PEDİATRİK TRAVMA

Children Are Not Small Adults !!!

Management of Pediatric Trauma - ABD’de 1.ci sırada çocuk ölüm sebebi,çocukluk çağı yaralanmalar (1-18 yaş ) 2oo4 yılında %59.6 - 1996’da yapılan bir araştırmada ; Çocukluk çağı yaralanmaları nedeniyle yıllık maliyet; Medikal harcamalar 14 milyar $ Diğer kaynak maliyetleri 1 milyar $ Sakatlık nedeni ile iş gücü kaybı 66 milyar $ Toplam 80 milyar $ DOI: 10.1542/peds.2008-0094 Pediatrics 2008;121;849-854 PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA on Transport Medicine, Committee on Pediatric Emergency Medicine and Pediatric Emergency Medicine, Section on Critical Care, Section on Surgery, Section AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Section on Orthopaedics, Committee on Management of Pediatric Trauma

Management of Pediatric Trauma Önlemler; Hastane öncesi yardımın daha profesyonel olarak yapılması Sürekli personel eğitimi Basic Trauma Life Support Prehospital Trauma Life Support Pediatri hastanelerinde pratik gelişimi DOI: 10.1542/peds.2008-0094 Pediatrics 2008;121;849-854 PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SOCIETY OF NORTH AMERICA on Transport Medicine, Committee on Pediatric Emergency Medicine and Pediatric Emergency Medicine, Section on Critical Care, Section on Surgery, Section AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Section on Orthopaedics, Committee on Management of Pediatric Trauma

% 55 kısa / uzun süreli sakatlanmalar ABD’de ; 16.614.000 çocuk (%27) yaralanma nedeni ile medikal yardım (1996) (Adölesanlar hariç) % 44 evde % 19 okulda % 55 kısa / uzun süreli sakatlanmalar Kafa travmalı çocuklar, en yavaş iyileşme süresi İyi bir ilk müdahale ile mortalite azaltılabilir Initial management and stabilization of pediatric trauma patients ROBERT M. ARENSMAN, MD MARY BETH MADONNA, MD aFall 1997

Öldürülme(homicide) ped. ölümlerin % 25’i Epidemiyoloji > 1 y çocuklarda en sık travmatik ölüm/sakatlık nedeni Motorlu araç kazaları Tüm ölümlerinin % 18 i Travmaya bağlı ölümlerin % 37 i Bu kazaların %25’i alkollü sürücüler nedenli < 1 y En sık ölüm, havayolu tıkanması (boğulma) Diğer ölüm şekilleri; Suda boğulma, Yanık, Ateşli silah yaralanması. Öldürülme(homicide) ped. ölümlerin % 25’i

Epidemiyoloji Travmatik ölümlerin %80’i kaza yerinde Kafa travması Olay esnasındaki en sık ölüm nedeni (% 80) Multi-sistem yaralanmaları Hospitalizasyon sonrası ölümler azalmaktadır En önemli önlenebilir ölüm nedeni Güvenli havayolu sağlamada yetersizlik

Çocuk yaralanmaları

Çocuk muayenesindeki zorluklar… Konuşmaz Kooperasyon zordur Korkmuş ve ajite Anne/baba travma oluşumundan sorumlu ise, yaralanmanın büyüklüğünü gizlemeye çalışabilirler. (child abuse)

Travma resusitasyon öncelikleri Erişkin yaralanmalarından farklı değil. Primer bakı; Hayat kurtarıcı müdahaleler tanı, tedavi et Sekonder bakı; diğer koşullar değerlendir Hastanın tekrarlanan değerlendirilmesi ile geç bulgu veren yaralanmalar ve komplikasyonları en aza indir

Primer Bakı A irway C ervikal kontrol B reating C irculation D isability E xposure

irway A Çocuklardaki travma bakımının en önemli aşamasıdır. Havayolu sağlama becerisi Çocuk havayolu anatomisi Temel havayolu açma teknikleri Pediatrik entüb. prensipleri Cerrahi havayolu açma metodu

  Çocuk Erişkin Dil Göreceli büyük Normal Epiglottis Gevşek,, poteriora açılanmış sert Vocal cord angle Eğimli Düz Glottis C3-C4 seviyesinde C5 seviyesinde Cricothyr. Membrane küçük Trake küçük, mobil, toraks içine posteriora yerdeğiştirmiş geniş, sabit, toraks içine aşağıya inmiş

A irway Baş büyük Kısa boyun Küçük çene Büyük ve posterior yerleşimli dil Gevşek dişler Büyük tonsil/adenoidler Boynun aşırı extansiyonu, büyük dil nedeni ile obstruksiyona neden olabilir !!!

irway A Head-tild/chin lift Servikal travma ?(jaw thrust) Oral kaviteyi temizle Oral airway Larengeal maske Orotrakeal entübasyon (RSI kriterleri) Krikotiroidotomi < 8 yaş ……. İğne > 8 yaş ……. Cerrahi

Hipoksi, çocuklardaki kardiak arrestin en sık sebebidir irway Hipoksi, çocuklardaki kardiak arrestin en sık sebebidir

Entübasyon endikasyonları Havayolu açıklığının sağlanması Kardiopulmoner arrest Obstruksiyon SSS yaralanması (GKS<8) Akciğer yaralanması Ciddi pulmoner kontüzyon Şok Transport 9 YAŞIN ALTINDAKİLERE NADİREN BALONLU ( KAFLI ) ENDOTRAKEAL TÜP GEREKMEKTEDİR

RSI (pediatrik) Sellick manevrası ( cricoid basısı) Premedikasyon ( 1-5 dk. öncesi ) - ATROPİN ( 0.015 mg – 0.2 mg/kg i.v. - min. 0.1 mg ) - LİDOKAİN ( 1.5 mg/kg ) Anestezi indüksiyonu ( SEDASYON ) - Ketamine (1-2 mg/kg) - Etomidat ( 0.3 mg/kg ) - Midazolam Hipovolemikse 0.1 mg/kg Normovolemikse 0.3 mg/kg) Sellick manevrası ( cricoid basısı) Nöromusküler blokaj entübasyon Tüpün doğrulanması , krikoid basının kaldırılması

Kafa travmalı çocuklarda ketamin kullanılmaz, serebral kan akımını arttırırak kafa içi basıncını arttırır.

Endotrakeal tüp Genişlik > 1 yaş Yaş / 4 + 4 Cuff 1 / 2 genişlik !

ervical spine C Kafa travması ? aksi ispat edilene kadar boyun immobilizasyonu Uygun collar Tek başına yeterli mi ? + Yuvarlanmıs havlu paketleri YETİŞKİNDEN FARKLI DEĞİL !!!

reathing B O2 tedavisi Bilinen bir pnmtx →tüp torakostomi

reathing B Oskultasyon Ventilasyon - Takipne, burun kanatlarının katılması, hırıltılı solunum, retraksiyon, stridor ve wheezing Oksijenizasyon - Siyanoz, bradikardi, zayıf kapiller dolaşım, saturasyon ↓

reathing B FARKLILIKLAR Toraks daha çok kartilaginoz dokudan oluşur İnterkostal yapılar tam olarak gelişmemiş Diafragmatik solunum Karın içi organlar sık etkilenir Alveoller daha az ve kapasitesi düşük Hipoventilasyon Küçük rezerv ile daha fazla O2 tüketimi Hipoksi….. Kolay bradikardi…..kolay kardiak arrest

Hayatı tehdit eden toraks yaralanmaları reathing B Hayatı tehdit eden toraks yaralanmaları Tansiyon pnomotoraks Tansiyon hemotoraks Pulmoner kontüzyon Travmatik asfiksi Büyük damar yaralanması Kardiak tamponad Flail chest Diafragma rüptürü

reathing Pulmoner kontüzyon B En sık torakal injuri V/P bozukluğu Kompliansta azalma Hipoksemi Hipoventilasyon Tedavi O2 Düşük basınçlı ventilasyon Sıvı resüsitasyonu Ağrı kontrolü

reathing Travmatik asfiksi B Klinik Komplikasyonu PROGNOZ İYİ Nadir Künt/kompresyon tipi travmalarda Yüksek basınca bağlı olarak Havayolu obstruksiyonu VCS’da retrograt yüksek basınç PROGNOZ İYİ Klinik Servikal veya facial peteşi / siyanoz Subkonjuktival hemoraji Komplikasyonu Havayolunda ödem SSS yaralanması Pulmoner kontüzyon İntr-abdominal hasar

reathing Kosta fraktürü B Posterior kosta fx Nadir Daha çok çocuk abuse ! Posterior kosta fx 1.ci kosta fx’de vasküler hasar ? Multible fx Multible fx Ciddi yaralanma ? Yüksek mortalite Hepatik/splenik yaralanma riski yüksek

Meme çizgisi altındaki penetran travmalarda diyafram laserasyonu !!! reathing B Diafram hasarı 2/3 sol diafram / posterior Yüksek yerleşimli diafram Abdominal organlar, diafram üzerinde NG tüp hemitoraksta % 40-50 akut dönemde tanı konulamaz Meme çizgisi altındaki penetran travmalarda diyafram laserasyonu !!!

Göğüs tüpü endikasyonları B reathing Göğüs tüpü endikasyonları Etkili havayoluna rağmen, respiratuar distres Asimetrik ventilasyon Açıklanamayan hemodinamik instabilite X-ray’de pnomo / hemotoraks

Torakotomi endikasyonları B reathing Torakotomi endikasyonları Massif kanama >20 cc/kg kan drenajı >2 cc/kg/h (2 saat içinde) Massif hava kaçağı Kardiak tamponad genellikle çocuklarda tercih edilmez

Penetre göğüs veya abdominal travmalı çocukta eğer vital bulgular yeni kaybolduysa resusitatif torakatomi hayat kuratarıcı olabilir. Çocukta, künt travmaya bağlı gelişen arrest durumu her zaman ölümle sonuçlanır*. *sheikh AA,culbertson CB:Emergency department thoracotomy in children:Rationale for selective application.J Trauma 34:322,1993.

Tansiyon pnomotoraks? İpsilateral solunum seslerinin yokluğu İpsilateral timpanik ses varlığı Hipotansiyon Juguler venöz dolgunluk Tansiyon pnomotoraks? Görüntüleme beklenmez Acil kateter dekompresyon uygula (pr. Bakı) Tüp torakostomi

İpsilateral solunum seslerinin yokluğu İpsilateral matite varlığı Hipotansiyon İpsilateral gögüs duvarı hareketlerinde azalma, yokluk Masif hemotoraks Tüp torakostomi Başlangıç drenajı 20 ml/kg veya saatte 2 ml/kg drenaj varsa operativ torakotomi Dolaşım hacmi düşük olduğundan BVD olmayabilir

Açık pnomotoraks Deri 3 kenarı vazelinli bez ile kapatılır. “Ashermann chest seal®” Tam kapamada TA pnmtx gelişebilir! Primer bakı sonrası tüp torakostomi

Ashermann chest seal

olaşım D Taşikardi Soğuk ekstremite Mental durum boz. Şok tablosu, vital bulgular ! Travma ölümlerinin 2.ci sık sebebi Hipovolemik şok(sık) Hemorajik şok Kardiyojenik şok (nadir) Norojenik şok (nadir) Taşikardi Soğuk ekstremite Mental durum boz. Zayıf distal nabız Düşük idrar outputu Kapiller dolum zamanının uzaması (3 sn üstü)

olaşım D Kural olarak, izole kafa travması şok nedeni değildir & Soğuk/takipneik tüm yaralı çocuklar, aksi ispat edilene kadar şok olarak kabul ve tedavi edilmelidir.

olaşım D

olaşım D Norojenik şok Kardiyojenik şok Spinal kord yaralanması Taşikardisiz dirençli Hipotansyon / vazodilatasyon Septik şok Taşikardi + periferal dilatasyon (warm shock) Kardiyojenik şok Kardiak tamponad Kardiak kontüzyon Sternal kontüzyon/penetran toraks yaralanmaları

olaşım D IV yol Periferal İnterosseöz yol Santral yol İki başarısız girişim ! Tuberositas tibia lateral-altından Distal femur üzerinden ! Mümkün olduğunca kırık alanın distaline açılmamalı ! Sellülit , osteomyelit , kompartman sendromu ve iatrojenik fraktür gibi komplikasyonlar ! Santral yol

olaşım D Sıvı resusitasyonu Kristaloid izotonik solusyon 3 :1 kuralı RL veya N/S 20 ml/kg 3 :1 kuralı Kaybedilen her 100 cc kan için 300 ml N/S İdrar output monitorizasyonu Hedef 1-2 ml/kg/saat

olaşım D Hızlı sıvı replasmanı (ısıtılmış !!!) 3 x 20 ml/kg kristaloid (%25 kan kaybı) ( Total vücut kanı : 80 ml/kg ) Kendi kan grubu / 0 Rh(-) kan replasmanı 10 ml/kg Vazopresör, steroid veya sodyum bikarbonatın, hipovolemik şokun başlangıç tedavisinde yeri yoktur.

olaşım D 5 y Darp pneumo- pericardium Kardiyojenik şok

olaşım D 8 y Yataktan düşme ? Paraplejik Düzenli sıvı tedavisine rağmen hipotansif C6-C7 subluksasyonu

Standart ACLS protokolleri geçerli. Kardiak Arrest Standart ACLS protokolleri geçerli. Maalesef çocuklarda, travmatik kardiak arrestlerin çoğu asistoli veya NEA ya bağlıdır.

Kardiak tamponad ve Aort rüptürü Nadir Çoğunlukla penetran/şiddetli künt travmayla Kardiak tamponad = Beck Triadı Hipotansiyon J. Venöz Distansiyon Derinden gelen kalp sesleri

Başlangıçta bolus sıvı düşünülebilir Perikardiyosentez veya resusitatif torakotomi hayat kurtarıcı

isability D Norolojik muayene Bilinç durumu Pupil genişliği / ışık refleksi A-V-P-U GKS skoru

isability Travmada sık olarak kullanılır < 8 entübasyon endikasyonu GKS, Travmada sık olarak kullanılır < 8 entübasyon endikasyonu < 8 mortalite hızı yüksek.

Modified GCS for Children MOTOR RESPONSE >1 Year Komutlara uyuyor Ağrıyı lokalize ediyor Fleksiyon cevap Dekortike Deserebre Cevapsız < 1 Year Spontan hareketli Score 6 5 4 3 2 1

Modified GCS for Children VERBAL RESPONSE > 5 years Oryante Oryantye değil uygunsuz kelimeler Anlamsız sesler Cevapsız 2-5 years Düzenli kelimeler Uygunsuz kelimeler Persistent ağlıyor Hırıltı 0-23 mos gülüyor Ağlıyor Persistent Hırıltı, ajitasyon, rahatsız, huzursuz Score 5 4 3 2 1

AHA, kullanım kolaylığı sebebiyle AVPU sistemini öneriyor*. lert Responds to erbal stimuli ainful stimuli nresponsive V P U AHA, kullanım kolaylığı sebebiyle AVPU sistemini öneriyor*. *Textbook of pediatrik Advanced life sport.Dallas:American Heart association,2002.

Spinal kord hasarından şüpheleniyorsan IV steroid düşün. ? isability Bilinç durumu Kranyal sinir ve pupil yanıtı Motor güce Spinal kord hasarından şüpheleniyorsan IV steroid düşün. ?

xposure E Tüm giysileri çıkar Kütük çevirme Vücut ısısını kontrol et Çocuklar hipotermiye çok hassastır Hipotermik ise tedavi et Aktif kanama Penetran yaralanma Deforme ekstremite

Sekonder bakı Ayrıntılı Hikaye A Allerji M (medication) İlaç P (past medical history)Tıbbi öykü L (Last meal) son yemek E (Events preceding the injury)yaralanma mekanizması Komple fiziksel muayene X-ray Laboratuvar testleri

İkincil Bakı Sonrası Stabilizasyon Pediatrik travma merkezine yönlendirme; Travma merkezi yapısı Travma skorları PTS: pediatrik travma skoru RTS: revize edilmiş travma skoru

Travma merkezine gönder RTS: < 12 & PTS: < 8 Travma merkezine gönder

Pediatrik travma merkezi endikasyon Yaralanma araçtan fırlama mekanizması alçaktan veya yüksekten düşme uzamış kurtarma araçta ölüm olması Anatomik multıple ciddi yaralanma yaralanma >3 uzun kemik kırığı vertebra kırığı spinal yaralanma amputasyon olması ciddi kafa veya fasial travma penetran kafa, göğüs ve abdominal yaralanma olması

Alçak ( 0.68 m veya 27 inc.) veya yüksekten sert zemine düşme vakaları, ileri merkeze transferi yapılır. Deneyimli pediatrik transfer takımı tarafından mümkünse hastanenin pediatristi/hemşiresi ile birlikte yapılması en iyi yoldur.

ÖNEMLİ PEDİATRİK YARALANMALAR

Çocuklarda … Vücut kitle indeksi küçük Karaciğer ve dalak önde yerleşimli Kas ve yağ dokusu az, iç organ yaralanma riski fazladır . Böbrek daha mobil Göreceli olarak geniş vücut alanı, ısı kaybı fazla Esnek kemik yapısı, iskelet fraktürleri olmadan ciddi organ hasarı !

Kafa travması Kafa / gövde oranı yüksek ! Subaraknoid mesafe daha az koruyuculuk az Beyinde myelin az, su fazla Kraniyal kemikler daha ince … DAHA CİDDİ KAFA TRAVMASI !!!

Kafa travması Bulantı, kusma Baş ağrısı Geç belirti verir Amnezi Intrakranial basınç artışı Bulantı, kusma Baş ağrısı Amnezi Bilinç değişikliği (AVPU, GKS) Pupil muayenesi Retinal hemoraji (Shaken baby syndrome) Fontanel muayenesi Geç belirti verir Hiperventilasyon (PCO2 30-34mm/hg) Uygun sıvı tedavisi Baş elevasyonu 20-30˚ Mannitol 0,5-1,0 g/kg Frusemide 1,0 mg/kg ıv Steroid ???

Kafa travması Post travmatik nöbetler, Nadir Nöbetin, tekrarlama oranı %50 GKS < 8 olan çocuklarda profilaksi Fenitoin yükleme 10-20 mg/kg Nöbet varlığında benzodiazepine Epidural

Hypotansiyon, Hiperkarbi ve Hipoksi… kafa travmalı beyin hasarı olan pediyatrik hastalarda, artmış mortalite ile birlikte

Spinal travma Servikal travma > torasik / lomber travma (lap- belt syndrome) En sık; motorlu araç kazası, düşme, spor kazaları Kırık/dislokasyon nadir (esnek yapı) servikal vertebralarda dislokasyon sık (C1-C2) Kord yaralanması !!!!! Ağrı , Parestezi , Paralizi Travma seviyesine göre nörolojik bulgu Paralizi 4.cü günden sonra görülebilir

Spinal travma X-ray endikasyonları yetişkinle aynı Çocuklarda ajitasyon ve uyumsuzluk nedeniyle NEXUS kriterleri uygulanamayabilir %66 radyolojik bulgu yok % 80 norolojik defisit yok

Spinal travma Tedavi, İmmobilizasyon, Nörolojik bulgu var ise steroid, 30 mg/kg yükleme (15/dk) (metilprednizolon)(ilk 8 h) İdame dozu 5,4 mg/kg/h (45 dk sonra) 23 saat

Değerlendirme yetişkin ile aynı Abdominal travma En sık travma Künt karın travmaları 1.ci En sık karaciğer ve dalak yaralanması Relatif olarak organların büyüklüğü Kostal arkın yüksekte olması Abdominal kasların zayıf olması Değerlendirme yetişkin ile aynı

Kızlarda labial hemotom ve laserasyon da sexuel abuse dikkat!! Abdominal Travma Pelvik ve GÜS -Pelvik kırıklar erişkinlere göre daha mortal - Hematüri >20 RBC/hpf ve unstabil ise operasyon, IVP, - Hematüri >10 RBC/hpf ve stabil ise BT - Üretral çıkışta kan, pelvik kırık, yüksek prostat ise sistoüretrografi Dalak (kalın kapsül, geç bulgu) Karaciğer (yüksek mortalite) Barsak (ileum>çekum>duodenal hemotom) Kızlarda labial hemotom ve laserasyon da sexuel abuse dikkat!!

Ekstremite travmaları Periferik nabızlar Deri rengi ve ısısı Kapiller geri dolum Motor ve duyu muayenesi En sık, nörovasküler yaralanmalar Humerus ve femur suprakondiler kırıkları sık Epifizial kırıklar, büyümeyi etkileyebilir

Kemik kırıklarında Abuse Kırığın geç getirilmesi Tutarsız hikaye Metafizial-epifizial kırıklar (metafizial parlaklık) Posterior kosta kırığı Avulsion kırığı (klavikula, akromion kırığı)

Kemik kırıklarında Abuse Kafatasında birden fazla çökme kırığı Zorlama belirtisi olmadan pelvik ve spinal kırıklar 2 yaşın altında femur kırığı Non suprakondiler humerus kırığı

Abuse (non accidental trauma) SSS İnterhemisferik(falx kanaması), subdural hematom, bazal ganglia ödemi, artmış BOS miktarı Oftalmolojik Retinal hemoraji, makuler katlantı, vitreus kanaması Yüz bölgesi Bukkal, palatal, gingival kontuztyon, frenilum yırtığı, iç ve dış kulak yolunda peteşi(tin ear syndrom), kulak yaralanması aynı taraf beyin yaralanması ve retinal hemoraji GIS Duodenal/jejunal perforasyon, sol lob KC ve pankreatik yaralanma Deri Yanık: genital, axillar, posterior göğüs duvarı Zedelenmeler: yüz, genital, axillar

TEŞEKKÜRLER