Üreme Fizyolojisi Erkek üreme sistemi Kadın üreme sistemi Üreme sağlığı Gebelik ve laktasyon Doç. Dr. F. Aytül UYAR

I. Üreme Sistemine giriş ve erkek üreme sistemi Üreme sisteminin temel işlevi Puberte Erkek ve dişi gametogenezindeki temel farklar Erkek üreme sistemi ve işlevlerinin düzenlenmesi Erişkin erkek üreme organları ve işlevleri Spermatogenezin düzenlenmesi Testosteronun etkileri ve salgısının düzenlenmesi Erkek cinsel işlem performansının düzenlenmesi

Üreme sistemi Organizmanın yaşamını sürdürmesi Diğer sistemlerle birlikte homeostazisin korunmasında rol alır ve böylece farklı çevresel koşullarda organizmanın canlı kalabilmesi sağlanır Türün devamını sürdürmesi Üreme sistemi genetik bilgi paketinin nesilden nesile geçmesini sağlar ve böylece türün zaman içinde korunması sağlanır

Üreme sisteminin temel işlevi Gametleri üretmek: sperm, ovum Cinsiyet hormonlarını salgılamaktır: Androjenler, östrojenler ve progesteron Gonadlar, kanallar ve yardımcı yapılardan oluşur.

Cinsiyeti Y kromozomu belirler Y kromozomu varlığında öncü gonadların medullasından testis gelişir, korteks geriler “SRY: sex-determining region of the Y kromosome” Testis varlığında salgılanan testosteron, wolf kanalının gelişmesini sağlar erkek üreme organları mülleri inhibe eden madde (MIS), dişi üreme organlarının gelişmesini önler

Puberte Gonadların endokrin ve gametojenik işlevlerinin üremeyi mümkün kılan düzeye ilk kez ulaştığı dönemdir. Doğumdan sonra puberteye kadar her iki cinste de gonadlar sessizdir.

Pubertenin başlangıcı Hipotalamustan pulsatil olarak GnRH salgılanması hipofizden gonodotropin (FSH ve LH) salgılanmasını uyarır Pubertenin gecikmesi veya yokluğuna primer amenore önikoidizm

Spermatogenez Başlangıç ve bitişi Puberteden hemen önce başlar Yaşam boyu sürer, yaşlılıkta giderek azalır Seminifer tübüllerde gerçekleşir Mayoz sonucu haploid hücreler oluşur Her birincil spermatosit 4 olgun sperm üretir Spermin olgunlaşması 65-70 gün sürer

Oogenez Süreç: fetal hayatta başlar, menopozda sona erer Gebeliğin 5-6 aylarında oogonia sayısı en yüksek değere ulaşır (6-7 milyon) ve ilk mayoz bölünmeye gider Birincil oosit doğumda 1-2 milyon, pubertede 400,000 ve menopozda birkaç tanedir Oogenez süreci iki kez duraklar Doğum öncesi – puberte Ovulasyon öncesi – döllenme Dönemler halinde devam eder Her birincil oositten bir tek olgun ovum gelişir

Oogenez II Doğum öncesi: ilk mayoz bölünme profazda kalır Puberteden sonra: mayoz bölünme tamamlanır, ikincil oosit oluşur İkincil oositte 2. mayoz bölünme başlar ve metafazda kalır Ovulasyonla ikincil oosit atılır Döllenme gerçekleşirse 2. mayoz tamamlanır Spermle ovumun birleşmesi sonucu diploid bir zigot oluşur

Gametogenezdeki temel farklar Spermatogenez Pubertede başlar Sperm olgunlaşması bir kez başladıktan sonra duraklama olmaz Her birincil spermatosit 4 olgun spermi oluşturur Yaşam boyu sürer, yaşlılıkta azalır Oogenez Fetal hayatta başlar İşlem iki kez duraklar Her birincil oosit tek bir olgun ovumu oluşturur Erişkin yaşamı sırasında sonlanır Menopoz

Erkek üreme sistemi işlevleri Spermatogenez Erkek üreme işlevlerinin hormonlarla düzenlenmesi Cinsel işlem performansı

Erişkin erkek üreme organları Testisler: Gametogenez ve steroid üretimi Epididim: Spermin olgunlaşma ve depolanması Vas Deferens: Epididim ile üretra arasındaki kanal Ejekülasyon kanalları Üretra

Erkek Gonadları Testisler Embriyogenezde abdominal kavitededir İnguinal kanal yolu ile skrotuma iner ve abdomen dışında gelişmesini sürdürür Spermatogenez vücut ısısının hafif altındaki ısılarda devam eder (skrotum ısısı 320C) Kriptorşidizm: Testisler skrotuma inmez Spermatogenez olmaz Kanser riski artar

Erişkin erkek üreme organları Yardımcı cinsiyet bezleri Prostat, bulboüretral bezler, vesika seminalis Tümü birden spermin içinde yaşadığı ve ejekülasyonla spermle birlikte atılan seminal sıvıyı üretirler Semen = Sıvı + sperm Üretra Hem üriner hem de üreme kanalıdır

Testisin yapısı Seminifer tübüller Interstisyel aralık Sertoli hücreleri Germ hücreleri Interstisyel aralık Kan damarları Leydig hücreleri

Sertoli hücresinin işlevi Gelişmekte olan sperm hücresinin desteklenmesi ve beslenmesini sağlar Kan-testis engelinin önemli parçasını oluştururlar FSH reseptörü içerir ve yanıt verirler İnhibin salgılarlar Androjen bağlayan protein üretirler

Leydig hücreleri İnterstisyel alanda bulunurlar LH reseptörü içerir ve cevap verirler LH uyarısı sonucu testosteron üretirler. Testosteronun bir kısmı dolaşımına katılır Sertoli hücrelerine geçerek burada androjen bağlayan protein sayesinde konsantre edilirler Spermatogenez için dolaşımdakinden çok daha fazla miktarlarda testesteron varlığı gerekir.

Testosteronun etkileri İntrauterin gelişmede FSH ile birlikte gametogenezin sürdürülmesi Hipofize etkileri: LH salgısını inhibe eder. Protein-anabolik etkileri ile büyümeyi destekler. Davranışsal etkileri: libido ve saldırganlık

Testosteronun etkileri (devam) İkincil cinsiyet özelliklerinin gelişmesi ve korunmasını sağlar. Dış üreme organları İç üreme organları Ses Saç ve kıllanma Zihinsel Deri yağ bezleri

Testosteronun etki mekanizması Reseptörleri hücre içindedir Hormon/reseptör kompleksi DNA’ ya bağlanarak gen transkripsiyonuna neden olur Erkek iç üreme organlarının gelişmesi (Wolf kanalı) Bazı hedef hücrelerde dihidrotestosterona dönüşür 5-redüktaz enzimi aracılığı ile Testosteron reseptörüne bağlanarak testosteron etkisini güçlendirir Erkek dış üreme organları, prostat ve ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişmesinden sorumlu

Erkek cinsel işlem performansı

Ereksiyon Ereksiyon = penisin sertleşmesi Sinir sistemi ile kontrol edilir Parasempatik uyarı ile başlar Sempatik uyarı ile inhibe olur Vazodilatasyon yapan nitrik oksit (NO) salınır NO’e cevap olarak arterler genişler ve organa kan akımı artar Artan kan akımı venleri sıkıştırarak kanın geri dönmesini önler Artan kan hacmi penisin büyümesine ve sertleşmesine neden olur

Ejekülasyon Ejekülasyon = semenin penisten atılmasıdır Sinir sistemi ile kontrol edilir Sempatik uyarı sperm ve semenin üretradan atılmasını sağlayan düz kas kasılmalarına yol açar Aynı anda üriner sfinkterlerin de kapanmasını sağlayarak ejekülasyon sırasında idrar atılmasını önler Ejekülasyonlar arasındaki latent dönem değişkendir (dakikalarla saatler arasında)

Semen Analizi Normal atım hacmi - 2-6 ml/ejekülasyon Sperm sayısı - 50-100 milyon/ml Morfolojisi - < 35% anormal Hareketliliği - % 60 hareketli Sterilite - 20 milyon sperm/ml Yaşam süresi – ejekülasyondan sonra 48 saat

Cinsel ilişki Dört bölümden oluşur : Uyarılma – Psişik ve fiziksel uyaranlar sakral bülümden parasempatik impulsların doğmasına yol açar: erkekte ereksiyon, kadında vajinal kanalın üst bölümünde gevşeme ve sekresyon Gerilme (plato) - Kalp ve solunum hızı, kas gerginliği, kan basıncı artar Boşalma (orgazm) - Yoğun zevk alma duygusu, kas kontraksiyonları ve erkekte ejekülasyon Çözülme (rezolüsyon) – Uyarılan sistemlerin gevşemesi Masters ve Johnson

Üreme Sistemine giriş ve erkek üreme sistemi Üreme sisteminin temel işlevi Puberte Erkek ve dişi gametogenezindeki temel farklar Erkek üreme sistemi ve işlevlerinin düzenlenmesi Erişkin erkek üreme organları ve işlevleri Spermatogenezin düzenlenmesi Testosteronun etkileri ve salgısının düzenlenmesi Erkek cinsel işlem performansının düzenlenmesi

II. Kadın üreme sistemi Kadın üreme organları ve over foliküllerinin işlevsel yapısı Foliküllerin büyüme ve gelişmesi, ovulasyon ve korpus luteum oluşumu Kadında aylık ritmin düzenlenmesi Menstrüel siklüsde etkilenen yapılar Kadın cinsiyet hormonları ve işlevleri Menstrüel siklüsde üretken dönem Menopoz

Kadın üreme sistemi Kadında üreme işlevi iki büyük evreye ayrılır Vücudun gebeliğe hazırlanması Gebelik

Overler Karın boşluğunda gelişir ve orda kalır Fonksiyonları Hormon yapımı Östrojenler (östradiol) Progestinler (progesteron) Gametogenez Dişi cinsiyet hücresi = ovum

Kadın üreme organları Fallop tüpleri Yumurtanın overlerden uterusa geçişini sağlayan kanallardır Döllenme yeridir

Kadın üreme organları Uterus İçi boş, kalın duvarlı kas tabakasından oluşur Embriyo/fetusun implante olduğu ve geliştiği yer Menstrüasyon endometriyum tabakasında gerçekleşir Serviks = Uterusun alt bölümü; vajinaya açılır Vajina Uterusu vücut dışına bağlayan kanal

Over Folikülleri Gelişimin farklı aşamasında veya dejenerasyon aşamasında, oosit içeren yapılardır Granüloza ve Teka hücresi

Granüloza hücreleri FSH reseptörleri taşır ve FSH’a cevap verir, olgunlaşan oositi destekleme ve beslemeye yönelik hücrelere farklılaşır Ovulasyondan hemen önce LH reseptörleri ifade etmeye başlar Östrojen salgılar Antrum granüloza hücre salgılarıyla oluşur, östrojen içeriği yüksektir

Teka interna hücreleri LH reseptörleri içerir; LH ya cevap olarak androjen üretir Androjenler granüloza hücrelerine difüze olarak orada östrojene dönüştürülürler.

Folikülün Büyüme ve Gelişmesi Hormona bağımlı döngüsel bir süreçtir Folikül grupları olgunlaşır ve baskın folikül (ler) kadında her 28 günde bir ovulasyona uğrar (25-35 gün) Ovulasyondan sonra; yırtılan folikül korpus luteumu oluşturur.

Korpus Luteum progesteron üreten yapıdır Progesteron (= gebelik hormonu) Uterusu başarılı implantasyona hazırlar ve gebeliğin sürdürülmesini sağlar Gebeliğin oluşmadığı koşulda dejenere olur (süreç ovulasyondan sonraki 14. günde tamamlanır) Progesteron/östrojen düzeyindeki düşme uterusun endometriyum tabakasının dökülmesine neden olur = menstrüasyon

Gebelik oluşursa: İlk üç ay boyunca korpus luteum,progesteron salgılamayı sürdürür Korpus luteumun gelişmesini ve devamını sağlayan: İnsan koryonik gonodotropini (Human Chorionic Gonadotropin= hCG): gebeliğin erken dönemlerinde plasentadan salgılanır. Gebeliğin sonraki 2/3 ünde progesteron kaynağı plasentadır

Kadında aylık ritmin düzenlenmesi 25-35 gün

Menstrüel Faz Pre-ovulatuvar Faz Post-ovulatuvar Faz Uterin/Endometriyal/Menstrüel Siklüs Menstrüel Faz Pre-ovulatuvar Faz Post-ovulatuvar Faz Uterus (endometriyum kalınlığı)

Menstrüel Faz: 1-5. günler Yaklaşık 5 gün sürer 30-80 ml kan kaybedilir Kanamanın 1. günü = döngünün 1. günüdür Korpus luteumdan salgılanan östrojen ve progesteron düzeyi azalınca fonksiyonel endometriyum tabakası dökülür =Menstrüasyon FSH etkisi ile overlerde yeni foliküller büyümeye başlar

Pre-ovulatuvar Faz: 6-14. günler Menstrüasyon ile ovulasyon arasındaki süreç FSH yeni foliküllerin gelişmesini sağlar = foliküler faz / over Olgunlaşan foliküllerden östrojen salgılanır Östrojen endometriyumun proliferasyonunu uyarır = proliferatif faz / uterus

Ovulasyon Döngünün yaklaşık 14. gününde gerçekleşir Gelişen foliküllerden östrojen üretiminin giderek artması hipotalamusu ve hipofizde LH salgılayan hücreleri uyarır Azalmış olan GnRH salgısı artar Hipofizden LH salgısı artar LH salgısının doruğa çıkması ile sonuçlanır LH doruğu ovulasyonu tetikler. Ovum atılır Gonodotropik hormonların plazma konsantrasyonları FSH LH Gonadal hormonlarının plazma düzeyleri Östrojen Progesteron Ovaryum Folikül gelişimi Ovulasyon Korpus luteum gelişimi Korpus luteumun dejenerasyonu

Post - Ovulatuvar Faz: 15-28. günler Folikül LH etkisi ile korpus luteuma dönüşür Korpus luteum progesteron salgılayarak endometriyumu etkiler = luteal faz / over Endometriumda salgı bezleri etkinleşir ve embriyonun implantasyonunu kolaylaştıran değişimler oluşur =Sekretuar veya salgısal faz / uterus

Gebelik oluşmazsa Korpus luteum geriler; progesteron ve östrojen düzeyleri düşer Endometriyumun kan desteği azalır Endometriyal dokular dökülür = menstrüasyon

Menstrüel siklüsün düzenlenmesi Foliküler faz Ovulasyondan öncedir Süresi daha değişkendir Luteal faz Ovulasyonu takip eder Çok az değişkenlik gösterir; genellikle 14 gün sürer Ovaryum Folikül gelişimi Ovulasyon Korpus luteum gelişimi Korpus luteumun dejenerasyonu

Hormonlar Östrojen, progesteron, relaksin, inhibin Overler ve plasentadan salgılanırlar Östrojen Kadın ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişmesi ve sürdürülmesi Progesteron Endometriyum ve memenin gelişmesi Relaksin Gebeliğin sonunda simfiz pubisin gevşemesi İnhibin FSH salgısının inhibisyonu

Menstrüel siklüs sırasında / günde Gonadal hormonlarının plazma düzeyleri Östrojen Progesteron Erken foliküler evre Ovulasyon öncesi Luteal faz ortası progesteron (mg) 1 4 25 17-OH-progesteron (mg) 0.5 4 4 Dehidroepiandrosteron (mg) 7 7 7 Androstenedion(mg) 2.6 4.7 3.4 Testosteron(g) 144 171 126 Östron (g) 50 350 250 Östradiol(g) 36 380 250 Kolesterol Pregnenolon 17-Hidroksipregnenolon Dehidroepiandrosteron Progesteron 17-Hidroksiprogesteron Androstenedion Testosteron 17-Östradiol Östron Östriol Erkekte Progesteron: 0.3 mg Testosteron: 4 – 9 mg Östradiol: 50 g

Östrojenlerin etkileri Üreme organlarında Endometriyum, serviks ve vajina üzeride proliferatif etki Foliküllerin gelişmesini kolaylaştırır, fallop tüplerinin hareketini artırır Uterus kan akımını artırır, miyometriyumun uyarılma eşiğini düşürür, oksitosine duyarlılığını artırır

Östrojenlerin etkileri Endokrin organlarda FSH salgısını azaltır Hipofiz boyutlarını artırır Anjiyotensinojen ve tirod bağlayıcı globulin salgısını artırır (sıvı-elektrolit dengesi) Epifiz kapanmasına neden olur Protein anabolizan Kan kolesterolünü düşürür Memelerde Kanallarda gelişme (memenin büyüme hormonu)

Progesteronun etkileri Uterus Endometriyum, serviks ve vajina üzerindeki sekretuar etki Miyometriyumda östrojene zıt etki gösterir, uyarılabilirliğini ve oksitosine cevabını azaltır Endometriyumdaki östrojen reseptörlerinin sayısını azaltır Memede Lobül ve alveollerin gelişimini uyarır Beyinde LH salgısını inhibe eder, östrojenin etkisini güçlendirerek ovulasyonu önler

Menstrüel siklüsde etkilenen yapılar Over döngüsü Foliküler faz, ovulasyon ve luteal faz Uterus döngüsü Menstrüasyon, proliferasyon ve sekretuar fazları Uterus serviksinin mukus salgısındaki döngüsel değişiklikler Vajinal döngü

Uterus serviksinin mukus salgısındaki döngüsel değişiklikler Östrojen mukusu daha ince ve daha alkali yapar Progesteron mukusu kalın yapışkan ve hücre içeren hale getirir Ovulasyon anında mukus en ince yapısındadır (spinbarkeit), 8-12 cm uzayabilir

Vajinal döngü Östrojen epiteli kornifiye eder Progesteron ile kalın mukus salgısı, epitelde proliferasyon ve lökosit infiltrasyonu

Ovulasyonun göstergeleri Endometriyum biyopsisinde salgı evresinin görülmesi Hücre içeren kalın, yapışkan servikal mukusun varlığı Bazal vücut ısısının yükselmesi

Döllenme Ovum ile spermin birleşmesidir Fertilizasyon fallop tüplerinin ampullasında gerçekleşir Ovum döllenme yerine birkaç günde ulaşır Döllenen ovumun uterusa implantasyonu ovulasyondan sonra 5-10 gün içinde gerçekleşir.

Ejekülsyon- dan sonra dakika Ejeküle olan sperm % si * Fertilizasyon yeri Oviduct un üst 1/3 ü) Uterus ServiKal Kanal Vajen 30–60 10–20 1–3 0.001 0.1 3 100 Oviduct Optimal site of fertilization Ampulla of oviduct Sperm surrounding ovum Fimbria Ovulated Ovary Uterus Cervical canal Vagina 180 million sperm deposited Penis *Hayvan çalışmalarına dayalı.

Menstrüel siklüsde üretken dönem Döllenme için en uygun cinsel birleşme dönemi ovulasyondan önceki 48 saat ovulasyondan sonraki birkaç saattir Ovulasyon LH doruğundan 10 saat sonra gerçekleşir Ovumun döllenebilme süresi 24 saat Spermin dölleyebilme yeteneği 3-5 gün Üretken dönem 4-5 gündür

Menopoz Menstrüasyonun kesilmesi 45-55 yaşlarında olur Overler FSH’a cevap veremezler Kalan folikül sayısı azalır Östrojen düzeyi azalır Üreme organlarında gerileme olur Sıcak basmaları ve psişik belirtilerle karakterizedir

Kadın ve menstrüel bozukluklar Amenore / Dismenore Histerektomi Ooferektomi Endometriyozis Premenstrüel sendrom (PMS)

Kadın üreme sistemi Kadın üreme organları ve over foliküllerinin işlevsel yapısı Foliküllerin büyüme ve gelişmesi, ovulasyon ve korpus luteum oluşumu Kadında aylık ritmin düzenlenmesi Menstrüel siklüsde etkilenen yapılar Kadın cinsiyet hormonları ve işlevleri Menstrüel siklüsde üretken dönem Menopoz

III. Üreme Sağlığı Üreme sağlığı’nın önemi Doğurganlığın düzenlenmesi Çocuk sağkalımı ve üreme sağlığı Türkiye’de üreme sağlığı ve nüfus yapısı Doğurganlığın düzenlenmesi Gebeliğin engellenebileceği aşamalar Doğum kontrol yöntemleri ve mekanizmaları İnfertilite

Üreme Sağlığı Mutlu ve güvenli bir cinsel yaşam Üreme yeteneğini koruma Bu yeteneği kullanma zamanı ve sıklığı konusunda karar verme özgürlüğü Kadın/Erkek/Genç/Yaşlı tüm bireyler için cinselliği de kapsayan bir bütün ve temel bir haktır Birleşmiş Milletler Nüfus ve Kalkınma Konferansı, 1994, Kahire

SAĞLIĞI BOZAN ETKENLER Bireysel Çevresel fiziksel biyolojik toplumsal genetik davranışlar

Çocuk sağkalımı ve üreme sağlığı Kadının konumu ve güçlendirilmesi Kadın sağlığı Kadın üreme sağlığı Güvenli annelik Adolesan Cinsel sağlık ve Üreme sağlığı İnsan Gelişimi Çocuğun yaşatılması

Türkiye’de 1990-1995 2020-25 Toplam doğurganlık hızı 2,85 2,11 1990-1995 2020-25 Toplam doğurganlık hızı 2,85 2,11 Kaba doğum hızı 23,9 16,0 Bebek ölüm hızı (%0) 50,6 15,5 Doğuşta yaşanması beklenen yıl 67,3 73,2 Nüfus artış hızı (%0) (göç yok) 11,7 8,8 Yıl ortası nüfus (1000) (göç yok) 56204 83718

Nüfusun yaş dağılımında olan değişimi (DİE, 1995)

Doğurganlığın düzenlenmesi Amaç Çocuk istemeyen ailelerin gebelikten kaçınmalarına yardımcı olmak Çok sayıda ya da çok sık gebelik ve doğumun yol açacağı anne ve çocuk sağlığı sorunlarını önlemek

Doğum Kontrol Yöntemleri Kontrasepsiyon: doğum kontrolü Gebeliğin engellenebileceği aşamalar Ovulasyon/ sperm üretimi Döllenme İmplantasyon Yöntemler geri dönüşümlü/ geri dönüşümsüz olabilir

Doğum kontrol yöntemleri ve mekanizmaları Doğal yöntemler Bariyer yöntemleri Rahim içi araçlar Oral kontraseptifler Enjeksiyon ve implantlar Postkoital korunma Gebeliğin tıbbi olarak sonlandırılması Erkeğin hormonal kontraseptifleri Sterilizasyon

Spermatogenezin Feedback Kontrolü Hipotalamus Ön Hipofiz Testis Leydig Sertoli - GnRH + FSH LH Testosteron (sadece LH) Inhibin (sadece FSH) - - + + Testis

Ovulasyonun feedback kontrolü +/ – – Hipotalamus GnRH – Ön hipofiz Üreme organları ve diğer hedef dokular FSH + + LH Granüloza Korpus luteum Teka Over + + Progesteron Östrojen

Doğal yöntemler - Periyodik korunma Tahminler: Ovulasyon beklenen menstruasyondan önceki 14. günde gerçekleşir Oosit ovulasyondan sonra 24 saat canlı kalabilir Kadın üreme yollarında spermin dölleyebilme yeteneği 2 gün (3-5) Ovulasyondan 3 gün önce, 1 gün sonra

Doğal yöntemler - Periyodik korunma Ritim veya takvim yöntemi Bazal vücut ısısı Servikal mukus (Billings yöntemi)

Doğal yöntemlerin Avantajları Ucuz ve serbest İlaca gerek yok Yan etkisi yok İstenildiğinde gebe kalınabilir Dezavantajları Yüksek düzeyde motivasyon gerekir Doğru kullanılmadığında %15-25 yanılma oranı vardır

Geri çekme “Coitus interruptus” Ejekülasyondan önce penisin geri çekilmesidir Doğru kullanılmadığında etkinliği % 3-16 (dikatli kullanıldığında %96)

Bariyer yöntemler Prezervatif (erkek ve kadın) Spermisid fitiller (kadın) Diyafram (kadın)

Bariyer yöntemler Avantajları Dezavantajları Ucuz Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma sağlar (prezerfatif) İstenildiğinde gebe kalınabilir Dezavantajları Doğru kullanılmadığında %12-21 hata payı var Kullanılan maddelere duyarlılık Vajinal ve üriner enfeksiyon riski (prezerfatif hariç)

Rahim içi araçlar

Rahim içi araçların etki mekanizması Uterusta inflamatuar cevabı uyararak spermin yaşama şansını azaltırlar İmplantasyonu önlerler Servikal mukusu kalınlaştırırlar, spermin geçişine engel olurlar Spermin kapasitasyonu ve yaşamasını inhibe ederler (progesteron)

Rahim içi araçların Avantajları %2 hata payı var 1-10 yıl süreyle etkin Çıkarıldığında gebe kalınabilir Dezavantajları Menstrüasyon sırasında kanamayı artırabilir (steroid içermeyenler) Uterusta perforasyon olasılığı Pelvik inflamatuar hastalık riskinde artış

Kombinasyonlar ve fazik oral kontraseptifler Belirli miktarda östrojen ve progesteron içerir Fazik Değişen miktarlarda östrojen ve progesteron içerir 21 gün ilaç + 7 gün plasebo

Birincil etki mekanizması GnRH salgısını ve ovulasyonu önlerler Oral kontraseptifler Birincil etki mekanizması GnRH salgısını ve ovulasyonu önlerler

İkincil etki mekanizması Oral kontraseptifler İkincil etki mekanizması Progestinler Servikal mukusun yapısını değiştirirler Uterus ve fallop tüplerinin motilitesini değiştirir Endometriyal sekresyonu değiştirir Östrojenler Foliküler büyümeyi inhibe eder

Progesteron içerenler Etki mekanizması Servikal mukusun yapısını değiştirirler Uterus ve fallop tüplerinin motilitesini değiştirir Endometriyal sekresyonu değiştirir Ovaryumların gonodotropinlere duyarlılığını değiştirir Ovulasyonu tamamen inhibe etmez

Oral kontraseptiflerin Avantajları Hata oranı<%1 Eğitim gerekmiyor Ovaryum kistleri, iyi huylu meme tümörü riskini azaltır. Düzensiz siklüsleri, dismenoreyi vb önler Dezavantajları Günlük kullanım gerekiyor Venöz tromboz riski Sigara içenlerde miyokard infarktüsü riski

Enjeksiyon ve implantlar Depo provera Norplant Progesteron içerirler

Enjeksiyon ve implantlar Avantajları Hata oranı<%1 Uzun etkili Dezavantajları Düzensiz menstrüel kanamalar İmplantasyon yerinde iritasyon (norplant)

Postkoital korunma Cinsel ilişkiden sonra 12 saat arayla iki doz oral kontraseptif alınması Rahim içi araç uygulanması Mekanizma: implantasyonu önlemek

Gebeliğin tıbbi olarak sonlandırılması RU 486 (mifepriston) Progesteron antagonisti PGE1 (misopristol) Uterus içeriğinin dışarı atılmasını sağlar 7 haftaya kadar olan gebeliklerde başarı % 95

Vazektomi Fallop tüplerinin bağlanması Kalıcı yöntemler Vazektomi Fallop tüplerinin bağlanması

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar HIV/AIDS Hepatit B ve C Gonore, Sifiliz ve Clamidya

İnfertilite Herhangi bir korunma yöntemi kullanmadan en az 1 yıl süreyle gebe kalınamaması durumudur Kadın ve erkeğin anatomik ve cinsel işlev bozukluğu açısından incelenmesi gerekir

İnfertiliteye yönelik testler Bazal vücut ısısı Progesteron bazal vücut ısısını 0.5 - 1.0 0C artırır Ovulasyon hormon profilinin belirlenmesi LH, FSH, Östradiol ve Progesteron düzeyleri

İnfertiliteye yönelik testler Fallop tüplerinin kapalı olup olmadığının araştırılması Semen analizi sperm sayısı, motilite ve yapısal anomali olup olmadığının araştırılması

Üreme Sağlığı Üreme sağlığı’nın önemi Doğurganlığın düzenlenmesi Çocuk sağkalımı ve üreme sağlığı Türkiye’de üreme sağlığı ve nüfus yapısı Doğurganlığın düzenlenmesi Gebeliğin engellenebileceği aşamalar Doğum kontrol yöntemleri ve mekanizmaları İnfertilite

IV. GEBELİK VE DOĞUM GEBELİK Doğum Ovumun fallop tüpüne alınması – Döllenme - İmplantasyon Plasenta ve işlevleri plasenta hormonları Östrojen, progesteron ve gebelik Gebelikte hormonal denge Anne vücudunun gebeliğe yanıtı Doğum Doğumun başlaması Doğumun aşamaları Laktasyon

GEBELİK Döllenmiş ovumun implantasyonundan fetusun doğumuna kadar geçen süreçtir 40 hafta sürer Son menstrüel siklüsun 1. gününden itibaren 284 gün

Ovumun fallop tüpüne alınması Fimbriyaların iç yüzündeki silyalı epitel sayesinde gerçekleşir (%98) Östrojenle aktive olan silya, fallop tüplerinin ağızlarını (ostium) açan sürekli vurumlar yapar. Bu haraket ostiumlara doğru yavaş bir sıvı akımı yaratır

Döllenme:Spermler dişi üreme kanalında yaklaşık 3 mm/dak hızla ilerler Döllenme:Spermler dişi üreme kanalında yaklaşık 3 mm/dak hızla ilerler. Cinsel ilişkiden 30 – 60 dakika sonra fallop tüblerine ulaşırlar Yerleşim Görülme zamanı (ejakülasyondan sonra:dakika) Sperm oranı* Fertilizasyon yeri (tuba uterinanın üst 1/3) Uterus Servikal kanal Vajina 30–60 10–20 1–3 0.001 0.1 3 100 Oviduct Optimal site of fertilization Ampulla of oviduct Sperm surrounding ovum Fimbria Ovulated Ovary Uterus Cervical canal Vagina 180 million sperm deposited Penis *Hayvan deneylerinin verileri

Döllenme Korona radiyatadan geçiş Zona pellusidadan geçiş hiyaluronidaz Zona pellusidadan geçiş Akrozin vb. proteazlar Sperm zona pellusidadaki reseptöre (ZP3) bağlanır Akrozom parçalanır

Döllenme (devam) Füzyon Gelişimi başlatan uyarı Polispermi önler Döllenme sperm-ovum kaşılaşmasından itibaren 30 dakikada sona erer

İmplantasyon Ovulasyondan 5-10 gün sonra oluşur Trofoblastlar sayesinde gerçekleşir Proteolitik enzim salgılayarak endometriyum yüzeyindeki hücreleri sindirirler Endometriyumdan serbestlenen sıvı besinleri aktif olarak blastosite taşırlar Embriyo, 8 hafta bu yolla beslenmeye devam eder

Plasenta Koryon ve endometriyumdan köken alır Koryon villusları Maternal sinüsler İmplantasyondan yaklaşık 1 hafta sonra plasenta gelişmeye ve beslenmeyi üstlenmeye başlar

Umblikal kord Allantois ve yolk kesesinden kaynaklanır Umbilikal arter ve venleri içerir

Plasentanın işlevleri Besin ve oksijen sağlar ilaçlar, alkol, nikotin vb. maddeler kolayca plasentadan geçer Fetusa ait metabolik ürünleri ve karbondioksiti uzaklaştırır Hormon üretir hCG, progesteron ve östrojenler (östradiol ve östriol)

Plasentanın işlevleri Oksijenin difüzyonu Pulmoner membrandaki difüzyon prensipleri geçerlidir Oksijen taşınması Hemoglobin F Fetus hemoglobinidir ve oksijene afinitesi yüksektir Erişkin hemoglobininden %20-50 daha fazla oksijen taşır Hemoglobin konsantrasyonu anneninkinden %50 daha fazladır Akciğerlerde de görülen Bohr etkisi ile anne tarafında hemoglobinin O2 bağlama kapasitesi azalırken fetus tarafında artar

İnsan koryonik gonodotropini (hCG) Annede gebeliğin oluştuğunu gösterir Modern gebelik testleri idrardaki (14. gün) veya kandaki (6. gün) hCG varlığının gösterilmesine dayanır hCG yapısal ve işlevsel olark LH’ a benzer Gebeliğin erken dönemlerinde salgılanır, 20. haftaya doğru giderek azalır

İnsan koryonik gonodotropini (hCG) Korpus luteumun büyümesini sağlar Büyüyen gebelik korpus luteumundan Östrojenler Progesteron Relaksin Gebeliğin 6. haftasından sonra plasenta korpus luteumun görevini üstlenmeye başlar

Koryonik sommatommotropin (hCS, plasental laktojen) Sinsityotrofoblastlardan salgılanır Büyüme hormonu ailesinden Güçlü laktojen, zayıf büyüme etkili Gebeliğin maternal büyüme hormonu Gebelikte azot, potasyum, kalsiyum tutulumuna ve lipolize Annenin glikoz tüketimini azaltarak glikozun fetusa yönlenmesine neden olur

Diğer plasenta hormonları POMC CRH GnRH ve inhibin Leptin

Progesteron ve gebelik Oksitosinin uterus kası üzerindeki etkilerine zıt yönde davranır Oksitosin (progesteron ve östrojenin yokluğunda) uterusun kasılmasını sağlar Gebelikteki yüksek progesteron düzeyi uterusun sessiz kalmasını sağlar Progesteron / östrojen oranı gebeliğin sonunda düşer ve oksitosin fetusun çıkması için gereken uterus kasılmasını başlatır Östrojenle birlikte meme gelişmesini uyararak memeyi laktasyona hazırlar

Östrojen çeşitleri Östradiol Östriol Östron Ovaryum ve plasentada üretilir Östriol Sadece plasentada üretilir Gebelikte dolaşımdaki östrojenin büyük bölümünü oluşturur Düzeyi fetusun durumunun iyi olması ile ilişkilidir Östron Adrenal androjenlerin dönüşmesi ile oluşur Menopoz sonrası kadınların dolaşımındaki temel östrojendir

Östrojen ve gebelik Annede uterusunun gelişimi meme büyümesi ve duktal yapının gelişimi dış genital organların gelişimi Fetus ve embriyo gelişimi

Anne vücudunun gebeliğe yanıtı Ağırlık artar Gebelik süresince artış 11kg 3.5 kg: fetus 2 kg: amniyon sıvısı, plasenta ve fetal membranlar 1 kg: uterus 1 kg: meme 3 kg: ekstarselüler sıvı ve kan 1,5 kg:yağ dokusu

Anne vücudunun gebeliğe yanıtı Metabolizma Bazal metobolizma hızı 2. yarıda %15 artar Tiroksin, adrenokortikal hormonlar ve cinsiyet hormonları artışına bağlı Fetusun en çok büyüdüğü dönem gebeliğin son 3 ayıdır Son iki ayda fetusun ağırlığı iki katına çıkar: fetusun gereksinimleri anne ve plasentadaki depolardan da karşılanır (annenin gastrointestinal sistemi yeterince karşılayamaz )

Anne vücudunun gebeliğe yanıtı Kalp debisi gebeliğin 27. haftasında %30-40 artar gebeliğin son 8 haftasında normal düzeye yaklaşır Gebeliğin son ayında plasentanın maternal tarafında kan akım hızı 625 ml/dakika Kan hacmi doğumdan hemen önce % 30 artar östrojen ve aldosteron artışı sonucu böbreklerde sıvı tutulur Kemik iliğinin aktivasyonu sonucu eritrosit yapımı artar

Anne vücudunun gebeliğe yanıtı Solunum hızı % 20 artar Bazal metabolizma hızı ve ağırlığın artmasına bağlı Büyüyen uterusun diyafragmayı yukarı itmesi sonucu azalan ventilasyon solunumun hızlanmasına katkıda bulunur İdrar oluşum hızı hafifçe artar Sıvı alımı ve metabolik ürünlerinin artar

Gebelik toksemisi Preeklampsi ve eklampsi Annede aşırı su ve tuz tutulması, ağırlık artışı ve ödemle karakterizedir Gebelerin % 4’ünde gebeliğin son birkaç ayında görülür arteryel kan basıncında hızlı artış ve idrarla büyük miktarlarda protein kaybı vardır

Doğum Uterus kasılmalarının doruğa ulaşması Uterus kasında uyarılmayı artıran hormonal değişimler Östrojenlerin progesterona oranı Oksitosin Fetal hormonlar İlerleyen mekanik değişimler

Doğumu başlatıcı işaret fetustan gelir Fetal hormonlar CRH, ACTH , androjen  Androjen plasentada östrojene çevrilir Östrojen prostaglandin desiduadan prostaglandin salınmasına neden olur Prostaglandinler miyometriyum kasılmalarını başlatır.

Oksitosinin uterusa etkisi Nörohipofizden salgılanan ve özgül olarak uterusun kasılmasına neden olan bir hormondur Gebeliğin son aylarında uterus kasında oksitosin reseptör sayısı giderek artar Doğum sırasında oksitosin salgılanma hızı artar

Doğumun başlaması Pozitif feedback teori Seviksin gerilmesi refleks yoldan nörohipofizden oksitosin salınımını artırır Oksitosin uterusta kasılmayı artırır Kasılma serviksin daha da gerilmesini sağlar

Doğumun aşamaları Dilatasyon (birkaç dakika - 24 saat) Doğumun başlangıcında sevikal kanal 10 cm genişler Kontraksiyonlar düzenli hale gelir Amniyon kesesi yırtılır (kendiliğinden veya müdahale ile) Doğum (1 dakika – saatler) Dilatasyondan sonra bebeğin çıkışına kadar geçen süreçtir “Kuvvetli” kontraksiyonlar olur Doğum Plasentanın çıkması (10 - 45 dakika) Doğumdan sonra gerçekleşir Kontraksiyonlar devam eder Plasenta doğar Kan damarlarında kontraksiyon olur

Doğum

Laktasyon Meme bezlerinde süt üretim ve salgılama sürecidir Prolaktin Alveoler gelişim ve süt üretimini sağlar Gebelik sırasında düzeyi artar, fakat çok az süt salgısı olur Gebelik süresince yüksek düzeyde salgılanan östrojen ve progesteron memelerin süt salgısı için gelişmesini sağlarken prolaktinin etkisini inhibe ederek üretime engel olurlar

Laktasyon (devam) Postpartum (doğum sonrası) Östrojen ve progesteron düzeyi azalır prolaktinin etkisi ile süt üretimi başlar Emzirme sonucu meme bezlerinden çıkan uyarılar hipotalamus-nörohipoz yolu ile oksitosin üretimine yol açar Oksitosin süt kanallarındaki düz kasların kasılmasını sağlayarak sütün akmasını sağlar

GEBELİK VE DOĞUM GEBELİK Doğum Ovumun fallop tüpüne alınması – Döllenme - İmplantasyon Plasenta ve işlevleri plasenta hormonları Östrojen, progesteron ve gebelik Gebelikte hormonal denge Anne vücudunun gebeliğe yanıtı Doğum Doğumun başlaması Doğumun aşamaları Laktasyon