Renal Denervasyon: Fizyopatoloji ve Teknik Dr.Volkan ÇAKIR İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Girişimsel Radyoloji Bölümü

Sunum içeriği: Hipertansiyon Sempatik sinir sistemi ve böbrekler üzerine etkisi Dirençli Hipertansiyon Renal denervasyon

Riski arttıran düzey her bireyde farklı olabilirse de, Hipertansiyon; arteriyel kan basıncının, hedef organ hasarı oluşma riskini arttıran düzeylere yükselmesidir. Riski arttıran düzey her bireyde farklı olabilirse de, - Sistolik Kan Basıncının 140 mmHg, - Diyastolik Kan Basıncının 90 mmHg ve üzerinde olması * Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52. Epub 2003 Dec 1. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Dünyada 1 milyar insan (4 yetişkinden 1’i) hipertansiyon hastasıdır. Her 8 ölümden 1’i hipertansiyon nedeniyle gerçekleşmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün raporlarına göre serebrovasküler hastalıkların %62’si, iskemik kalp hastalıklarının %49’u  hipertansiyona bağlıdır. * Review Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment.Sarafidis PA, Bakris GL J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25; 52(22):1749-57 * World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002.

- Primer (Esansiyel) HT (%95) - Sekonder HT (%5) - Renal parankimal - Renovasküler - İlaçlar (Oral kontraseptif, NSAİ) - Endokrin sebepler Primer aldosteronizm, Feokromasitoma, Cushing sendromu, Hipo/Hipertiroidizm, Hiperparatiroidizm - Uyku apne sendromu - Aorta koarktasyonu

Primer (Esansiyel) HT Araştırmaların büyük bir bölümü Esansiyel HT’nin olası nedenlerini aydınlatmaya yöneliktir. Etyolojide ; MSS sempatik aktivite artışı Vazopressin Genetik ve yaş Endotel işlev bozukluğu Aşırı sodyum alımı Aşırı kilo Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi İnsülin direnci ve hiperinsülinemi Periferik damar direnci Sigara ve Alkol Atrial natriüretik peptit Baroreseptörler ……………………….. Son yıllarda esansiyel HT’nin, özellikle sempatik sinir sisteminin aşırı etkinliği ile başlayıp devam ettiği yönündeki kanıtlar artmaktadır [1,2]. 1 ) Review Assessment of sympathetic cardiovascular drive in human hypertension: achievements and perspectives.Grassi G Hypertension. 2009 Oct; 54(4):690-7. 2) Sympathetic and reflex alterations in systo-diastolic and systolic hypertension of the elderly.Grassi G, Seravalle G, Bertinieri G, Turri C, Dell'Oro R, Stella ML, Mancia GJ Hypertens. 2000 May; 18(5):587-93

Renal Sempatik Efferent ve Afferent Sinirler: (Böbrek, santral sempatik uyarı oluşumunda merkez işlevi görür) MSS - Merkezi sinir sisteminin sempatik hiperaktivite etkisi (Rostral Ventrolateral Medulla) - Norepinefrinin sinir ucundan geri alımında azalma (T10-L2) - Sempatik efferent uyarım ile Renin-Anjiyotensin-Aldosteron aktivasyonu Renal Sempatik efferent uyarılar sonucunda • Jukstaglomerüler hücrelerden Renin ↑ • Proksimal tübül ve henle kalın kolunda Su ve Na+ tutulumu ↑ • Glomerüler vazokonstrüksiyon ile renal kan akımı ↓ Renal kan akımında azalma  Renal sempatik afferent sinirler  MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ Sempatik aktivite ↑

« Dirençli hipertansiyon » Biri diüretik olmak üzere, ≥3 antihipertansif ilaç kullanımına rağmen, Kan basıncının; ≥140/90 mmHg ≥130/80 mmHg (KBY / DM) Hipertansiyonun kontrol altına alınması için ≥4 ilaç gerekmesi Hastaların %5-20’sinde tedaviye dirençli HT mevcuttur. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM, American Heart Association Professional Education Committee Circulation. 2008 Jun 24; 117(25):e510-26.

Dirençli Hipertansiyonda Tedavi Yaklaşımı Pseudorezistans: Beyaz önlük etkisi, yanlış ölçüm, uygunsuz tedavi, hasta uyumsuzluğu. Yaşam biçiminde değişiklik: Kilo verilmesi, tuz kısıtlaması, fiziksel aktivite, alkol alımının azaltılması. İlaç etkisi: NSAİ, Sempatomimetikler, OK, Kortikosteroidler… Sekonder Nedenler: • OSAH • Feokromositoma • RVH • Primer aldosteronizm • Renal parankimal HT • Cushing sendromu • Aort koarktasyonu 5. Antihipertansif ilaç tedavisi düzenlenmesi ( ACE inh, Beta bloker, AT-1 Blokeri, Diüretik, Ca+ kanal blokeri, Alfa bloker…) 6. Renal Sempatik Denervasyon “ Multidisipliner Yaklaşım ”

Renal Denervasyon Cerrahi sempatektomi, 1950’li yıllarda radikal cerrahi sempatektomi (splanknikektomi) - Kan basıncında ciddi düşüşler var. - Yan etkiler; Ortostatik taşikardi, postüral hipotansiyon erektil disfonksiyon, mesane ve barsak sorunları …. Renal arterin kesilmesi ve reanastomozu Lokal fenol uygulaması ile adventisyanın hasarlanması Renal sempatik sinir radyofrekans ablasyonu

Renal Denervasyon Amaç: Renal arter adventisyası içinde yer alan sempatik afferent ve efferent sinirlerin ablasyonu ile sempatik aktivasyonun baskılanması. 3-4mm

Renal Denervasyon Uygun hasta grubu: Dirençli HT tedavi algoritmasına göre yanıt alınamayan, ≥ 3 antihipertansif ilaç ( Bir tanesi diüretik) Ofis SBP ≥160 mmHg (Tip II diabetli olgularda ≥150 mmHg) GFR ≥45 mL/dk Renal arter çapı ≥4mm ( Aksesuvar renal arter ?? Kateter seçimi) Uygun olmayan hasta grubu: Hemodinamik veya anatomik olarak belirgin renal arter anomalisi (Darlık, FMD) Son 6 ay içinde renal arter girişimi (PTA/Stent) 6 aydan sonra ? GFR < 45 mL/ dk (Nefroloji görüşü alınmalı !) Gebelik Stenotik kalp kapak hastalığı varlığı, Unstable angina The Joint UK Societies’ Consensus Statement on Renal Denervation for Resistant Hypertension. 26th January 2012 - http://guidance.nice.org.uk/IPG418

Renal Denervasyon Hasta bilgilendirmesi MR Anjiografi / BT Anjiografi (Renal arter anatomisi !) Preop rutin tetkikler Anjiografi ünitesi, EKG, O2 satürasyonu, hemodinamik monitorizasyon Uygun sterilizasyon koşulları Anestezi ( Sedoanaljezi )

Renal Denervasyon Standart femoral arter girişi ( 6-8F vasküler kılıf) Bilateral renal anjiografi (Renal arter anatomisi, Aksesuar renal arter) İV heparinizasyon Kılavuz kateter (6F-8F, RDC / İMA)

Renal denervasyon kateteri ( Açılı uçlu / basket / balon / spiral )

Anatomiye göre kateter seçimi ! Aksesuar renal arter Ardian, Medtronic EnligHTN, St.Jude Vessix, Boston Monopolar Tek elektrod 6F Kılavuz kateter 8W 2dk’lık RF periyodu x ~5 ≥ 4mm arterlerde ~20dk Monopolar Dört elektrod (1cm) 8F Kılavuz kateter 6W 1.5dk’lık RF periyodu x 2-3 ≥ 4mm arterlerde ~10dk Bipolar Sekiz elektrod (2cm) 6F Kılavuz kateter 1-2W 30sn RF periyodu x 1-2 ↓ 4mm arterlerde ~2dk Monopolar sistemlerde, her bir elektroddan çevreye doğru dairesel RF enerjisi yayılırken, bipolar sistemlerde iki kutup arasında (3-4mm ile sınırlı derinlikte) RF enerjisi yayılır. Aksesuvar renal arter: Balonlu sistemde, arter akımı kesildiğinden, elektrodlardan kan akımı ile ısı kaybı olmaz. İşlem süresi kısa. Diğer sistemlerde, arter akımına bağlı elektrodlardan ısı kaybı olur. Aynı etki için daha uzun işlem süresi. Anatomiye göre kateter seçimi ! Aksesuar renal arter Tortioz anatomi (Renal arter orifis üst duvarı)

Denervasyon kateteri segmental arter ayrımına kadar ilerletilir. Segmental arter ayrımı öncesinden, orifise kadar 5mm aralıklarla, helikal konumlandırılarak 2’şer dk süreyle ablasyon uygulanır. Kılavuz görüntüler eşliğinde girişim !!

Her 5mm’de, 90º rotasyon ve 2 dk süreli RF ablasyon uygulanır. Renal arter orifisi düzeyinde, üst duvar ablasyonu !! İşlem sırasında bradikardi  Atropin İşlem sırasında ve sonrasında kontrol anjiografi ( Spazm, Diseksiyon, Rüptür ?)

Ablasyon sonrası anjiografide; arter duvarında vazospazm nedenli düzensizlik

Operatif komplikasyon; Giriş yerinde hematom / psödoanevrizma Ablasyon uygulanan segmentte diseksiyon Renal arterde rüptür Postoperatif erken dönemde hipotansiyon

Renal Denervasyon : Gelecek ? Tedavi, mutlaka endikasyonu olan hastalarda yapılmalı Kateter teknolojisi gelişmekte Kalp yetmezliği, OSA, Tip-2 DM’de tedavi edici etkinlik ? Maliyet yüksek ? Ülkemizde SUT karşılığı ve SGK ödemesi yok ! Uzun dönemli çalışmalara gereksinim var (Simplicity HTN-3 ?)

Teşekkür ederim…