Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu TÜTÜN KONTROLÜ Doç. Dr. Şule Akçay Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu VI. Kış Okulu, 26 Ocak 2007
SUNUM PLANI Tütün kontrolü tanımı Epidemiyoloji (özel gruplarda) Sigaranın içeriği Sigara bağımlılığı ve tedavisi Sigaranın sağlık etkileri Çevresel sigara dumanı Ekonomik boyutu Tütün kontrolü için gerekli önlem ve düzenlemeler
TÜTÜN KONTROLÜ Tütün kullanımını azaltmak Sigara içmeyenlerin başlamasını önlemek Çevresel sigara dumanının zararlarını engellemek
EPİDEMİYOLOJİ Dünyada 1.3 milyar sigara içicisi Dünyada 5 milyon/yıl sigaraya ikincil ölüm Tüketicilerin %80’i gelişmekte olan ülkeler 2030 için tahmin; dünyada 10 milyon/yıl, ülkemizde 240.000/yıl ölüm Ülkemizde 17-20 milyon sigara içicisi Ülkemizde aktif içime bağlı 100.000/yıl, pasif içime bağlı 15.000/yıl ölüm SİGARA BAĞIMLILIĞI BULAŞICI BİR SALGIN
Bölge Tüketim Kuzey Amerika % 4.7 Latin Amerika % 8.9 Batı Avrupa % 9.3 Orta ve Doğu Avrupa % 10.8 Afrika ve Orta Doğu % 11.8 Asya % 54.5
Dünyanın Çeşitli Ülkelerinde Sigara İçme Oranları
Ülkelerde genellikle; Sosyoekonomik düzey Eğitim düzeyi düştükçe SİGARA TÜKETİMİ ARTMAKTADIR
Türkiye’de durum böyle değil Türkiye’de durum böyle değil. Gelir yükseldikçe, sigara içme oranı da yükseliyor! Bilir et.al, 1997 Smoking behavior and attitudes, Ankara-Turkey
ÖZEL GRUPLARDA DURUM 1. Kadınlar 2. Çocuk ve adölesanlar 3. Gençler 4. Bazı meslek grupları
KADIN ve SİGARA Geleneksel sigara içme tabusu gerilerde kaldı, Sigara endüstrisi üretken, entellektüel kadına sigarayı çok yakıştırdı, Sigaraya ikincil cinsiyet-spesifik sorunlar arttı, Sigara içen kadın cinsiyette hastalık riski daha yüksek!
GEBELİK ve KADIN Düşük riski artar Fetusda solunum sıkıntısı sıklığı artar Rahim içi gelişme geriliği Düşük doğum ağırlıklı bebek Prematür doğum Bebeğin beden ve zihin gelişimi olumsuz etkilenir
SİGARA ve FERTİLİTE Felç, kalp krizi ve pulmoner emboli riski oral kontraseptif kullananlarda 10 kat daha artar, Kadınlarda 3-4 kat fertiliteyi düşürür, Sigara IVF-ET tedavi başarısını olumsuz etkiler, Menstrüel siklus düzensizliklerine ve erken menopoza neden olabilir.
DİĞER HASTALIKLAR Meme kanseri, vulva, serviks kanserlerinin sigara ilişkisi tanımlanmıştır. Osteoporoz Erken yaşlanma
SİMÜLASYON İLE TAHMİN
KADININ ANNELİK GÖREVİ Çocuklarda annenin sigara içmesinin zararlı etkileri daha fazla “3. Sigara veya Sağlık Ulusal Kongresi” 21 Kasım “Kadın Sağlığı veya Sigara” Günü olarak kabul etti. 21 Kasım Türkiye’nin ilk tütün sorumluluk davasını açan, 44 yaşında küçük hücreli akciğer kanserinden ölen Edirne’li Yurdagül Tufan’ın öldüğü ve davasının başladığı gündür. Bu ölümün faturasının en önemli bölümünü, bakıma muhtaç kalan çocuğu ödemiştir.
ÇOCUK ve ADÖLESANLAR Sigara içimi pediatrik bir hastalıktır (Dr E. Dağlı). Sigaraya başlama yaşı 12-13 Her gün dünyada 80.000-100.000 çocuk sigaraya başlıyor (Dünya Bankası raporu 1999) Sigara firmalarının temel hedefi öğrencilerdir
Türkiye’de sigaraya başlama yaşı düşüktür
pasif olarak sigara dumanına maruz kalıyor Çocukların; ABD’de %33-70 İngiltere’de %50 Türkiye’de %75’i pasif olarak sigara dumanına maruz kalıyor 9-13 yaşları arasındaki 360 çocuğun SFT ile değerlendirildiği bir çalışmada; annelerin %27.5, babaların %79, en az bir ebeveynin sigara içme oranı %81.5 olarak bulunmuştur. Postgrad Med J 1999;75:339-341.
ÇOCUK AKCİĞER ve SOLUNUM YOLLARI Çevresel sigara dumanına (ÇSD) maruz kalma tüm yaşlardaki çocukta akciğer verimi ve fonksiyonunu bozar. Çocukluk astımının hem sıklığını hem de şiddetini arttırır. Sigara dumanı sinüzit, rinit (nezle), kistik fibroz, öksürük ve geniz akıntısı problemlerini alevlendirir. Çocuklarda soğuk algınlığı ve boğaz ağrısı sıklığını da arttırır.
SİGARA ve ALERJİ Anneleri sigara içen çocuklarda cilt testlerinde alerji daha sık saptanmış. Ebeveynleri sigara içen erkek çocukların kan IgE ve eozinofil düzeyleri (kan alerjik elemanları) daha yüksek bulunmuş.
GENÇLER TÜRKİYE’ de 15 yaş üzerindeki nüfusun %43.6’ sı sigara içmektedir. * Ülkemizde sigara içme alışkanlığı, %40-71 oranında 15-19 yaşlarında başlamaktadır.* UHY-ME 2004 Çalışması sonuçlarına göre, 18 yaş üstü nüfusun %32’si her gün bir tütün mamulü kullanmaktadır. 18-24 yaş grubunda düzenli tütün mamülü kullanım sıklığı %32 olarak saptanmıştır.** *Sigara Alışkanlıkları ve Sigara ile Mücadele Kampanyası Kamuoyu Araştırması Raporu, PİAR, 1988 **Ulusal Hastalık Yükü-maliyet Etkinlik Çalışması, 2004
GYTS (Küresel Gençlik Tütün Araştırması) DSÖ ve CDC 1998- 133 ülke 13-15 yaş arası Amaç: Düzenli izlem, durum saptama ve müdahale
Global Youth Tobacco Survey (GYTS) ABD SONUÇLARI ABD’de sigara içim oranlarının düşmesini etkileyen faktörler; Sigara vergilerinde 2003’e kadar %90’lık bir artışın sağlanması Ülkede medya aracılığıyla anti-sigara kampanyaların gerçekleştirilmesi Ülkemizde, Lise ve Üniversite öğrencilerinde yapılan çalışmalarda, sigara içim oranlarının Amerikan gençliğinin aksine yıllar içinde arttığı izlenmektedir. MMWR,2004/ 53(23);499-502
TÜRKİYE KÜRESEL GENÇLİK TÜTÜN ARAŞTIRMASI Türkiye’de 61 ilden 202 okulda öğrenim gören 15.957 adet İlköğretim 7., 8., Hazırlık ve Lise 1 sınıfı öğrencisine 2003 yılında uygulanmıştır. Öğrencilerin %29,3’ünün en az bir kez sigara içmeyi denediği, %9,1’inin halen sigara içtiği, Hiç sigara içmeyen öğrencilerin %7,7’sinin gelecek yıl başlamayı düşündüğü saptanmıştır. KGTA-2003 Bilgi Notu. Sağlık Bakanlığı Madde Bağımlılığı Şube Müdürlüğü
Sigara İçme Sıklığı (%) TÜRKİYE’DE ÜNİVERSİTE ÖĞRENCİLERİ ve SİGARA YIL n KIZLAR Sigara İçme Sıklığı (%) ERKEK GENEL Aykut M. Erciyes Üniversitesi 1985 1050 12.2 33.9 Kocabaş A. Cumhuriyet Üniv. Ziraat Fak. ve Tokat Meslek YO 1986 393 36.7 55.5 50.9 Metintaş S. Osmangazi Üniversitesi 1993-1994 1474 35.2 47.4 42.5 Dağcı T. Celal Bayar Üniversitesi 1995-1996 403 24.5 38.4 43.6 Çan G. KTÜ Tıp Fakültesi 1996 904 15 34.6 Karlıkaya C. Trakya Tıp Fakültesi 1998-1999 515 21.8 40.4 30.5 Akçay Ş. Başkent Üniversitesi 2004 3156 33.2 39.8 30.6
Sigara İçme Sıklığı(%) TÜRKİYE’DE LİSE ÖĞRENCİLERİ ve SİGARA YIL n KIZLAR Sigara İçme Sıklığı(%) ERKEK GENEL Göksel T. İzmir ili Lise Öğrencileri 1999 1049 24,1 22,7 23,2 Çelik P. Manisa ili Lise Öğrencileri 2000 1052 7,1 17,2 13,1 Karlıkaya C. Edirne ili lise Öğrencileri 2002 101 23,4 42,6 35 Arbak P. Düzce ili lise Öğrencileri 1998 801 5,9 12,9 18,1 Altun M. İstanbul, Endüstri Mesklek Lisesi 1997 405 27,7 Güraksın A. Erzurum ortaokul ve Lise Öğrencileri 1954 4,4 28,3 23,0 İrgil E. Bursa’da İki Lise 152; 165 10; 19,1 35,7; 34,5 17,1; 21,8
NEDEN SİGARA? Gençlik dönemine özgü dürtüler: Kendini kanıtlama Arkadaşları içinde yer edinme Otoriteye karşı gelme Arkadaşlarından çekinme Kilo kontrolü Hayranlık duyduğu kişilere benzeme...
SİGARA REKLAMLARI VE GENÇLİK Siz pazarlasaydınız hedef kitleniz kimler olurdu? Firmaların kendilerini uzun süre besleyecek geniş bir tiryaki pazarına gereksinimleri var Türkiye genç nüfusa sahip bir ülke Tiryakilik yaşı 10-20 arasında
Brown &Wilkinson Araştırma Raporu “Ergenlik çağındaki çocukların tatlı sevdikleri bilinen bir gerçektir. Bu durumda sigaralara bal konulması düşünülebilir.“ 1975 RJ Reynolds Raporu “Camel büyümesini garantiye almak için, yeniliklere açık olan ve geleceğin sigara işini temsil eden, 14-24 yaş grubunu hedeflemelidir.”
Gerçekte sigara; Esaret Başarısızlık Geri kalmışlık Sosyal dışlanma Cinsel iktidarsızlıkla özdeşleştirilmeli. Sigara uyuşturucu alışkanlığına bir basamak olabilmektedir. Sigara içmeyen gençlere göre 8 kat daha fazla uyuşturucu kullanma riski taşımaktadır.
Giderek artan sayıda nargile kafeler, sigara bağımlılığı oluşturulmasında aracılık ediyor 1 nargile = 20 sigara
SİGARA ve BAZI MESLEK GRUPLARI ERKEK KADIN Doktor 47.8 34.4 Öğretmen 52.1 44.3 Polis 66.9 37.5 Gazeteci 67.7 57.8 Sanatçı 53.3 40.0 Sporcu 35.9 27.9 Anne (ev kadını) - 30.2 Hemşire-Ebe 50.2 Türkiye, 1996, 1999 (Bilir, N ve ark.)
DSÖ 31 MAYIS 2005 SLOGANI
ROL MODEL OLMADAKİ BAŞARIMIZ Dedeoğlu 1994: %49.8 Sezer 1995: %51 Gürdal 1995: %42 Kosku 2003: %35.3 (Toraks Derneği üyeleri) Erbaycu 2004: %54.6 ABD 1971: %18.8 ABD 1991: %3.3
SİGARANIN İÇERİĞİ Tütün Kağıt Filtre kısımları Katkılar Ayrıca olasılıkla kalıntılar: Pestisid (böcek zehiri) Fertilizer (gübre) Fumigants (buharla dezenfekte eden ajanlar) Fabrikasyon sırasında işlem ajanları ASH sources of information Updated February 2001
SİGARANIN İÇERİĞİ Aktif sigara içen kişinin içine çektiği duman ana duman (mainstream), sigaranın yanan ucundan yayılan duman yan duman (sidestream) Mainstream %8 partikül, %92 gaz komponenti, Sidestream hemen tümü gaz ve daha toksik Sigara içeriklerini ölçebilmek için bir laboratuarımız bulunmamaktadır.
KAÇ MADDE VAR? 1936, Bruckner: 120 madde 1959, Johnstone and Plimmer 1959: 450 1968, Stedman: 950 1982, Dube and Green: 3875 1988, Roberts: 3996 Günümüzde 4000’i geçmiştir. Farmakolojik aktif, toksik, mutajenik veya karsinojenik
Sigara kitabı sayfa 18
Ülkemizde Tütün Mamullerinin İçerikleri ile İlgili Sorunlar Vardır Nikotin miktarı? Katran miktarı?
MUM YAĞI KADMİNYUM BÜTAN ÇÖZÜCÜ BÖCEK İLACI RADON TUVALET TEMİZLEYİCİSİ ASETON BOYA METHAN ARSENİK EGZOS ROKET YAKITI
TÜTÜNÜN ALINABİLME YOLLARI Smoking = dumanı nefesle içine çekmek Sucking = emerek içine çekmek Chewing = çiğnemek Snuffing = burun yoluyla içine çekmek DSÖ 2006 SLOGANI
Tablo 1:Tütün ürünleri özellikleri Bağımlılık? Karsinojen? Diğer toksinler? Güvenli olduğuna dair kanıt? İçerikte tüketici güvenliği için düzenleme? Filtresiz sigara Evet Hayır Filtreli sigara Light ve mild sigara Sarma tütün Organik, doğal, katkısız Puro Pipo Nargile Dumansız oral tütün Bidi Kretek Gutkha www. who.int
Tablo 2: Yarının tütün ürünleri PREPS (Potentially Reduced Exposure Products)= Zararı Azaltılmış Ürünler Ürün Bağımlılık? Karsinojen? Diğer toksinler? Güvenli olduğuna dair kanıt? İçerikte tüketici güvenliği için düzenleme? Eclipse Evet Hayır Accord Omni Ariva Quest Firebreak Click www. who.int
SİGARA BAĞIMLILIĞI Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanmış, kronik, relapslarla seyreden, tedavi edilebilir bir hastalıktır Her kronik hastalık gibi yönetimi, hekimin sorumluluğundadır. Hekiminden bir kez bile olsa “Sigarayı Bırakın” mesajını alan içicilerin %5‘i sigarayı bırakmaktadır
SİGARAYI BIRAKMAK NEDEN ZORDUR? Nikotin bağımlılık yapıcı etkisi güçlü bir maddedir İçicinin kendisini kısa süre iyi hissetmenizi sağlar Sigaranın sağlık zararları uzun bir sürede ortaya çıkar
NİKOTİN YOKSUNLUK BELİRTİLERİ Titreme Baş ağrısı Kabızlık Ağız kuruluğu İştah artması Kilo alma Huzursuzluk Uykusuzluk Gerginlik Düşünceleri toplamada güçlük Aşırı tepki verme Sinirlilik Yorgunluk
Tanı Sigara dumanına maruziyetin ölçümü (CO analizör) Tütün bağımlılığının testi (Fagerström test) Bırakmaya hazır olup olmama Bırakma motivasyonunun ölçümü Sigaraya bağlı vücuttaki etkilenmelerin, hastalıkların ve bunlara ait risklerin tanısı için rutin tetkikler Bırakma sonrası izlem için bazal SFT
SİGARA BIRAKMAK İSTEYEN HASTAYA YAKLAŞIM Kısa klinik görüşme Yoğun klinik görüşme Birden fazla yaklaşım bir arada uygulandığında sigara bıraktırma başarısı %40
KISA KLİNİK GÖRÜŞMELER Herhangi bir nedenle polikliniklere başvuran olgularla 3 dakika gibi kısa süreli görüşmeler bile sigarayı bırakma oranlarında artış sağlamaktadır. Bu yaklaşım gençler, hamile kadınlar, yaşlı içiciler dahil herkesi kapsamalıdır.
KISA KLİNİK GÖRÜŞMELER Sigara içen ve bırakma denemesi konusunda istekli olan içiciler Sigara içen, ancak bırakma denemesi konusunda istekli olmayan olgular Önceden içip sigarayı yeni bırakmış içiciler
BIRAKMA DENEMESİ KONUSUNDA İSTEKLİ OLGULAR Beş basamakta 5A uygulaması önerilmektedir Sor (Ask) Bırakmasını öner (Advice) İlk bir ay içindeki sigarayı bırakma isteğini değerlendir (Assess) Tedaviyi planla ve yardım et (Assist) Nüksü önlemek için izle (Arrange)
SOR Sigara içip içmediğinin sorulması Her hastada, kliniğe her başvurusunda sigara içme durumunun sorulması ve kaydedilmesi
ÖNER Sigarayı bırakmasının önerilmesi Her sigara içicisine açık bir şekilde, ısrarla ve kişinin kendi özelliklerini de ele alarak (hastalık/sağlık durumu, sosyal durumu, sigaranın ekonomik yükü, evdeki diğer bireylerin dumana maruz kalmalarının getirdiği riskler gibi) sigarayı bırakmasının önerilmesi
DEĞERLENDİR Hastanın durumunun değerlendirilmesi Kliniğe başvurduğu sırada sigarayı bırakma konusundaki istek durumunun değerlendirilmesi, hazırsa destek sağlanması ya da sigara bırakma polikliniklerine yönlendirilmesi
YARDIM ET Hastaya destek olunması Sigarayı bırakması için bir plan hazırlanmasına yardım edilmesi ve pratik sorun çözme önerileri getirilerek, tedavi süresince sosyal destek sağlanması Bırakma süreci içinde her türlü problemi ile ilgilenileceği konusunda bilgilendirilmesi
YARDIM ET Tedavi dışı sosyal destek alması için yardım edilmesi ve yakın çevresinden destek almasının önerilmesi Tıbbi tedavi protokolü anlatılarak, bu tedaviye yönlendirilmesi
İZLEM Hasta takip programının düzenlenmesi Takip programının, mümkünse ilk bir ay içinde iki kez olacak şekilde düzenlenmesi Görüşmeler sırasında, başarılı ise övgüde bulunulması, motivasyonun sürdürülmesi Başarısız olmuşsa neden olan sorunların ele alınması Sorunlar ve tıbbi tedavi açısından değerlendirilmesi veya daha yoğun tedaviler için sevk edilmesi
BIRAKMA DENEMESİ KONUSUNDA İSTEKSİZ OLGULAR 5R olarak adlandırılan bir basamak uygulaması geliştirilmiştir Kişiye özel hastalık durumunu veya riskleri, ailesel ve sosyal durumu ele alarak bırakmaya cesaretlendir (Relevance) Sigara içmeye bağlı gelişebilecek olumsuz sonuçları vurgula (Risks)
BIRAKMA DENEMESİ KONUSUNDA İSTEKSİZ OLGULAR Sigarayı bırakmanın erken ve geç dönemindeki yararları konusunda bilgilendir (Rewards) Olgunun sigarayı bırakmasını engelleyen faktörleri belirle ve çözüm yolları geliştir (Roadblocks) Motivasyonel desteği, olgunun her poliklinik başvurusunda tekrarla (Repetition)
SİGARAYI YENİ BIRAKMIŞ OLGULAR Hedef, nüksü önlemek olmalıdır Sigarayı bırakmaya bağlı ortaya çıkabilecek sorunlar ve nükse neden olabilecek faktörlerin belirlenmesi ve bunlara yönelik çözüm önerilerinin sunulması
YOĞUN KLİNİK GÖRÜŞMELER Sigarayı bırakmak isteyen sigara içicilerine yoğun bir tedavi programı uygulanmalıdır Klinisyen hastalık riskleri ve bırakmanın yararları konusunda bilgi vermeli, gerektiğinde ilaç tedavisi uygulanmalıdır Ağır bağımlılığı olan ve kontrendikasyonu olmayan tüm olgulara ilaç tedavisi uygulanmalıdır Broşür, kitapçık gibi yazılı malzeme sağlanabilir
YOĞUN KLİNİK GÖRÜŞMELER Program 4 veya daha fazla seanstan oluşmalıdır Görüşme süreleri 10 dakikadan az olmamalıdır Hastalar bırakma gününden sonraki ilk 15 gün içinde en az bir kere görülmelidir İzleyen 3 ay, ayda 1 kez ve daha sonra 3 ayda bir görüşmelerle 1 yıllık izlem tamamlanmalıdır Görüşmeler, hem bireysel hem de grup görüşmeleri şeklinde yapılabilir Ayrıca telefon görüşmeleri etkili bir uygulamadır
SİGARAYI BIRAKMAYA HAZIRLANIN Sigarayı bırakamayacağınızı asla düşünmeyin, karamsarlığa izin vermeyin Bırakmak için kendinize bir gün belirleyin ve o gün bırakma konusunda kararlılığınızı koruyun
SİGARA BIRAKMA NEDENLERİNİZİ YAZIN Sigarayı bırakmayı isteme nedenlerinizi listeleyin Bırakma nedenleri listesini her zaman görebileceğiniz yerlerde bulundurun yanınızda taşıyın çevrenize asın Bırakma kararınızı arkadaşlarınız ve ailenizle paylaşın ve size destek olmalarını isteyin
SİGARA, ÇAKMAK ve KÜLLÜĞÜ KALDIRIN Evinizde ve işyerinizde sigara ve sigarayı hatırlatacak eşyaları kaldırın Çakmak Sigaralık Küllük Cebinizde veya çantanızda sigara, çakmak taşımamaya çalışın
ETKİNLİKLER ve HOBİLER Bıraktığınız zaman mücadelenizi kolaylaştıracak yeni günlük etkinlikler geliştirin Yaşınıza uygun egzersiz programına başlayabilirsiniz Yürüyüş Aerobik Yapmak istediğiniz hobi ve zevkleriniz varsa bunlara zaman ayırmaya çalışın
TEKRAR BAŞLAMA RİSKİ Bıraktıktan sonra tekrar başlama riskiniz ilk haftalarda en yüksek düzeydedir Kararlılık ve azminizi kullanmanız gereken bu en önemli dönemde, size yardım eden hekiminizden destek alabilirsiniz
SİGARA BIRAKMANIN; Sağlık, Sosyal, Ekonomik boyutu ile yararları defalarca hatırlatılmalıdır.
ETKİNLİĞİ KANITLANMIŞ TIBBİ TEDAVİ İLAÇ TEDAVİSİ İlaç tedavisi hekim kontrolü ve danışmanlığında uygulanmalıdır Nikotin yerine koyma tedavisi Bupropion HCl tedavisi
NİKOTİN REPLASMAN TEDAVİSİ Nikotin yerine koyma tedavisi bağımlılarda sigara bırakırken oluşan yoksunluk belirtilerini giderir Farklı formları vardır Nikotin bandı Nikotin sakızı Nikotin burun spreyi Nikotin inhaler
NİKOTİN BANDI 24 saatte bir ve 16 saatte bir kullanılan iki formu vardır Ülkemizde nikotin bandının Nicotinell adıyla (30, 20, 10 TTS sırasıyla 21, 14, 7 mg, 3 ayrı tip) 24 saatte bir kullanılan formu bulunmaktadır
NİKOTİN BANDI Günde 15 adetten fazla sigara içenlerde 21 mg başlanması, bu dozda 4 hafta devam edilmesi, daha sonra da 2’şer hafta süreyle sırayla 14 mg ve 7 mg olarak tedavinin 8 haftaya tamamlanması önerilmektedir 10-15 adet/gün içenlerde düşük dozlarda başlanabilir
NİKOTİN SAKIZI 2 ve 4 mg’lık olmak üzere iki formu vardır Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir
NİKOTİN İÇERMEYEN FARMAKOTERAPİ-Bupropion HCl Bupropion hidroklorür nontrisiklik, aminoketon antidepresan ilaçtır Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir Noradrenalin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olmaktadır
BUPROPİON HİDROKLORÜR 300 mg/gün 8 hafta kullanımı önerilmektedir; 6 ay kadar kullanılabileceği bildirilmektedir 150 mg’ lik tabletleri vardır Tedaviye sigara bırakılmadan önce başlanır, ilk 3 gün 150 mg, 4. günden itibaren 300 mg (150 mg 2x1) olarak kullanılır Yaşlılarda tavsiye edilen doz günde bir kez 150 mg’ dır
BUPROPİON HİDROKLORÜR 7-14 gün içindeki bir tarihte hedef bırakma günü belirlenir Olgu tedavi altındayken sigarayı bırakır ve tedavi aynı dozda sürdürülür Yan etkileri hafiftir En çok baş ağrısı, uykusuzluk ve ağız kuruluğu görülür
BUPROPİON HİDROKLORÜR Konvülziyon, konvülziyon eşiğini düşüren ilaç (alkol, nöroleptik) kullanım öyküsü, MSS travması, anoreksi ya da bulimia gibi yeme bozuklukları ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kontrendikedir 18 yaşından küçüklerde kullanılması önerilmemektedir. Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullanılabilir
DİĞER NİKOTİN DIŞI TEDAVİLER Nortriptilin: Trisiklik antidepressan Norepinefrin ve 5-hidroksi triptamin geri emilimini inhibe eder 75-100 mg/gün kullanılır Birinci kuşak ilaçlar kontrendike ise, veya etkisiz ise kullanılabilir.
DİĞER NİKOTİN DIŞI TEDAVİLER Klonidin: İmidazolin türevi bir antihipertansif ilaç. Alfa-2 adrenerjik reseptör agonisti Önbeyinde alfa-2 adrenerjik uyarı ile psikomotor sedatif etkili Birinci kuşak ilaçlar kontrendike ise, veya etkisiz ise kullanılabilir.
YENİ TEDAVİLER Rimonabant Varenicline CYP2A6 İnhibitörleri Nikotin aşıları
SİGARA BIRAKMA TEDAVİ YAKLAŞIM ALGORİTMASI Sigarayı bırakmayı istiyor mu? 5R 5A Evet Hayır Öneriyi tekrarla Hasta değerlendirmesi Düşük bağımlılık Emziren, gebe, adelosan Yüksek bağımlılık Ko-morbidite yok Ko-morbidite var Ciddi ko-morbidite yok Ciddi ko-morbidite var Öneri + Motivasyonel destek Öneri – Motivasyon ± NRT Sigara bırakma polikliniğine refere et Motivasyon + NRT veya Bup Mitrouska I, Pharmacological approaches to smoking cessation. Pulmonary Pharmacology Therapeuctics, 2006-21
Sigaranın Bırakılması Konusunda Sağlık Hizmeti Açığı Vardır Sigarayı bırakma çabası, güçlü bir bağımlılık söz konusu olduğu için gerekli desteklerin yokluğunda genellikle başarısızlıkla sonlanmaktadır Bu konuda yetişmiş insan gücünün, ilaç ve hekim desteğinin devreye girmesi halinde ise başarı şansı önemli ölçüde artmaktadır Sigara bırakma tedavisi için kullanılan ilaçların sosyal güvenlik kapsamında olmaması ilaç kullanımını çok önemli düzeyde engellemektedir Bırakmada kullanılan ilaçları bulma ve satın alma zorluğu vardır Bırakma hizmetlerinin örgütlülük durumu yetersizdir
ETKİNLİĞİ BİLİMLE KANITLANMAMIŞ YAKLAŞIMLAR Akupunktur Elektrostimülasyon Lazer Hipnoz Tümünde kötüye kullanım söz konusu Sigara bırakmada isteksizlik ve güvensizlik oluşturabilir
SİGARANIN SAĞLIĞA ZARARLI ETKİLERİ Sigara içiminin etkilemediği organ ve/veya sistem yoktur. En iyi bilinen etkileri akciğerler, kalp, beyin ve damarlar üzerinedir. 50 kronik hastalığın, 20’ye yakın kanserin ana nedenidir. Sigara içenlerde ortalama ömür 22 yıl daha kısadır.
SİGARA-KANSER İLİŞKİSİ PAH Nitrozamin DNA -adduct
SİGARA VE KANSER İçilen sigaradan dolayı Akciğer kanseri olma riski 13-20 kat Ağız kanseri olma riski 3-30 kat Dişeti kanseri olma riski 5-14 kat Dil kanseri olma riski 4-33 kat Bademcik kanseri olma riski 7-11 kat Gırtlak kanseri olma riski 16 kat Mesane kanseri olma riski 2-3 kat Pankreas kanseri olma riski 2 kat Böbrek kanseri olma riski 5 kat Prostat kanseri olma riski Rahim ağzı kanseri olma riski 17 kat
Akciğer kanseri riskinde artma
Kanser yapıcı etmenlerin kanser geliştirmesi yıllar sürer Kişi başın yıllık sigara tüketimi
Akciğer kanserlerinin % 95’i sigaraya bağlıdır. Ülkemizde her yıl 40 bin kişide akciğer kanseri saptanmaktadır. Sağlıklı akciğer Kanserli akciğer
SİGARANIN SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ
SİGARA İLİŞKİLİ AKCİĞER HASTALIKLARI Kanser KOAH Astım Bakteriyel-viral pnömoniler Tüberküloz Spontan pnömotoraks Histiositozis-X Respiratuar bronşiyolit ilişkili interstisyel akciğer hastalığı Desquamatif interstisyel pnömoni İdiopatik pulmoner fibrozis Pulmoner metastatik hastalık Alveoler hemorajiler OSA
HAVA YOLLARI ve PARANKİM Santral hava yolları Silia kaybı Mukus bez hiperplazisi Goblet hücre sayısında azalma Epitelde histolojik değişiklikler Periferik Hava Yolları İnflamasyon-atrofi Goblet ücre metaplazisi Skuamoz epitel hücre metaplazisi Mukus tıkaçları Düz kas hipertrofisi Peribronşial fibrozis Parankim Peribronşial alveol harabiyeti Küçük arter sayısında azalma
Normal Bronş Daralmış Bronş Bronşit
KARDİYOVASKÜLER ETKİLER Sigara koroner arter hastalığı için major risk faktörüdür Sigara içenlerde miyokard infarktüsü riski 2.5 kat artmaktadır Pasif içicilerde kalp hastalıklarına bağlı ölümler %30 artış göstermiştir Başta koroner arterler olmak üzere tüm arteriyel sistemde yetmezliklere yol açarlar Sigara akut olarak kan basıncında 10 mmHg’lık artış yapar
Nikotin damar endotelinde morfolojik değişiklikler yapar Damar endotel hücresinde DNA sentezini uyardığı ve vasküler proliferasyona yol açtığı gösterilmiştir
HEMATOLOJİK ETKİLER Prostasiklin salınımı Periferal lökosit sayısı Trombosit yaşam süresi Kanama zamanı Plasminojen, plasminojen aktivatör düzeyi Periferal lökosit sayısı Periferal eozinofil sayısı Tromboksan salınımı Trombosit agregasyonu Trombosit adherensi Fibrinojen ve F VII Plasma viskozitesi
HEMATOLOJİK ETKİLER Sigara dumanındaki CO’in hemoglobine olan yüksek afinitesinden dolayı, oksijen taşınmasında azalma ve oksijen disosiasyon eğrisinde sola kayma yapar Doku hipoksisine cevaben salınımı artan eritropoetin periferik eritrosit sayısında artış ve sekonder polisitemi oluşturur
ENDOKRİN ETKİLERİ VLDL seviyesinde Büyüme hormonu seviyesinde Kortizol, glukoz seviyesinde Gliserol, laktat, piruvat seviyesinde HDL seviyesinde Östrojen seviyesinde İyot geri alınımını
SİGARANIN İMMÜN SİSTEME ETKİLERİ CD4 +T hücre sayısında ve cevabında Doğal öldürücü hücre (NK) Alveolar makrofaj fonksiyonlarında Makrofajların IL-1 salınımı IL-10 salınımı Ig G ve Ig A seviyesinde Nötrofil fonksiyonunda Serum lizozim düzeyinde
SİGARANIN İMMÜN SİSTEME ETKİLERİ CD8+T sayısı IL-8 seviyesi IL-16 LTB4 seviyesi Nötrofil elastaz Nötrofil katepsin seviyesi Alveolar makrofaj sayısı
Hücresel immunitenin önemli hücrelerinden biri olan alveolar makrofajların yapı ve fonksiyonları sigaradan negatif olarak etkilenir Sigara içen kişilerin alveolar makrofajlarında, morfolojik değişikliğin bir belirtisi olan inklüzyon cisimcikleri gelişir Alveolar makrofajların öldürme ve fagositik fonksiyonları sigaradan olumsuz olarak etkilenir
Sigara, kronik zeminde mikroorganizmaların özellikle solunum epiteline bakteriyel adherensinde artışa neden olur
NÖROLOJİK SİSTEME ETKİLERİ İntraserebellar hemoraji riski iki kat Serebral infarkt riski üç kat artmaktadır Vasküler demans oluşumunu kolaylaştırır Parkinson hastalığının erken semptomlarını baskıladığı için tanı konulmasını geciktirir
GİS ETKİLERİ Gastroözefagial reflü hastalığı Peptik ulcus Crohn hastalığı Özefagus tümörü Pankreas kanseri Hepatosellüler karsinoma
Hiposalivasyon Özefagus mukozasında oksidatif stres Alt özefagus basıncında azalma yaptığından Gastroözefagial reflü hastalığının oluşumuna yol açmasının yanı sıra tedavisini olumsuz etkiler
BÖBREK ÜZERİNDEKİ TOKSİK ETKİLERİ Kan basıncı ve kalp hızında artış Diurnal kan basıncı ritminde değişiklik Sempatik sinir aktivitesinde artış Renal ve intrarenal arterlerin, arteriollerin aterosklerozunda artış Tubuler toksisite Böbrekte Endotelin-1 salınımında artış Renal arterlerde oksidatif strese bağlı endotel hasarı
Sigaranın içindeki kadminyum kronik toksik tubuler hasara yol açar ve nefrit gelişimine yol açar Sigara içenlerde proteinüri ve hematüri riski içmeyenlere göre fazladır ve bu durum renal hastalıklarda önemli bir prognostik faktördür Sigara içen hemodiyaliz hastaları oksidatif strese daha duyarlıdır Renal transplant alıcısı hastalarda rejeksiyon riskini arttırmaktadır Renal hücreli karsinom riski içmeyenlere göre fazladır
KBB ETKİLERİ Sigara üst solunum yollarında ödem, mukus sekresyonu ve mukosilier transport inhibisyonu yapar Nazal ve nazofaringeal mukozal klirensi bozar Üst solunum yollarında bakteri ve virüs kolonizasyonuna zemin hazırlar Östaki borusunda yetersizliğe yol açar Aktif ve pasif sigara içimi otitis media riskini artırır Menier hastalığı, akut işitme kaybı gibi durumlarda tedaviyi etkileyeceğinden sigara bıraktırılmalıdır Aktif ve pasif sigara içiciliğinde paranazal sinüzit riski artmaktadır Sigara içenlerde larenjit sık görülür
Üst solunum yollarında bakteriyel adherenste artma Tükrükte laktobasil ve mantar sayısında artış Gingiva mikrosirkülasyonunda bozulma Diş eti ve diş çevresi kemik dokusunda dejenerasyon Oral kanser oluşumu
DERİ ve SİGARA Stratum corneum nemini azaltır Güneş görmeyen deri bölgelerinde elastin kalın ve parçalıdır Yüz kırışıklıklarına yol açar Oral mukozada melanin yapımını artırır Yara iyileşmesini geciktirir
SİGARA FERTİLİTEYİ ETKİLER Oosit sayısını azaltır Kotinin follikül maturasyonunu bozar Tubal mukozada silier aktiviteyi bozar Spermatozal DNA fragmantasyonu yapar Sperm konsantrasyonunu bozar Erektil disfonksiyon yapabilir
SİGARA VE KEMİKLER Sigara içenlerin kemikleri yoğunluk kaybeder; kırıklar daha kolay olur ve iyileşme %80'e kadar daha yavaş olur Günde 1 paketten fazla içenlerde sırt problemleri de daha fazladır
PASİF İÇİM = “ZORLA SİGARA İÇİRİLMESİ” Ana akım dumanı ile yan akım dumanı arasında sağlık riskleri farklı değil İnsan yaşamının %90’ı kapalı bir ortamda geçmekte Temiz hava soluma özgürlüğünün sağlanması Ülkemizde her yıl 10-15.000 kişinin pasif içime bağlı öldüğü sanılmakta.
Çevresel sigara dumanı toksik ve kanserojendir. Bir sigaradan ortalama saçılan dumanın çok büyük çoğunluğu yan akımdan oluşmaktadır. Grup A kanserojen olarak kabul edilmekte Bazı kanser yapıcı maddelerin miktarı yan akım dumanda ana akıma göre 10-200 kat daha fazladır. ABD Ulusal İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü sigara dumanını “işyeri karsinojeni” olarak tanımlamıştır.
PASİF İÇİM EN FAZLA BEBEK VE ÇOCUKLARI ETKİLER! Karbon monoksit plasentayı hızla geçer Fetal kan dolaşımında annede bulunandan %15 daha fazla bulunur Kanda karboksihemoglobine dönüşür ve oksijen dissosiyasyon eğrisini sola kaydırarak fetal dokulara oksijen sağlanmasını azaltır
POSTNATAL ETKİLER Süt verme sorunları, Bebeğin fiziksel gelişimi, Sinir sistemi fonksiyonlarında bozukluk,
BUGÜNÜN PASİF İÇİCİSİ YARININ AKTİF İÇİCİSİ! Ebeveynlerin sigara içmesi Arkadaşların sigara içmesi Sigara reklamları
UZUN DÖNEMDE PASİF İÇİCİLİK Akciğer kanseri Astım atağı Kronik bronşitik yakınmalar (öksürük,balgam, nefes darlığı) Kalp hastalığı riski 2-4 kat artar. Çevresel tütün dumanı koroner arter hastalıklarını %20-70 oranında arttırmaktadır. Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, şeker hastalığı
Sadece tam sigara yasağı etkilidir. Kamusal alanlarda havalandırma, masa, sigara içilen bölümleri ayırmak işe yaramaz. Sadece tam sigara yasağı etkilidir. Dünya Sağlık Örgütü
ERS PASİF İÇİM ÖNLEME STRATEJİLERİ ERS Şubat 2006 raporu
Ülkemizde Halka Açık Tüm Alanlarda ÇSD Maruziyeti Sürmektedir Eğitim kurumlarında kapalı ve açık alanlarda sigara içilebilmektedir Sosyal organizasyonlarda sigara içilebilmektedir Cafe, restoran ve barlarda sigara içilebilmektedir İşyerlerinde sigara içilebilmektedir Halkı bilgilendirme kampanyaları yeterli olmamaktadır
TÜTÜNÜN EKONOMİK BOYUTU
ÜLKEMİZDE TÜTÜN MAMÜLLERİ UCUZDUR Ucuz fiyatlar alım gücü az olan grupların sigaraya ulaşabilirliğini kolaylaştırmaktadır Çocuk Genç Kadın
Türkiye 1990-1999 Yılları Arasında Sigara Tüketiminde Artışın En Fazla Olan Ülkelerdendir Yurt İçi Tüketim 1990 (milyon ton) 1999 Yüzde Değişim Pakistan 31,934 54,500 70.66% Bulgaristan 12,200 19,000 55.74% Türkiye 73,270 111,500 52.18% Endonezya 140,936 207,685 47.36% Hollanda 23,251 30,124 29.56% Toplam 4,538,890 4,351,770 -4.12% Dünya Bankası Raporu
Dünya Bankası Sınıflamasına Göre Ülkelerdeki Ortalama Sigara Fiyatları ve Vergiler (ABD$) Vergi Vergi Oranı Yüksek Gelirli Ülkeler 3,23 2,26 % 68.6 Orta Yüksek Gelirli Ülkeler 0,81 0,43 % 51.9 Orta Düşük Gelirli Ülkeler 0,34 0,17 % 49.9 Düşük Gelirli Ülkeler 0,15 % 45.6 Türkiye 0,51 0,22 % 42 Türkiye, 1960-2000 0,35 0,18 % 49.2 Kaynak: Jha ve Chaloupka (2000).
Türkiye Ortalama Sigara Paketi Fiyatı ile Avrupa’nın En Ucuzu
Sigara fiyatları ve vergileri artırıldığında, halkın sigara içme oranı düşmektedir
TÜTÜN ŞİRKETLERİNİN AMACI NEDİR? Tütün ürünlerini her türlü kılığa sokarak satmak ve pazarlarını genişletmek Bunu yaparken de bu ürünlerin zehir içerikleri ve sağlığa zararlı etkileri ile ilgili kamuoyunu eksik ve/veya yanlış bilgilendirmek
Tütün Endüstrisi Sigara Satmak İçin Yeni Pazarlama Taktikleri Geliştirmektedir Bu taktikler: Sağlık verilerinin inkarı ve yalan bilim üretimi Promosyon ve reklam Hükümetleri kaçakçılık tehlikelerine karşı ikna etmek Fiyatlandırma kontrolü Tekellerle ortaklık kurmak ve özelleştirmek
KANUNLAR Ulusal Tütün Kontrolü
Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun (1996) No. 4207 Çocuklara sigara satışını yasaklar 18 yaşından küçüklere Reklamı yasaklar Basın, TV, bilboard, sponsorluk,... Sigara paketi üzerine uyarı yazısı – “Sağlığa zararlıdır” konmasını zorunlu kılar Toplu yerlerde sigara içmeyi yasaklar Sağlık, eğitim, kültür, spor, toplu taşıma, 5+ kişi Sigara karşıtı eğitimi zorunlu kılar TV eğitim yayınları – ayda 90 dak.
Türkiye’de sigara reklamlarını yasaklayan 26. 11 Türkiye’de sigara reklamlarını yasaklayan 26.11.1996 tarihli ve 4207 sayılı kanun korunmalıdır Kanun ile Kazanımlarımız: reklam yasağı “her türlü” şehirlerarası otobüs yolculukları trenler “sigarasız” iç ve dış hat uçak yolculukları “sigarasız” Güçlüklerimiz: reklam yasağını delme girişimleri 4207 uygulaması yeterli değil Güncellenmiş yeni yasa onaylanmayı bekliyor!
TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ Türkiye Dünya Sağlık Örgütüne üye diğer ülkelerle birlikte Tütün Kontrol Çerçeve Sözleşmesini imzalamıştır Nisan 2005’te T.C.S.B. tarafından TKÇS (FCTC) imzalandı. Bu sözleşme gereği Ulusal Tütün Kontrol Programı oluşturulmuştur UTKP Ekim 2006’da Başbakanlık genelgesi ile onaylandı
TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ Tütün çerçeve sözleşmesi ile halkın tütün mamulleri konusunda yanıltılması son bulacaktır Bu anlaşma ile sigara paketleri üzerine tütünün sağlık üzerine etkilerini yazan uyarıcı yazılar yazılması zorunlu hale gelmektedir
DSÖ TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ BAŞLIKLARI TÜTÜN TALEBİNİ AZALTMAYA YÖNELİK TEDBİRLER FİYAT VE VERGİ ÖNLEMLERİ FİYAT DIŞI ÖNLEMLER TÜTÜN DUMANINA MARUZİYETTEN KORUNMA TÜTÜN ÜRÜNLERİNİN İÇERİĞİNİN DÜZENLENMESİ TÜTÜN ÜRÜNLERİNİN PAKETLENMESİ VE ETİKETLENMESİ DÜŞÜK KATRAN LIGHT ULTRALIGHT SAĞLIK UYARILARI TÜTÜN REKLAMI VE PROMOSYONU EĞİTİM, KAMUOYUNUN BİLGİLENDİRİLMESİ
TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ Sigara paketleri üzerinde uyarı yazıları bulunacaktır Uyarı yazılarının resimlerle birlikte olması bırakma ve başlamayı önleme açısından 60 kat daha etkili bulunmuştur Uyarı yazılarının paket yüzeyinin %60’ını kaplaması marka tanıma süresini uzatmakta ve marka imajını sarsmaktadır
HALKI BİLİNÇLENDİRME KAMPANYALARI Yazılı ve görsel basın ile sürekli konuyu gündemde tutmayı sağlamaktadır Geçtiğimiz yıllarda Bırak-Kazan kampanyaları yapılmıştır 2006’da Türkiye Bırak-Kazan Kampanyası ile Avrupa ödülünü aldı. Sigarasız bir dünya günü etkinlikleri ile 31 Mayıs’larda değişen temalar vurgulanmaktadır
TÜTÜN KONTROLÜ ANA BAŞLIKLARI Çocukların tütün bağımlısı olmalarının engellenmesi Tütün kullanımı için engelleyici mali politikalar uygulayarak sektörün büyümesinden ve sigara fiyatlarından daha hızlı artan bir değerlendirme sistemi Arttırılan vergilerden elde edilen paraların bir kısmını tütün kullanımını önlemeye ve sağlığı geliştirmeye yönelik etkinliklere ayrılması
TÜTÜN KONTROLÜ ANA BAŞLIKLARI Çevresel sigara dumanından istemsiz etkilenmenin önlenmesi Sosyo-ekonomik, davranışsal ve bunun gibi tütün kullanmaya yönelik faktörlerin saptanarak ortadan kaldırılması Direk ve dolaylı reklam, promosyon ve sponsorlukların ortadan kaldırılması Tütün ürünlerinin kontrolü, çarpıcı sağlık uyarılarının paketlere konulması, reklam unsurlarından ambalajların arındırılması, tütün ürünlerinin ve dumanının toksik içeriklerinin limitlerinin belirlenerek paketler üzerinde zorunlu olarak belirtilmesi
TÜTÜN KONTROLÜ ANA BAŞLIKLARI Tütün üretimi ve fabrikasyonuna alternatif ürünlerin promosyonu ve desteklenmesi Tütünle ilgili konuların etkin yönetimi, izlenmesi ve değerlendirilmesi Tütün bağımlılığının tedavisinin yaygınlaştırılması ve iyi hekimlik pratiğinin bir parçası olarak algılanarak uygulanması Tütün mücadelesinin sadece sağlık sektörü içinde değil bağlantılı olduğu bütün sektörler ile ilişkilendirilerek ele alınması
Milenyum Gelişim Hedefleri ve Tütün Kontrolü Eradicating extreme poverty and hunger: the role of tobacco Achieve universal primary education: the role of tobacco Promote gender equality and empower women: the role of tobacco Reduce child mortality: the role of tobacco Improve maternal health: the role of tobacco Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases: the role of tobacco Ensure enviromental sustainability: the role of tobacco Establishing a global partnership for development: the role of tobacco
WCTOH Günlük Gazetesi
13TH WCOTH DEKLARASYONU Tüm ülkeler 2009’a kadar FCTC’yi tanımalı, onaylamalı 2009’a kadar en az 3 FCTC protokolü hayata geçirilmeli FCTC uygulanımının monitörize edilebilmesi için devletler tarafından kaynaklar ayrılmalı, bunu diğer devlet-dışı tüm organizasyonlar da desteklemeli
Birleşmiş Milletler üyesi devletler Binyıl Kalkınma Hedeflerine, yoksulluğun azaltılmasının bir parçası olarak tütün kontrolünü de eklemeli Devletler, üniversiteler, sivil toplum örgütleri tütün endüstrisinin sosyal organizasyonlara katılımını, reklamlarını ve programlarını engellemeli Tüm devletler yoksul ve göçmen popülasyonun da tütün kullanımının azaltılması amacıyla program geliştirmeli WHO tütün kontrolünün sağlanmasından birinci düzeyde sorumlu örgüttür.
SONUÇ Tütün kullanımı geleceğimizle yaptığımız sözleşmedir. Sigara içmenin bedeli yıllar sonra sağlık bozulduğunda ödenecektir. Ülkemiz için, önümüzdeki 20 yılda sigaranın yol açtığı morbidite, mortalite ve ekonomik kayıpların ciddi boyutlarda olacağı kesindir. Tütün kontrolünün etkili bir halk politikası haline gelebilmesi için TTD üzerine düşeni yapmayı sürdürecektir
Sigarasız bir dünyanın hayal olmaması dileğiyle, teşekkür ederim.