RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ Dr. Ahmet NAYIR

Olgu 10kg süt çocuğu (75 cm) VY=0.5m2, solunum güçlüğü-akciğer ödemi, sepsis ? 2 kg tartı artışı var, 12 saattir idrar yok. KTA 160, inotrop destek ile KB: 80/40 mmHg. pH 7.2, Hct % 30 Kreatinin 1.0 mg/dl, BUN 40 mg/dl, laktat 4.0mmol/l, iCa=1.0 mmol/l, K=5.8 mEq/l

YAKLAŞIM Hastaya renal replasman tedavisi gerekli. Neler yapılacak?

RRT reçetesi düzenlenmesi RRT tipi seçimi Cihaz seçimi Kateter seçimi Filtre seçimi Kan akım hızı Ultrafiltrat hızı Diyalizat/replasman sıvıları seçimi Diyalizat /replasman sıvısı hızı Antikoagülasyon düzenlenmesi

RRT yöntemleri Aralıklı Hemodiyaliz (IHD) Peritoneal (IPD) Hemofiltrasyon (IHF) Ultrafiltrasyon (UF) Devamlı Periton diyalizi (CCPD) Ultrafiltrasyon (SCUF) Hemofiltrasyon (CAVH,CVVH) Hemodiyaliz (CAVHD, CVVHD) Hemodiyafiltrasyon(CAVHDF, CVVHDF)

Hemofiltrasyon cihazı: PRISMA, DIAPACT, BAXTER, EDWARDS, FRESENIUS

Cihaz

Hangi cihazlı yöntemi tercih edelim? Konveksiyon / Hemofiltrasyon (CVVH) Difüzyon / Hemodiyaliz (CVVHD) Konveksiyon + Difüzyon / Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

Konveksiyon Konveksiyon Büyük moleküller temizlenir Orta moleküller 500-5000 Küçük moleküller 500 Büyük Moleküller 5000 Transmemebran basıncı Hidrostataik basınç Sıvı hareketi ile birlikte Konveksiyon Konveksiyon

Difuzyon Difüzyon Küçük moleküller temizlenir Orta moleküller 500-5000 500 Konsantrasyon farkı Difuzyon CoEf Solusyon ısısı Membran yüzey alanı Difuzyon Difüzyon

Farklı CRRT yöntemleri sınıflaması Kan Pompası Diyalizat Replasman sıvısı Üre klirensi (L/g) Üre klirensi (ml/dak) Orta mol klirensi Uygulama zorluğu SCUF + - 1-4 1-3 CVVH RS 22-24 15-17 +++ ++ CVVHD D 24-30 17-21 CVVHDF RS+D 36-38 25-26

Vasküler erişim Eğer yok ise eve gidebilirsiniz! İyi bir vasküler erişim RRT’de en önemli konudur Yeterli diyalizi Filtre hayatını Ekibin işlem memnuniyetini etkiler

Hangi kateter, hangi damar?

Filtre M 100 0.9 m2 M 60 0.6 m2 M 10 0.042 m2 Priming volüm: 3.5 ml Kan akım hızı 10-20 cc/dak 2-15 kg çocuklar için

Priming: Ön doldurma Serum fizyolojik % 5 Albumin özel koşullarda gerekli olabilir. Kan, eğer hasta hemodinamik olarak stabil değil ise ya da çocuğa göre büyük set kullanılıyorsa gerekir. Bu durumda kanı filtre sonrası vermek uygundur. Priming için 75 ml eritrosit suspansiyonu, 75 ml sodyum bikarbonat ve 300 mg kalsiyumglukonat karışımı kullanılabilinir.

Kan akım hızı ne kadar olmalıdır?

Kan Hızı Öneriler 1) Önerilen kan akım hızı 5-10 ml/kg/dak 2) Kan hızı en fazla 180 ml/dak olabilir. 3) Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür.Ancak işlem sırasında alarmlar artar. Küçük çocuklar için 100 ml/dak üzeri kan hızı önerilmez. Yüksek kan hızı CVVH sistemi içinde hemolize neden olabilir.

Ultrafiltrasyon hızı (UF) ne kadar olmalıdır ?

Net ultrafiltrat Net ultrafiltrat 1-2 ml/kg/saat olmalıdır. Yenidoğan için UF hızı 0.5-1ml/kg/saat.

Ultrafiltrat ne kadar olacak= Hastadan ne kadar sıvı çekeceğiz? Net ultrafiltrasyon 1 ml/kg/saat X 24 240 ml Hastada sıvı fazlalığı 2000 ml Öngörülen günlük net ultrafiltrasyon 1500 ml Hastadan 1500 ml/24 saat= =62,5 ml/ saat = 1,04 ml/dak sıvı çekilmesi gerekmektedir.

100 cc/dak 99 cc/dak Filtrasyon fraksiyon hızının % 25-30 üzerinde olması kan viskozitesini artırır, pıhtılaşmayı kolaylaştırır. 1 cc/dak

Filtrasyon fraksiyonu FF ultrafiltrasyonda çekilen plazma sıvısı oranıdır. FF(%) = (Ultrafiltrasyon hızı x 100) / QP QP = filtre plazma akım hızı ( ml/dak) QP = Kan akım hızı x (1-Hct)

Ultrafiltrasyon Hızı FF(%) = (UF hızı x 100) / QP QP = Kan akım hızı x (1-Hct) Örnek, Kan akım hızı = 100 ml/dak ve Hct = 0.30, QP = 70 ml/dak. Filtrasyon fraksiyonu > 30% ise filtre pıhtılaşması riski vardır. FF 30% olarak hedeflenirse, Kan akım hızı 100 ml/dak ile ultrafiltrasyon hızı = 21 ml/dak düzeyine kadar pıhtılaşma açısından risk yoktur. QP: filtre plazma akım hızı (ml/dak).

Replasman sıvısı neden gerekli? predilüsyon 30 cc/dak ultrafiltrat

Ronco et al. Lancet 2000; 351: 26-30 Minimum UF hızı en az 35 ml/kg/saat olmalıdır. Hemofiltrasyona başlamadan, hayatta kalan hastaların serum üre düzeyleri, ölenlerden daha düşük bulunmuştur.

CVVHD de önerilen diyalizat hızı Ronco et col. Lancet 2000.

Tartıya göre pratik hesaplama Post dilüsyon teknik: Vücut ağırlığının % 50’si 24 saatte değiştirilmelidir. Pre-dilüsyonel teknik: Vücut ağırlığının : 75’i 24 saatte değiştirilmelidir.

Verilecek replasman sıvısı ne kadar olacak? Vücut tartısına göre 7.5 litre Ronco’ya göre (35ml/kg/saat) 8.4 litre Önerilen 2000 ml/1.73m2/saat hasta 0.5m2 578 ml X 24 13.8 litre

Hedef: CVVH klirensi en az 15 ml/min/1.73 m2 CVVH klirensine göre Hedef: CVVH klirensi en az 15 ml/min/1.73 m2

Cüre = UF üre kon. x UF hızı x 1.73 Üre klirensi Hemofiltrasyonraki üre klirensi (C üre) Cüre =  UF üre kon. x UF hızı x 1.73 BUN VA Cüre: (ml/dak/1.73 m2)

Üre klirensi Cüre = UF hızı x 1.73 VA VA= 0.5 m2, Cüre 15 ml/dak/1.73 m2 için UF hızı = 3.94 ml/dak ya da 236 ml/saat ya da 5664 ml/gün Aynı klirens 1.73 m2 olan bir erişkin için UF hızı = 900 ml/saat ya da 21,6 l/gün Cüre: (ml/dak/1.73 m2)

Diyalizat Hızı Diyalizat akım oranları 10-20 ml/dak/m2 (~2000ml/1.73m2/saat) erişkin çalışmalarında önerilmektedir.

Verilecek diyaliz sıvısı ne kadar olacak? Önerilen 2000 ml/1.73m2/saat (hasta 0.5m2 ) 520 ml X 24 12 litre

Replasman sıvısı olarak ne kullanabiliriz ? İdeal replasman sıvısı normal plazma ya da ekstrasellüler sıvı özelliklerinde olmalıdır. Replasman sıvısı plazma özelliğine göre değiştirilebilinir.

Replasman sıvısı/Diyaliz sıvısında olması gerekenler Sodyum Glukoz K+, Ca2+, Mg2+, PO42- Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat)

Anionik baz: Bikarbonat Avantajlar Hemodinamik stabiliteyi artırır. Dezavantajlar Depolanma sorun yaratır Ca2+ ve Mg2+ ile tuzlar oluşturur. Bakteri kontaminasyonu riski vardır.

İşlem İçin hangi solüsyon? Replasman Hazır solüsyonlar ya da hazırlama Diyaliz (USA; Avrupa) Bikarbonat Normocarb (Dialysis Soln Inc) Hospal BO (Hospal) Laktat Hemofiltration Soln (Baxter) Hospal LO (Hospal)

Hazırlama solüsyon Kalsiyum içeren Fosfor içeren Glukoz 100 mg/dl Na (total) 140 meq/l HCO3 40 meq/l Laktat 0 meq/l Ca 3.5 meq/l Mg 1.0 meq/l K 4 meq/l Phos

Normocarb: FDA onaylı bikarbonatlı Ca içermeyen solüsyon Normocarb içinde 140 mEq/l Na 35 meE/l HCO3 105 mEq/l Cl 1.5 mEq/l Mg mevcuttur. 3 litre steril H2O (Baxter) eklenir. CVVHD işleminden 15 dakika önce hazırlanır.

Fresenius Multibac solüsyon

Filtrede pıhtılaşma nasıl engellenir? 43/140 were lost this way (30.3%)

Filtre tıkanması mekanizması DOKU FAKTÖR TF:VIIa Temas fazı XII aktivasyonu XI IX Ca++ monosit / trombosit / makrofaj X Va VIIIa Ca++ trombosit Xa Fosfolipid yüzey prothrombin THROMBIN Doğal Antikoagülanlar (APC, ATIII) FIBRINOLİZ AKTİVASYONU FIBRINOLİZ İNHİBİSYONU fibrinogen PIHTI

Antikoagülasyon Gerek yok Heparin. Sitrat. Yükleme dozu 10-20 ünite/kg İdame dozu 10-20 ünite/kg/saat ACT ya da protrombin zamanı izlenmesi ile. Heparine bağlı trombositopeni gelişebilir. Sitrat. İnfüzyon hızı = 1.5x kan akım hızı (ml/saat). Kalsiyumklorür infüzyonu= 0.16x sitrat hızI Hipokalsemi,metabolik alkaloz açısından izlenmelidir.

ACT ile izleme ACT> 200 ise antikoagülan gereksiz. Antikoagülasyon öncesi ACT 90-110 arası olmalı. ACT > 150<180 ise yükleme dozu yapılmaz. İdame ile başlanır. ACT başlangıçta 3 kere 1 saat ara ile, daha sonra 4 saat ara ile bakılmalıdır.

Kontrol 170-220 Değişiklik yapma >220 Heparine 1 saat ara ver. Dozu % 10/saat azalt. 1 saat sonra kontrol. <170 10 ü/kg bolus Dozu % 10/saat artır

aPPT ile izleme Kontrol değerlerinin 1.2-1.5 katı arasında tutulması amaçlanır.

Filtre tıkanması mekanizması DOKU FAKTÖR TF:VIIa Temas fazı XII aktivasyonu XI IX Ca++ monosit / trombosit / makrofaj X Va VIIIa Ca++ trombosit Xa ATIII Fosfolipid yüzey prothrombin HEPARIN THROMBIN Doğal Antikoagülanlar (APC, ATIII) FIBRINOLİZ AKTİVASYONU FIBRINOLİZ İNHİBİSYONU fibrinogen PIHTI

Heparine bağlı trombositopeni Prostaglandin infüzyonu Rekombinan hirudin (r-hirudin) Direkt trombin inhibitörü

Düşük moleküler ağırlıklı heparin Filtre ömründe fark yok Kanama riskinde fark yok Hızlı etkili antidot yok Düzeyi izlemek gerekli Birikim riski var renal klirens minimal filtre klirensi Daha masraflı

Sitrat etki mekanizması DOKU FAKTÖR TF:VIIa Temas fazı XII aktivasyonu XI IX Ca++ monosit / trombosit / makrofaj X Va VIIIa Ca++ trombosit Xa Fosfolipid yüzey prothrombin Sitrat THROMBIN Doğal Antikoagülanlar (APC, ATIII) FIBRINOLİZ AKTİVASYONU FIBRINOLİZ İNHİBİSYONU fibrinogen PIHTI

Sitrat antikoagülasyonu Kateter ömrünü uzatır İstenilen kan akımını sağlar pre-filter infüzyon yapılır Sitrat hızı = x 2 (mls/hr) kan akım hızı (mls/min) Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır Pre-filter ionize Ca++ < 0.4mmol/L amaçlanır Uygun diyalizat seçilir alkalozu kolaylaştırır Elektrolit replasmanını gerektirir Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++

Filtre ömrünü nasıl uzatabiliriz? Normal salin yıkama. Priming’in iyi yapılması. Optimal kan hızı. ACT düzeyi izlenmesi (200-250). İyi izleme

Diğer önemli noktalar Beslenme: RRT ek besinlerin verilmesine olanak sağlar. Ancak kendisi negatif nitrojen dengesine eşlik eder. 1.5 g/kg/gün protein alınımı yeterli değildir 2-3 g/kg/gün önerilir, kalori gereksinmesi de % 20-30 artırılmalıdır. Maxvold et.al. Crit Care Med 28:2000

Beslenme RRT uygulamasında neden çok önemlidir? Kümülatif enerji eksikliği mortalitede artışa yol açar. Bartlett et al, Surgery 1986 Malnütrisyonlularda mortalite % 40 İyi beslenenlerde mortalite % 29 Fiaccudori et al, J Am Soc Neph 1996

RRT bağlı protein kaybı Amino asit ve protein kaybı 7-50 gm/gün AA/protein kaybını etkileyen faktörler hemofiltre boyutu (yüzey alanı) ve yapısı moleküler ağırlık total ultrafiltrasyon amino asit/protein plazma konsantrasyonu

TPN ile verilecek miktar Maxvold et al, Crit Care Med 2000 Apr;28(4):1161-5 TPN ile bazal ihtiyacın % 120 hesaplanır 70% dextrose ( 1 gr dextroz 3.4 cal) 700 cal = 2000 ml % 10 dextroz 30% lipid (%20 intralipid 1ml 2 cal) 300 cal = 150 ml Glikoz düzeyini dengelemek için insülin 10% Aminosyn II 1.5 gm/kg/gün protein 15 gr için 150 ml Toplam sıvı: 2300 ml net ultrafiltrata eklenecek!

Hastanın RRT reçetesi CVVHDF 8 Fr çift lumen kateter (triple lumen varsa önerilir) UF hızı : 1500 + 2300 + ? Kan akım hızı (5-10 ml/kg/dak) 50-100 ml/kg/dak Replasman hızı: = VA= 0.5 m2, Cüre 15 ml/dak/1.73 m2 için UF hızı = 3.94 ml/dak ya da 236 ml/saat ya da 5664 ml/gün 5664-(1500-2500)= 1664 ml/gün= 70 ml/saat Diyalizat hızı: 0 ml Antikoagülasyon için heparin. aPTT kontrolü ile TPN hemen başlanacak

Isı Hasta. Radiant ısı. Isı kaybının engellenmesi. Elektrikli battaniye. Isıtıcı. Sıcak su torbaları. Isı kaybının engellenmesi. Çevre Giysi, başlık

Komplikasyonlar Hipotansiyon Filtre pıhtılaşması, kan kaybı Kanama, antikoagülasyon toksisitesi Enfeksiyon Hava embolisi Metabolik komplikasyonlar

RRT ne amaçla yapılacak renal replasman renal destek Renal replasman Renal destek Amaç Renal fonk replasmanı Diğer organların desteklenmesi Girişim zamanı Biyokimyasal değerlere göre Bireysel ihtiyaçlara göre RRT endikasyonu Dar Geniş RRT dozu ABY’ye göre belirlenir Desteğe göre belirlenir

Bireysel Diyaliz Reçetesi

Önemli Bilgi RRT akut böbrek yetersizliğinde tedavi olanaklarını genişletmektedir. Ancak bu yöntem prognozu olağanüstü etkilememektedir. Altta yatan primer hastalık prognozu belirlemektedir.

RRT’nin sitokin uzaklaştırılmasına etkisi ? Mediyatörlerin endojen döngüleri hızlı olabilir Hemofiltrasyonla uzaklaştırılan sitokinler serum düzeyini etkilemeyebilir Fonksiyonlarından bağımsız olarak sitokinler elimine edilir Sitokinlerin uzaklaştırılmasının doku düzeyinde etkisi olmayabilir TNF- 54.000 MA, eliminasyonu zor

Plazma Filtrasyon Adsorpsiyon (PFA) PLAZMA FİLTRE HEMODİAFİLTRE Kan DİYALİZAT SORBENT

Geçmiş ve Gelecek 1960 yıllarında Henderson ultrafiltrasyonu denedi. CRRT 1960 yıllarında Henderson ultrafiltrasyonu denedi. 1977 Kramer ilk CAVH uygulamasını gerçekleştirdi. 1990’lı yıllarda sürekli (CVVH) başlanıldı. 2002: Uygun cihazlar Sentetik uyumlu membranlar Kan temizlenmesi 1990: Mediatörlerin temizlenmesi ortaya konuldu. ?2020 Sepsis / SIRS Için spesifik tedaviler

İlaçların eliminasyonu Renal klirens Vankomisin için nonrenal klirens çok düşüktür (5 ml/dak) 15 ml/dak olan RRT klirensi vankomisin klirensini 4 kat artırır. Nonrenal klirens Asetaminofen için nonrenal klirens çok yüksektir (350 ml/dak) 25 ml/dak olan RRT klirensi asetaminofen klirensini hemen hiç etkilemez.

RRT ilaç düzenlenmesi Yetersiz antibiyotik tedavisi İlaç birikimi İlaç over doz

İlginiz için teşekkürler. Katkı ya da sorularınız için nayira@istanbul.edu.tr