilitesi olan hastaların ileri düzey teknik ve yapay yaşam desteği ihtiyaçlarını karşılayan monitörizasyon ve bakım üniteleridir. Yoğun bakım ünitelerinin bakım düzeyi tüm diğer bakım ünitelerinden daha fazladır.

Derecelendirme Sistemi Düzey 1: Tek başına bilimsel kanıt ile savunulabilir Düzey 2: Uygun bilimsel kanıt ile makul görülebilir ve uzman görüşüyle güçlü desteklenebilir Düzey 3: Yeterli bilimsel kanıt yok ama veri ve uzman görüşleriyle desteklenebilir

( Düzey 3) Yoğun bakım ünitesi, hasta kabul ve taburcu etme kriterlerine göre uygun hasta seçimi( triage) sağlamakla sorumlu doktor ve hemşirelik bakım yöneticilerine sahip olmalıdır Hasta seçimi hastanenin ve hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenmelidir ( Düzey 3) Doktor ve hemşirelik yöneticileri bakımın, monitörizasyonun, mekanik ventilasyonun ve intravenöz tedavinin sınırlarını belirlerler

( Düzey 3) Yoğun bakım ünitesi komitesi -hasta kabul ve taburcu etme kriterlerini belirleyen multidisipliner bir komite ( Düzey 2) Yoğun bakımın sağlanması kritik hastalara fayda sağlamalıdır ( Düzey 2) Yoğun bakım uzmanının (intensivist) başında olduğu multidisipliner bir takım mortalite, kalış süresi ve maliyet ile ölçülen sonuçları geliştirir.

KABUL KRİTERLERİ

Yoğun bakımdan fayda görecek hasta seçilmelidir Griner, YBÜ bakımının geleneksel bakımdan daha fazla yarar sağlamadığı iki durum tanımlamıştır:

yarar görmeyecek kadar sağlam GRINER Aşırı yüksek ölüm riski too sick to benefit yarar görmeyecek kadar hasta Relatif düşük ölüm riski too well to benefit yarar görmeyecek kadar sağlam

YBÜ bakımının, ağır hasta, anstabil hasta populasyonlarında sonucu iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu iki tanımlamanın sadece tanısal bazda yapılması zor olabilir. örneğin; ilaç aşırı dozu sıklıkla yoğun bakım ünitesine kabul edilir. Fakat Brett ve ark., klinik yüksek risk kriterleri olmayan hastaların yoğunbakım girişimlerine hiç ihtiyaç duymadığını göstermiştir.(Tanıdan ziyade klinik önemli) Herşeye rağmen düşük riskli hastaların %70’i gözlem için yoğun bakıma alınmaktadır.

Örneğin Paz ve ark. KİT sonrası YBÜ’e girişleri araştırmışlar: Bu iki hasta grubunun belirlenmesindeki zorluklara ek olarak “ gerçek yarar”’ın belirlenmesinde kullanılan kriter de yoruma açıktır. Örneğin Paz ve ark. KİT sonrası YBÜ’e girişleri araştırmışlar: Mekanik ventilatör ihtiyacı olanların olmayanlara göre taburcu olma oranları anlamlı düşük bulunmuş.( % 3.8’e % 81.3) Bu konudaki önceki yayınlar da KİT hastalarının ventilatör ihtiyacı olanlarında düşük hayatta kalım oranlarını göstermişlerdir.( % 2.5-% 7)

Yoğun bakım ünitesi doktorları hastalığın ciddiyetini ve prognozu belirleyen araçları (APACHE vb.) iyi anlamalıdırlar Bu araçlarla birlikte klinik değerlendirme prognozu belirlemede en iyi yöntemdir. Ancak bunların kullanılabilmesi için hastanın YBÜ’e girmiş olması gerekir. Bu araçlar kabul edilmeyi belirlemede kullanılabilen göstergeler değildir

YBÜ’E KABUL KARARI Öncelik modeli Tanı modeli Objektif parametreler modeli

Bu modeller rehber olup her hastane, ihtiyaçlarına göre belirledikleri kriterlere göre bunları yeniden düzenlemektedirler

ÖNCELİK MODELİ En çok yarar görecekten ( priority 1) en az yarar göreceğe ( priority 4) doğru sınıflanır.

1. ÖNCELİKLİ : Anstabil, kritik hastalar Yoğun tedavi ve monitorizasyon ihtiyacı Tedavi sınırlandırması yoktur Ventilatör desteği, devamlı vazoaktif ilaç infüzyonu gibi tedaviler söz konusudur Örnek: Postoperatif hastalar Mekanikventilasyon ihtiyacı olan aby hastaları Şok İnvaziv monitoriasyon ve/veya vazoaktif ajan alan hemodinamik labil hastalar

2. ÖNCELİKLİ Yoğun monitorizasyona ve olası acil müdahaleye ihtiyaç duyan hastalar Tedavi sınırlandırması yoktur Kronik komorbid hastalıklı akut ciddi medikal veya cerrahi hastalık gelişmiş hastalar

3. ÖNCELİKLİ Altta yatan hastalığın veya akut hastalığın doğası gereği daha az iyileşme beklenen anstabil hastalar. Bu gruptaki hastaların akut hastalıkları tedavi edilirken, “resüste edilmeyecek” tanılı hastalığı nedeniyle tedavi eforu sınırlanmaktadır (no intubation,DNR…) Örneğin: metastatik maligniteli hastalarda enfeksiyon, kardiyak tamponad, havayolu tıkanıklığı gelişimi

4. ÖNCELİKLİ Yoğun bakım ünitesine kabul için uygun olmayan hastalar Bu hastaların kabulü YBÜ yöneticisinin olağanüstü hallerde, kişisel bazdaki kararına bağlıdır.

Bu hastalar, Yoğun bakımdan yarar sağlamayacak kadar “iyi” hastalar: Periferik vasküler cerrahi Hemodinamik stabil diyabetik Ketoasidoz Hafif KKY Bilincin açık olduğu ilaç aşırı dozu Bu hastalar YBÜ dışındaki bakım alanlarında güvenli bir şekilde tedavi olabilirler

Yoğun bakımdan yarar sağlayamayacak kadar “hasta” olan hastalar Terminal ve geri dönüşsüz ölümle sonuçlanabilecek hastalıklar Örneğin, Ciddi geri dönüşsüz beyin hasarı, Geri dönüşsüz çoklu organ yetmezliği, KT ve/veya RT’e yanıt vermeyen ve spesifik bir tedavi protokolünde olmayan metastatik kanserli hastalar Bilinci yerinde olup yoğun bakım tedavisini/ invaziv monitorizasyonu kabul etmeyen hastalar Organ donasyonu olmayan beyin ölümü vakaları Sürekli vejetatif durumdaki hastalar Kalıcı bilinç kapalılığı halinde olan hastalar

TANISAL MODEL Bu sistemde özel durumlar veya hastalıklara göre yoğun bakıma kabul için uygunluk belirlenir

KARDİYAK SİSTEM Komplikasyonlu akut myokard infarktüsü Kardiyojenik şok Yakın monitorizasyon ve müdahale gerektiren kompleks aritmiler Solunum yetmezliği birlikteliğinde akut konjestif kalp yetmezliği ve/veya hemodinamik destek ihtiyacı Hipertansif aciller Anstabil angina, özellikle artimiler, hemodinamik instabilite veya göğüs ağrısı ile birlikte olanları S/P kardiyak arrest Hemodinamik instabilitenin olduğu kardiyak tamponad Aortik anevrizma disseksiyonu Tam kalp bloğu

SOLUNUM SİSTEMİ Ventilatör desteği gereken akut solunum yetmezliği Hemodinamik instabiliteye yol açan pulmoner emboli Ara bakım birimlerinde bulunan ve solunumu kötüleşen hastalar Daha düşük bakım ünitelerinde sağlanamayacak hemşirelik ve solunum bakımına ihtiyacı olanlar Masif hemoptizi Entübasyon düzeyine yakın solunum yetmezliği

NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR Değişmiş mental durumla birlikte akut strok Koma metabolik, toksik, anoksik Herniasyon riski olan kafa içi hemoraji Akut subaraknoid kanama Değişmiş bilinç durumu veya solunum yetmezliği ile birlikte olan menenjit Nörolojik veya pulmoner fonksiyonları bozan santral sinir sistemi veya nöromuskuler hastalıkları Status epilepticus Organ donasyonu olan beyin ölümü veya potansiyel beyin ölümü vakaları Vazospazm Ağır kafa travmalı hastalar

İLAÇ ALIMI VE AŞIRI DOZU Hemodinamik anstabil olanlar Ciddi bilinç bozukluğu gelişmiş solunum yolu güvencede olmayan hastalar İlaç alımı sonrası gelişen nöbetler GASTROİNTESTİNAL BOZUKLUKLAR Hayatı tehtid eden GİS kanama, hipotansiyon, angina, devam eden kanama veya komorbid durumlar Fulminan hepatik yetmezlik Ağır pankreatit Mediastinit gelişmiş ya da gelişmemiş özofagus perforasyonu

ENDOKRİN Hemodinamik instabilite, bilinç değişikliği, solunum yetmezliği veya ciddi asidoz ile komplike diyabetik ketoasidoz Hemodinamik instabilite ile birlikte tiroid fırtınası veya miksödem koması Koma birlikteliğinde hiperosmolar durum ve/veya hemodinamik instabilite Hemodinamik instailite yaratan adrenal kriz gibi diğer endokrin problemler Bilinç değişikliği yaratan, hemodinamik monitorizasyon ihtiyacı olan ağır hiperkalsemi, Bilinç değişikliği oluşturan, nöbette yol açan hipo/hipernatremi Hemodinamik bozukluk veya disritmi yaratan hipo/hipermagnezemi Disritmi veya kas güçsüzlüğü ile birlikte olan hipo/hiperkalemi Kas güçsüzlüğüne yol açan hipofosfatemi

CERRAHİ Hemodinamik monitorizasyon/ ventilatör desteği veya kapsamlı hemşire bakımına ihtiyaç duyan postoperatif hastalar DİĞER Septik şok Hemodinamik monitorizasyon YBÜ hemşire bakımına ihtiyaç duyan klinik durumlar Çevresel kazalar( yıldırım çarpması, suda boğulma, hipo/hipertermi) Komplikasyon potansiyeli olan yeni/deneysel tedaviler

OBJEKTİF PARAMETRELER MODELİ Bu modeldeki kriterler konsensus ile belirlenmiş olmasına rağmen bu kriterlerin zorunluluğu isteğe bağlıdır ve kurumsal koşullara göre değişebilir

Vital Bulgular Nabız: < 40 atım/dk veya > 150 atım/dk SAB< 80 mmHg veya hastanın bazal değerinden 20 mmHg aşağısı OAB < 60 mmHg DAB> 120 mmHg Solunum sayısı> 35 soluk/dk

Laboratuvar Bulguları ( Yeni saptanan) Serum sodyum < 110 mEq/ L veya > 170 mEq/L Seru potasyum < 2.0 mEq/L veya > 7.0 mEq/L PaO2 < 50 mmHg pH < 7.1 veya > 7.7 serum glukozu > 800 mg/dl Serum kalsiyum > 15 mg /dl Hemodinamik veya nörolojik yetmezlik halindeki hastada toksik ilaç veya kimyasal madde düzeyleri

Radyografi/ Ultrason/ Tomografi (yeni saptanan) Serebral vasküler hemoraji, konfüzyon veya subaraknoid kanama ile birlikte bilinç değişikliği veya fokal nörolojik bulgular Organ rüptürü safra kesesi, karaciğer, özofageal varisler uterus Hemodinamik instabilite Aort anevrizma rüptürü +

Elektrokardiyogram Kompleks artimilerle birlikte myokardiyal infarktüs, hemodinamik instabilite veya konjestif kalp yemezliği Uzamış ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon Hemodinamik instabilite yapam tam kalp bloğu

Fiziksel Bulgular ( akut başlangıçlı) Bilinçsiz hastada anizokori Vücut yüzey alanının % 10> yanıklar Anüri Havayolu obstrüksiyonu Koma Durdurulamayan konvülsiyonlar Siyanoz Kardiyak tamponad

TABURCU ETME KRİTERLERİ YBÜ’de tedaviye artık ihtiyacı olmayan hastaların belirlenmesi : Fizyolojik durumu stabilize olan ve YBÜ’de monitorizasyon ve bakıma artık ihtiyacı olmayan hastalar Fizyolojik durumu kötüleşen ancak aktif müdahale planlanmayan hastalar daha düşük seviye bakım ünitelerine taburcu edilebilir. Eğer mümkünse YBÜ’den çıkan hastalar eğer ihtiyaçları varsa önce orta düzey bakım ünitelerine taburcu edilmelidirler.

TRIAGE ( HASTA SEÇİMİ) İdeal şartlar altında hastalar yoğun bakımdan potansiyel yarar sağlamalarına göre katı bir şekilde kabul ve taburcu edilmelidirler. Ne yazık ki, çoğu halde potansiyel YBÜ hastaları yeterli yatak sayısını aşmaktadır. Bu nedenle öncelik belirlenmesi ve hasta seçimi için metodlar gereklidir.

Triyaj kararları açıkça ve önyargısız verilmeli Başlangıçta, hasta kabulü için kllanılan öncelik modeli rehber olarak kullanılabilir. YBÜ’e kabullerin katı bir şekilde yararlılık prensibine göre belirlendiği ve taburcu etmenin devamlılığının sağlandığı bir ortamda triyaj ihtiyacı en azdır. Tüm YBÜ dolu olduğunda YBÜ yöneticisi tüm ünitelere giriş, taburcu etme ve kabul etme yetkisine sahip olmalıdır. Triyaj kararları açıkça ve önyargısız verilmeli etnik köken ırk cinsiyet sosyal statü cinsel tercih ekonomik durum Hasta seçimi hasta veya vekilin onamı olmadan yapılabilir.

TEŞEKKÜR EDERİZ….