Sigara Bırakmada İlaç Tedavisi Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem 2 Prof. Dr. Zekeriya Aktürk 18 Şubat 2010 zekeriya.akturk@gmail.com http://aile.atauni.edu.tr

Hedefler Bu sunum sonunda katılımcıların hedeflenmiştir Sigara içimini bırakmanın sağlık açısından faydalarını sayabilmeleri Nikotin bağımlılığını değerlendirme yöntemlerini açıklayabilmeleri Sigara bıraktırma yaklaşım başlıklarını açıklayabilmeleri Sigara bırakmada kullanılan ilaçları sayabilmeleri Sigara bırakmada kullanılan ilaçların kullanımını açıklayabilmeleri hedeflenmiştir

Sigara Tehlikelidir!

Sigara Öldürür!

Her Nefes Sigara Size Zarar Verir!

İngiliz Doktorlar Araştırması

Sigara Bıraktırma Danışmanlığında Yaklaşım 1.) Sor (Ask) 2.) Sorgula (Assess) 3.) Söyle (Advice) 4.) Yardım Et (Assist) 5.) İzle (Arrange)

1.) Sor Hangi nedenle gelirse gelsin tüm hastalara sigara içip-içmediği sorulmalı. Değişime hazır mı? ABD’de sigara içenlerin yaklaşık %3’ünün her yıl sigarayı bıraktığı tahmin edilirken hasta anamnezlerinde sigara sorgulamasının yer almasının bu oranı %6.4’e çıkaracağı ve bunun da yıllık yaklaşık fazladan 1.5 milyon kişinin sigarayı bırakmasını sağlayacağı düşünülmektedir.

Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi Sorgula Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi 1-Günde ne kadar sigara içiyorsunuz? ) En çok 10 tane 0 ) 11-20 tane 1 ) 21-30 tane 2 ) 31 tane 3 2-Uyandıktan sonra ilk sigarayı yakıncaya kadar geçen süre nedir ? ) En çok 5 dakika 3 ) 6-30 dakika 2 ) 31-60 dakika 1 ) 60 dakikadan fazla 0 3-Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz ? )Evet 1 )Hayır 0

4-En fazla vazgeçmek istemediğiniz sigara hangisidir? a)Günün ilk sigarası 1 b)Diğer herhangi biri 0 5-Sigarayı uyandıktan sonraki ilk saatlerde, daha sonraki saatlere kıyasla daha sık içiyor musunuz? a)Evet 1 b)Hayır 0 6-Günün çok büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız, yine de sigara içer misiniz? Puanı  6 olanlar tedavi edilmeli

2. Söyle Açık, Yüreklendirici, Kuvvetli, Bireyselleştirilmiş Başvuran her hastaya mutlaka sigarayı bırakması söylenmelidir. Sadece hekimin sigarayı bırak demesi ile hastaların %5’i sigarayı bırakıyor. Kişilere onların sigarayı bırakmalarına yardımcı olabilecek yöntemler olduğu anlatılmalı. Uygun kişilere tedavi önerilmeli.

3. Yardım Et Kısa Danışmanlık (3-5 dk) Yoğun danışmanlık (30 dk) Davranışsal Yöntemler İlaç desteği Hangi olgu tedavi edilmeli? Hangi ilaç seçilmeli? Hangi dozda verilmeli? Ne kadar süre verilmeli?

Hangi ilaç seçilmeli? Nikotin Replasman Tedavisi (NRT) ya da Bupropion Nikotin formları arasında genel olarak ayrım yok (Sakız, bant, nazal sprey, inhaler).

Nikotin Replasman Tedavisi Bir çok çalışma NRT’nin sigara bırakmada başarıyı 2 kat artırdığını göstermiştir. NRT sihirli değnek değildir. Hiçbir zaman sigaranın yerini tam olarak tutmaz. Ancak bağımlılarda şiddetli isteğin ve yoksunluk semptomlarının giderilmesinde oldukça yardımcıdır. NRT oldukça güvenlidir ve bağımlılık yapıcı etkisi düşüktür. (Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals. Thorax;53:Suppl 5)

NRT’nin mantığı; nikotin eksikliğine bağlı olarak gelişen yoksunluk semptomlarının ortadan kaldırılarak sigarayı daha az sıkıntı ile bırakmasını sağlamaktır. İkinci aşamada ise nikotin dozu yavaş yavaş azaltılarak, kişi nikotin bağımlılığından tümüyle kurtarılmaya çalışılır.

NRT’de kullanılan nikotin dozu sigara içimiyle alınan dozdan daha düşüktür. Değişik nikotin formlarında ulaşılan pik değer 6-12 g/dl düzeylerinde iken, sigara içiminden sonra ulaşılan değer 35 g/dl (20-50 g/dl) düzeylerindedir.

Transdermal bantlar Son yıllarda en sık kullanılan kontrollü salınımlı formlardır. Gün boyu düzenli plazma nikotin düzeyi sağlar. Hasta uyumu daha iyi. 16-24 saatlik iki formu var. Her formun da değişik dozları bulunur. (30 [52,5mg], 20 [35mg],10 [17,5mg])

Flasterler, sabah kişi uyanınca, gövde ya da üst kol derisinin kılsız, kuru, temiz bir bölgesine yapıştırılır ve 24 saatte bir yenilenir. 10/gün’den fazla içenlerde en yüksek doz ile başlanır 2-4 haftalık periodlarla doz azaltılarak 4-12 haftada tedavi kesilir. 2-3 paket gibi fazla miktarda içenlerde daha yüksek dozla başlanabilir (2 bant).

Transdermal bant – Yan etkiler En sık görülen yan etkiler lokal cilt reaksiyonları Kas ağrıları, grip benzeri yakınmalar, uykusuzluk, baş ağrısı, bulantı ve baş dönmesi Cilt hastalıklarında kullanılmamalıdır.

NRT Kontrendikasyonlar Gerçek kontrendikasyon yok Asıl tehlike NRT ile birlikte sigara içmenin sürdürülmesi Aşağıdaki durumlarda önerilmemeli. - Gebeler ve süt emziren kadınlar - Akut ya da son 1 ay içinde geçirilmiş MI, unstable angina, ve ciddi aritmiler.

Bupropion (Zyban) Eski bir antidepresandır.

Nikotin bağımlılığında anahtar rol oynayan noradrenerjik ve dopaminerjik etkiye sahiptir. Nikotin eksikliğinde artan dopamin aktivitesi, nucleus accumbens’te keyif-yanıt alanının uyarılmasını sürdürür. Bupropion, noradrenalin ve dopaminin sinaptik geri emilimini zayıf olarak inhibe ederek, nikotin yoksunluk semptomlarını ortadan kaldırır.

Bupropion-Tedavi Günlük doz: 300mg 150 mg ile başlanıp, 3-4 gün sonra 300mg’a çıkılır. İki doz arası en az 8 saat olmalı. Son doz akşam erken saatlerde alınmalı (Uykusuzluk). Tedavinin 7. gününden sonra sigarayı bırakma önerilmeli. Tedavi süresi 7-12 hafta

Bupropion-Yan etki En sık görülen yan etkiler: ağız kuruluğu, uykusuzluk, baş ağrısı Daha az olarak, kardiyovasküler ve seksüel yan etkiler görülür. Epileptik nöbet (1/1000)

Bupropion-Kontrendikasyon Aktif ya da geçirilmiş epilepsi anamnezi MSS travma, cerrahi ve felç öyküsü. Bilinç kaybı ile giden kafa travması öyküsü. Monoaminooksidaz inhibitörleri ile birlikte kullanım. Anorexia nervosa, bulimia. Nöroleptik ya da alkol gibi epilepsi eşiğini düşüren ilaç kullanımı.

Bupropion-NRT kombine kullanım Nikotin bantları ile birlikte bupropion kullanılması 1 yıllık başarı oranını artırıyor. Bupropion.............................................%30.3 Bupropion + nikotin bantı ...................%35.5 (Jorenby DE et al. NEngl J Med 1999;340:685-689)

Varenicline (Chantix) Beyindeki nikotinik reseptörleri kısmen aktive ederek etki gösterir Tedavi sırasında hasta sigara içmeye devam ederse ilaç sigaranın verdiği hazzı engeller

Sigara bırakıldıktan 9-12 hafta sonra değerlendirme yapıldığında; 2,000 in üzerinde hastanın yer aldığı iki çalışmada varenicline ve bupropion karşılaştırılmışlardır. Sigara bırakıldıktan 9-12 hafta sonra değerlendirme yapıldığında; varenicline, katılanların %44'ünde, bupropion %30'unda ve plasebo ise %17'sinde etkin bulunmuştur.

Chantix kullanımı Sigarayı bırakmadan bir hafta önce ilaca başlanır. 1-3. günlerde 0.5 mg / gün, takiben 4-7. günlerde 0.5 mg sabah ve akşam, 8.günden tedavinin sonuna kadar günde iki kez 1 mg şeklinde uygulanır. Tedavi süresi 12 hafta olmalıdır. Bunun sonunda sigarayı bırakanlarda ilave bir 12 hafta daha uygulama yapılabilir. Mutlaka yemekten sonra bol su ile alınmalıdır.

4.) İzle (Takip) Tekrar başlama riski yüksek: %25’i ilk 2 günde %50’si ilk haftada %75’i ilk 6 ayda tekrar başlar Ortalama bırakma 8 denemede oluyor! Relaps başarısızlık olarak algılanmamalı; hastaya bu süreçte öğrendiklerini öne çıkarması için yardımcı olunmalı.

Sigarayı Bırakmanın Maliyeti Türkiye’de yılda yaklaşık 100 bin kişi sigaradan ölüyor Nikotin replasman tedavisi maliyetinin 1 yıllık yaşam süresi uzatımı için yaklaşık 700 Pound, İngiltere’de sigaraya bağlı hastalıkların tedavisi için yılda 1,5 milyar Pound harcanıyor. (Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax 1998;53(Suppl 5, part2):S1-38.)

Sonuç Sigara bırakmada kullanılan tedavilerin hiçbirisi %100 etkili değildir. En iyi sonuçlar 1 yıllık başarı oranında %30-35’ler civarındadır. Ancak her şeye karşın her hastaya sigara bırakması önerilmeli ve bırakmak isteyen herkese de farmakolojik tedavi denenmelidir.

Özet Sigara hangi zararlara yol açıyor? Sigarayı bırakmanın hangi faydaları var? Bıraktırma danışmanlığı hangi başlıkları içermeli? Sigara bağımlılığını nasıl ölçeriz? Bıraktırma mesajını nasıl vermeliyiz (Söyle) Bırakma için hangi ilaçlar var? Nasıl kullanılır? Tekrar başlama riski ne kadardır?