DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Dr.Volkan HANCI

Genel tanım: Düşük akımlı anestezi “ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “

Temel Bilgiler Teknik Özelliklerine göre solutma sistemleri Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri Yeniden solutmasız sistemler Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler Valf denetimli yeniden solutmasız sistemler Yeniden solutmalı sistemler To-and-fro absorpsiyon sistemleri Absorpsiyonlu halka (circle) sistemleri

Temel Bilgiler Solutma sistemlerinin işlevsel özelliklerine göre sınıflandırılması Açık solutma sistemleri Yarı açık solutma sistemleri Yarı kapalı solutma sistemleri Kapalı solutma sistemleri

Anestezik gaz rezervuarı olmayan solutma sistemleri

Akım denetimli yeniden solutmasız sistemler

To-and-fro absorpsiyon sistemleri

Absorbsiyonlu halka sistemleri

Farklı solutma sistemlerinin tipik özellikleri Yeniden Solutmasız Sistemler Yeniden solutmalı sistemler Teknik Yapı Basit Karmaşık Anestezik gaz bileşiminin denetlenebilirliği Taze gaz bileşiminin değiştirilmesi hemen anestezik gaz bileşimine yansır Taze gaz bileşiminin değiştirilmesi, ancak belirli bir süre sonra anestezik gaz bileşimine yansır Anestezik gaz hakkında bilgi Anestezik gaz bileşimi, taze gaz bileşimi ile benzerdir. Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz bileşimi ile taze gaz bileşimi arasındaki fark o kadar fazladır Anestezik gazların iklimlendirilmesi Isıtıcı ve nemlendirici etkisi yoktur Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse, anestezik gaz iklimlendirilmesi o kadar iyidir Anestezik gaz ve buhar tüketimi Yüksekten aşırı yükseğe kadar Yeniden solutmalı tekniğin akılcı kullanımı ile düşüktür Anestezik gaz ve buharlarla hava kirliliği Anestezik gaz ve buhar maliyeti Taze gaz akım hızı ne kadar yüksekse o kadar yüksek Taze gaz akım hızı ne kadar düşükse o kadar düşük Solutma sistemi kullanım seçenekleri Yarı açık ve çok sınırlı derecede yarı kapalı sistem Taze gaz akımına bağlı: yarı açık, yarı kapalı, kapalı sistem şeklinde

Temel bilgiler Anestezik gazlar Oksijen Brody formülüne göre bütün sıcak kanlılar için oksijen tüketimi: 10,15 x KG [kg] 0.73 [mL/min] 10 x KG [kg] 3/4 [mL/min] Daha kolay olarak 10-40 kg arası: 3.75XVA + 20 (ml/dk) 40-120 kg arası: 2.5XVA +67,5 (ml/dk)

Professor Samuel Brody

Prof. Brody’nin laboratuvarı

Prof. Brody’nin Çalışma Sonuçları

Temel Bilgiler VN2O = 1000 t-1/2 [mL/min] Azot protoksit: 20-30 dk başlangıç sonrası alınım uzun bir dönem neredeyse sabit seyreder. Oksijen alınımı belli sınırlar içerisinde neredeyse sabit, azotprotoksit alınımı devamlı bir şekilde sürekli azalır. Uzun süreli uygulamalarda sistemde azotprotoksit birikimi

Temel Bilgiler %70 N2O ile, 70 kg ağırlığında bir kişide; dakika N2O alınımı: 1000mL 25 dakika sonra N2O alınımı: 200 mL/min 50 dakika sonra N2O alınımı: 140 mL/min 120 dakika sonra N2O alınımı: 90 mL/min

John W. Severinghaus

Temel Bilgiler Volatil anestezik alınımı (Lowe formülü) Van= f*MAC*λB/G*Q*t-1/2 [mL/min] f = istenen akveolar konsantrasyonunu MAC’ın oranı şeklinde tanımlanan hesaplama faktörü λB/G = kan/gaz partisyon katsayısı Q = kardiyak output t = zaman

Genel tanım: Düşük akımlı anestezi “ Karbondioksit absorpsiyonu yapılan bir sistemle, yeniden-solutma oranının en az % 50 olması “

1 2 3 Yarı açık sistemde gaz karışımları Taze Gaz Karışımı İnsp. Gaz Eksp. gaz Karışımı

1 2 3 Yarı açık sistemde gaz karışımları Taze Gaz Karışımı İnsp. Gaz Eksp. gaz Karışımı O2 = 46% N2O = 48% Sevo = 1% CO2 = 4% O2 = 50% N2O = 50% Sevo = 2% O2 = 50% N2O = 50% Sevo = 2%

1 2 3 Dolanımlı sistemde gaz karışımı Taze gaz karışımı Insp. Gaz Eksp. gaz Karışımı

1 2 3 Dolanımlı sistemde gaz karışımı Taze gaz Karışımı Insp. gaz Eksp. gaz Karışımı O2 = 46% N2O = 48% Sevo = 1% CO2 = 4% O2 = 50% N2O = 50% Sevo = 2% O2 = 48% N2O = 49% Sevo = 1,5%

Taze Gaz + Eksp. Gaz INSPIRATUVAR KONSANTRASYON

+ Exhaled Gas Fresh Gas CO2 ABSORBANI INSPIRATUVAR KONSANTRASYON

DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TEKNİKLERİ YARI-KAPALI SİSTEM KAPALI SİSTEM DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ 1 L/dk (Foldes, 1952) NON-KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi sabit KANTİTATİF ANESTEZİ gaz hacmi ve anestezik gaz bileşimi sabit MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ 0,5 L/dk (Virtue, 1974)

Yarı Açık Sistem TGA > Vmin N2O Izofluran O2 Yarı Kapalı Sistem TGA < Vmin Düşük Akımlı Anestezi (1 L/dk) Minimal Akımlı Anestezi (0.5 L/dk)

Düşük akımlı anestezi Taze gaz bileşimi: Sabit, 1 L/dk Yeniden solutma: Kısmen Gaz fazlası: Var Anestezik gaz bileşimi: Anestezi süresince değişir Teknik sınıflandırma: Yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

Minimal Akımlı anestezi Taze Gaz akışı: sabit, 0.5 L/dk Yeniden solutma: Yüksek oranda Gaz fazlası minimal Anestezik gaz bileşimi: anestezi süresince değişir Teknik sınıflandırma: yarı kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

Kapalı sistemle kantitatif olmayan anestezi Taze gaz akımı: Alınım ve kaçaklardan kayıba göre aralıklı değiştirilir Taze gaz bileşimi: solutma devresindeki oksijen konsantrasyonuna göre aralıklı değiştirilir Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı Gaz Fazlası: Yok Anestezik gaz bileşiği: anestezi süresince değişir Teknik sınıflama: kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

Kapalı sistemle kantitatif anestezi Taze gaz akımı: Oksijen, azotprotoksit ve anestezik ajan alınımına göre sürekli değişir Taze gaz bileşimi: anestezik gaz bileşenlerinin alımına göre sürekli değiştirilir Yeniden solutma: Karbondioksit absorpsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı Gaz fazlası: Yok Anestezik gaz bileşimi: Önceden ayarlanan değerlere göre anestezi süresince sabit Teknik sınıflandırma: Kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği

NEDEN DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Düşük akımlı anestezinin; Klinik Ekolojik Ekonomik Eğitimsel açıdan çeşitli Üstünlükleri bulunmaktadır.

Klinik üstünlükler Solutulan gazın ısı ve nemliliğinde iyileşme Metabolik izlem Komplikasyonların erken tanısı Ani O2 kesilmesi ve vaporizör aşırı dozunda güvenlik “Uzun zaman sabitesi“

Ekolojik üstünlükler Ameliyathane atmosferinin kirlenmesinde azalma Çalışanların mesleksel hastalıklarında azalma Abortus Anomalili doğum Karaciğer hastalığı Böbrek hastalığı Kanser Kronik yorgunluk

Ekonomik üstünlükler Anestezik gaz ve buhar tüketiminde azalma

Bir saatlik anestezi maliyeti (ABD $) 6 l/dk 4 l/dk 3l/dk 2 l/dk 1 l/dk 0,2 l/dk Baum: İzo 19 7,47 Enf 12 5.53 Cotter: İzo 17 7,7 Enf 8,40 3,7 Loke: İzo 8 4 1,3 Enf 5,8 2,9 0,96 Pedersen: İzo 14,5 6,5 2,9 Daniel: Halo 1,16 0,86 0,55 0,41 0,29 İzo 17,38 12,64 7,87 5,43 3,58 Sevo 34,16 23,59 13 7,78 3,50 Des 35,36 24,14 12,94 7,35 2,85

%67 Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU) 4,4 L/dk & 1 L/dk Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk Ortalama tüketilen O2 : 247.571.8 & 133.358.9 L Ortalama tüketilen N2O: 392.5 115.6 & 94.931.3 L Ortalama Desfluran : 161.051.8 & 50.319.5 mL Fentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2 Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL %67

%67 Yerel Şartlarda Değerlendirme (ZKU) 4,4 L/dk & 1 L/dk Ortalama op. Süresi : 124.6±34.9 & 115.6±36.9 dk Ortalama tüketilen O2 : 247.571.8 & 133.358.9 L Ortalama tüketilen N2O: 392.5 115.6 & 94.931.3 L Ortalama Desfluran : 161.051.8 & 50.319.5 mL Fentanil (mcg) : 116.4±49.7 & 135.0±63.2 Saatlik desfluran tüketimi 78 ml & 26 ml Saatlik desfluran maliyeti 26 YTL & 8 YTL %67

Düşük Akımlı Anestezi – Dünya’da Yaygınlık Body ve ark. İngiltere’de ort: 1.8 L.dk-1 Body SC. Anesthesiology 1999; 90:1171-1175. Tohmo ve ark Finlandiya’da 1995 yılında %62 Taze gaz akımı ort: 3 L.dk-1 2002 yılında %83 Taze gaz akımı ort: 1-2 L.dk-1 Tohmo H. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:328-330. Kennedy ve ark Yeni Zellanda’da 2001 1.5 L.dk-1 Kennedy R, N Z Med J 2003;116:U438. 2006 1.27 L.dk-1 Kennedy RR, Anesth Analg 2008;106:1487-1490

Yalnızca sodalaym tüketiminde artış olabilir ! İleri sürülen maliyet artırıcı unsurlar Sodalaym tüketiminde artış Uygun cihaz, vaporizör ve gaz monitörü Solunum devreleri Dezenfeksiyon ve bakteri filtresi gereksinimi Ek intravenöz ilaçlar Personel maaşları Yalnızca sodalaym tüketiminde artış olabilir ! Baum, 2001

Sodalaym & volatil ajan etkileşimi Sevofluran Bileşik A FDA, 1 L/dk’nın altına izin vermiyor, Avrupa kullanıyor Desfluran Karbon monoksit (CO) Nem oranındaki artış, CO oluşumunu “azaltır” Düşük akımlı anestezi, göreceli olarak; sevofluran ile (-), desfluran ile (+) etkileşir

Sevofluran & Düşük Akımlı Anestezi

Farklı ajanlarda ortalama akımlar

Eğitimsel üstünlükler Kuramsal incelikler uygulamaya geçirilir. Anesteziklerin farmakinetiği daha iyi öğrenilir. Makinelerin işlevi daha iyi öğrenilir. Anestezi derinliği daha iyi titre edilir. Hasta izlemenin sıkıcılığı azalır.

İLERİ SÜRÜLEN OLUMSUZLUKLAR Hipoksi Isı birikimi olasılığı Direnç artışı İnspire edilen konsantrasyonların bilinmemesi Derlenme süresinin uzaması Bakteri kontaminasyon riskinin artması ! Yabancı gazların birikimi !

Hipoksi Hipoksi gelişebilir. Hipoksiden her zaman kaçınmalıyız Sadece düşük akımlı anesteziye has değil O2 monitörizasyonu şart

Bakteri kontaminasyon riskinin artması Temizleme ve sterilizasyon işlemleri uygun şekilde yapılırsa kontaminasyon riski artmaz ! Bakteri filtresi kullanımı rutin !

Yabancı gazların birikimi – ÖNEMSİZ ! Nitrojen: FiO2 sabit tutulduğunda FiN2O’da azalma Aseton: diyabetik ve alkoliklerde; bulantı-kusma, stupor Etanol: alkoliklerde Karbonmonoksit: düşük akım daha güvenli Argon: oksijen yoğunlaştırıcı kullanıldığında Metan: gaz monitöründe halotan için yalancı pozitiflik Hidrojen: akciğer kaynaklı Haloalkenler: 2-bromo-2-kloro-1,1-difloroetilen, Bileşik A

Sistemde kaçak kontrolü Yüksek akım periyodu - Nitrojen eliminasyonu UYGULAMADA ÖNEMLİ ÖZELLİKLER Sistemde kaçak kontrolü Yüksek akım periyodu - Nitrojen eliminasyonu Volatil anesteziklerin kullanım şekli İzlem gereksinimi

Sistemde kaçak kontrolü Belirgin kaçak olmaması ön-koşul ! Pozitif basınçlı kaçak testi Negatif basınçlı kaçak testi Otomatik kaçak testi En sık kaçak görülen yerler: bağlantılar, kanister contaları, trakeal tüpün kenarı

Yüksek Akım Periyodu Amaç: N2O’in N2 ile yer değiştirmesi Gaz eksikliğinden kaçınmak Hızla yeterli anestezi derinliğine ulaşmak Solutma sistemindeki arzu edilen gaz kompozisyonuna hızla ulaşmak 10 L/dk O2 ile preoksijenasyon + yüksek akım periyodu Önerilen yüksek akım süreleri : 6 dk (5 L/dk) Bengston 15-20 dk (4,4 L/dk) Baum

Volatil anesteziklerin kullanım şekli Devre-içi vaporizör (insp. ya da eksp. kol üzerinde) spontan solunumda otokontrol, kontrollü solutmada tehlikeli Devre-dışı vaporizör (taze gaz akımı yönünde, yaygın olan) modern vaporizörler düşük akımda güvenilir devre içindeki konsantrasyona dikkat ! Sistem içine sıvı anestezik enjeksiyonu taze gaz miktarı ve ısının etkisini gidermek için

Ek monitör gereksinimi yok ! İzlem gereksinimi O2 monitörü: “zorunlu” Volatil ajan monitörü: ileri düzeyde “yararlı” EN 740 : “yüksek akım için bile ikisi de zorunlu” Ek monitör gereksinimi yok !

kolayca yüksek akıma dönülebilir ! Yeni başlayanlar için en önemli güvence: kolayca yüksek akıma dönülebilir !

Uygulama Klavuzu Akım O2 N2O İso Sevo Des Normal 1500 3000 %1-1.5 %2-2.5 %5-6 Basit Düşük 1000 Düşük 500 %2 %3 %7 Minimal 250 %2.5 %3.5 %8-9

Uygulama Klavuzu-Minimal Akım Basamak O2 N2O İso Sevo Des Başlangıç (10 dk) 1500 3000 %1-1.5 %2-2.5 %5-6 Minimal 250 %2.5 %3.5 %8-9 Bitiş (5 dk) 5000

Uygulama Klavuzu-Basit Uygulama OKSİJEN 1 L/dk NİTRÖZ OKSİT 1 L/dk (yada kuru hava 1 L/dk) VOLATİL AJAN 1 MAC (yada %1 volum) GEREKTİKÇE KAS GEVŞETİCİ ve OPİOİD

Mutlak Kontrendikasyonlar KONTREDİKASYONLAR Mutlak Kontrendikasyonlar Tehlikeli-toksik gazların sürekli yıkanmasını gerektiren, yüksek gaz akımı gerektiren durumlar Duman veya gaz intoksikasyonları Malign hipertermi Septisemi Hasta güvenliği için mutlak bulunması gereken ekipman eksikliği Sodalime tükenmesi Oksijen monitörünün çalışmaması

Rölatif Kontrendikasyonlar KONTREDİKASYONLAR Rölatif Kontrendikasyonlar Kısa süreli girişimler ( < 15dk ) Gerekli teknik donanım yetersizliği Solunum devresinde/ventilatörde yetersiz gaz basıncı, Gaz akım kontrolünün düşük akım aralığına uygun olmaması, Maske anestezisinde, Rijit bronkoskopide, Kafsız endotrakeal tüp kullanımında ? Tekrar geri solumasız sistem kullanıldığında,

Rölatif Kontrendikasyonlar KONTREDİKASYONLAR Rölatif Kontrendikasyonlar Eser gazların birikme riski olan hastalıklar (1 L/dk) Dekompanse DM Uzun süreli açlık Kronik alkolikler Akut alkol intoksikasyonu Masif kan transfüzyonu Klinik olarak belirgin bölgesel/genel dolaşım bozukluğu Yoğun sigara içimi

DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİDE GÜNCEL KONULAR Pediyatrik uygulama Laringeal maske ile uygulama Kısa süreli girişimlerde uygulama Azotprotoksitsiz uygulama Ksenon

Pediyatrik düşük akımlı anestezi Yayın az; yenidoğanda bile olumlu. Bebekte 1 L/dk, erişkindeki yüksek akıma eşdeğer. Alınım daha hızlı, zaman sabitesi daha kısa. Gerekli yüksek akım periyodları daha kısa. Kafsız trakeal tüplerle uygulanabilir.

Akım hızı 1 L/dk, pür oksijen izofluran

Laringeal maske ile düşük akım Doğru yerleştirme önemli. Olguların % 90’ında minimal akım uygulanabilir.

Pediatrik olgularda ETT, kufsız ETT ve LM ile düşük akımlı anestezi uygulanabilir. Kufsız ETT için daha yüksek Taze gaz akımı gerekir

Kısa süreli girişimlerde uygulama Klinik ve ekonomik üstünlükleri daha az. Ortam kirliliğini azaltmada yararlı. Akım aşamalı azaltılmalı (6-1-0,5 L/dk). 10-15 dk’dan uzun girişimler için uygun.

Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi N2O Kontrendikasyonlar tanımlanmış, endikasyon belirsiz ! En toksik inhalasyon ajanı ! “ N2O yeni bir ajan olsa, kullanımına izin verilmeme olasılığı çok yüksek ! “ Brodsky ve Cohen, 1986

Azotprotoksitsiz düşük akımlı anestezi Düşük akım çok daha kolay ve güvenli hale gelir. Yüksek akım periyodları kısalır. Gaz hacmi eksikliği riski azalır. Anestezik etki kaybını karşılamak için: - Volatil ajan. - Opioid.

Ksenon İndüksiyon ve derlenme çok hızlı ve düzgün. Hemodinamik stabilite mükemmel. Diffüzyon hipoksisine yol açmıyor. Malign hipertermiyi tetiklemiyor. Sağlığa ve ozon tabakasına zararı yok. Atmosferdeki kaynak çok sınırlı ve çok pahalı !

Eğitimin Etkisi

inhalasyon anestezisinin “kare as”ıdır.” SONUÇ “Düşük akımlı anestezi, klinik, ekonomik, ekolojik ve eğitimsel üstünlükleri ile inhalasyon anestezisinin “kare as”ıdır.” Prof Dr Erkan TOMATIR

Kaynaklar