BRONKOSKOPİ Doç.Dr.Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Hangi kurumda çalışıyorsunuz? A. Devlet Hastanesi B. Göğüs Hastanesi C. Verem Savaş Dispanseri D. Üniversite/Eğitim Hastanesi E. Serbest Muayenehane/özel Hastane

Çalıştığınız Kurumda Bronkoskopi Yapılıyor mu? A. EVET YAPILIYOR B. BRONKOSKOP YOK C. ALET VAR BOZUK D. ALET VAR YAPILMIYOR

Mevcut Bronkoskopun Markası A. Olympus B. Pentax C. Storz D. Fujinon E. Videobronkoskop

Yılda kaç bronkoskopi yapıyorsunuz? C. 100-199 D. 200-299 E. > 299

UK’da 328 hekimin sonuçları Eur Respir J 2002; 19: 458-63 <100 bronk/yıl % 12 100-199 bronk/yıl % 42 200-299 bronk/yıl % 34 >299 bronk/yıl % 12

Rijit bronkoskopi

Rijit Bronkoskopi uyguluyormusunuz? EVET HAYIR UYGULADIM, ŞUANDA UYGULAMIYORUM

Entübasyon tekniği

Rijid bronkoskopi endikasyonları Masif hemoptizi Yabancı cisim çıkartılması Mekanik rezeksiyon Mekanik dilatasyon Trakeobronşiyal stenoz tedavisi

Fiberoptik Bronkoskop Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan FOB'lar, bükülebilme özellikleri ile bronş ağacının 5-6 dallanmasına kadar olan bölümünü görüntülemeye elverişlidirler. Genelde 58 cm uzunluğunda olan gövdenin distal ucunun dış çapı 3.5-6.0 mm arasında değişmektedir. Aksesuarların geçişine izin veren çalışma kanalı (2.2-2.8 mm çaplı )bulunmaktadır. Bronkoskopun kontrol ünitesindeki bir manivela yardımıyla distal uç öne (180°) ve arkaya (130° ) doğru hareket ettirilebilir.  Tedavi amaçlı kullanılan FOB'ların hem dış, hem iç çapı, hem de çalışma kanalı çapı daha geniştir. 

Hangi yoldan bronkoskopi uygularsınız? A. Endotrakeal tüpten B. Burundan-oturur pozisyon C. Ağızdan-yatar pozisyon D. Burundan-yatar pozisyon E. Hepsi

FOB ile Yaklaşık Tanı oranınız C. % 66- 80 D. % 81- 95 E. > % 95

FOB’un Tanı Değeri FOB, santral hava yollarındaki tümörlerde % 90-95 gibi yüksek tanı değerine sahipken periferik akciğer karsinomlarında bu oran % 50-60’a düşmektedir. 3 cm.den daha küçük periferik tümörlerde tanı değeri % 30 civarındadır. Tanısal amaçlı bronkoskopinin endikasyonlarına bağlı olarak toplam tanı değeri % 55-75 arasında değişmektedir.

GÜNÜMÜZDE BRONKOSKOPİ Tanısal bronkoskopi Transbronşiyal iğne aspirasyonu (Santral ve periferik lezyonlara Wang iğnesiyle) Havayolları ve mediastene Endobronşiyal ultrasound Otofluoresan Bronkoskopi: D-light, LIFE sistem Sanal bronkoskopi The D-light system

GİRİŞİMSEL(Terapotik) BRONKOSKOPİ Yabancı cisim çıkartılması Lazer bronkoskopi Endobronşiyal Elektrokoter ve Argon Plazma Koagulasyon Kriyoterapi Brakiterapi Fotodinamik tedavi Trakeobronşiyal stent

Gereçler

Elektrokoter

Lazer ile mekanik rezeksiyon

Trakeal Stent uygulaması

2002 ERS/ATS uzlaşı raporuna göre, ideal bir bronkoskopi ünitesinin hasta hazırlama, işlem ve ayılma alt ünitelerinden oluşması öngörülmektedir. Ancak, bu ünite terapotik bronkoskopi işlemlerinin de yapıldığı ve genel anestezi ağırlıklı bronkoskopi üniteleri olarak tasarlanmıştır. İşlemin yapılacağı bölümde yatak/koltuk odanın ortasında yer almalıdır. İşlem süresince hastaların kardiyopulmoner monitorizasyonu ve oksijen desteği için gerekli donanım (pulse oksimetre, O2 tüpü veya merkezi oksijen, tansiyon aleti, resüsitasyon ekipmanı) hazır bulunmalıdır

Çalıştığınız Kurumda Bronkoskopi Nerede Yapılıyor ? A. Bronkoskopi Ünitesi B. Bronkoskopi Odası C. Gastroskopi/Endoskopi Odası D. Ameliyathane E. Hasta yatağında

İşleme Hazırlık Dikkatli bir anamnez ve fizik muayeneyle potansiyel risk faktörlerinin varlığının saptanması, dikkatli bir kardiyopulmoner muayene ve akciğer grafisi çekilmesi bronkoskopi öncesi en gerekli 3 incelemedir. Aktif kanama, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozukluk, malabsorbsiyon, malnutrisyon ve edinsel koagülopatilerde bronkoskopi öncesi koagülasyon testleri yapılması önerilmektedir.

İşleme Hazırlık-2 Bronkoskopi öncesi arteryel kan gazlarının ve solunum fonksiyon testlerinin rutin olarak yapılması önerilmemektedir. Kan grubunun rutin olarak bakılması gereksizdir. En sık istenilmesi gereken HbS antijenidir. Toraks tomografisinin rutin olarak istenilmesi de önerilmemektedir. Ancak başka nedenlerle tomografi planlanmışsa bronkoskopiden önce yapılması biyopsi işlemine yardımcı olabilir.

Hastanın hazırlanması İşlem esnasında satürasyon kontrolüyle gerekirse O2 verilebilir. İşlemden 2 saat önce sıvı gıdaların veya 3-4 saat önce katı gıdaların alımının kesilmesi gerekir. Astmatik hastalarda, bronkoskopi öncesi bir bronkodilatör verilebilir.

Bronkoskopi Öncesi Lokal aneztezi Lidocaine % 5’lik oral sprey Nazal giriş için Lidocaine jel veya sprey Vokal kordların üzerine bronkoskop aracılığıyla lidocaine solusyonundan (% 2)sıkılır. Vokal kordları geçmeden önce lokal anestezik verdikten 3-5 dak. beklemelidir.

İşlem esnasında hasta güvenliği Ciddi kardiak yetmezlik bulgusu olan hastalar hariç, EKG monitorizasyonu gerekli değildir. Resusitasyon ekipmanı, el altında bulundurulmalıdır. TBİA, BAL yapılacaksa en azından 2 hemşire bulundurulmalıdır.

Bronkoskopide pulse-oksimetre kullanıyor musunuz? A.EVET, HEPSİNDE B.EVET, BAZEN C.HAYIR

İngiltere ve Türkiye Karşılaştırması Eur Respir J 2002; 19: 458-63-Toraks 2000; 44-55 Pulse-oksimetre % 99 % 23.5 EKG monitorizasyon % 22 % 17.7 Oksijen desteği % 66 % 41 Venöz kanül % 87 Kan basıncı % 10

Ekip güvenliği Bronkoskopi esnasında ekip, eldiven,koruyucu elbise, maske ve gözlük kullanmalıdır. Bronkoskoplar, işlem sonrası ayrı bir odada dezenfekte edilmelidir.

Bronkoskop dezenfeksiyonu Bronkoskoplar özenle dezenfekte edilmelidir. Süre: 20 dak.dan az olmamalı, Tbc’li ve HIV taşıyan hastalar ya en sona bırakılmalı veya dezenfeksiyon süresi 30-60 dak. olmalıdır. Her aşamada sürekli denetim yapılmalıdır. Glutaraldehyde, peracetic asid bu amaçla kullanılmaktadır.

En sık endikasyonunuz? A.Semptomların (Hemoptizi, öksürük, lokalize wizing) değerlendirilmesi B.Akciğer grafisinde lezyon (kitle, atelektazi) bulunması C.Akciğer kanseri tanısı ve evrelendirilmesi D.Yabancı cisim çıkarılması E.Hepsi

Bronkoskopi endikasyonları: I. Tanısal Semptomların değerlendirilmesi (hemoptizi,lokalize “wheeze”, açıklanamayan 3 haftadan uzun süren öksürük) Bronş içi hastalığın değerlendirilmesi (tümör,yabancı cisim,striktür,fistül,mukus tıkaç, termal hasar) Göğüs grafisindeki anormalliklerin değerlendirilmesi (kitle,infiltrasyon,atelektazi,plevral efüzyon). Hiler ve mediastinal lenf nodlarının endobronşiyal ultrason ile değerlendirilmesi II. Hastalık seyrinin izlenmesi amacıyla Akciğer transplantasyonu Akciğer kanserinin evrelenmesi

Bronkoskopi endikasyonları: III.Tedavi amaçlı/girişimsel Yabancı cisim çıkarılması Endobronşiyal lazer, kriyo, argon ve elektrokoter tedavisi Brakiterapi Endobronşiyal stent uygulaması IV. Araştırma amaçlı Difüz akciğer hastalıklarında bronkoalveoler lavaj uygulaması Astımda endobronşiyal biyopsi ve fırçalama

BRONKOSKOPİNİN TANISAL AKSESUARLARI Biyopsi Forsepsleri Bronşiyal Fırçalar Aspirasyon İğneleri Kateter ve Balonlar Ultrason Probları

BRONKOSKOPİ ÖNCESİ-1 Hastalardan işlemle ilgili detaylı bilgi verildikten sonra yazılı onay alınmalıdır. [B] KOAH’lı olduğundan şüphenilen hastalara işlem öncesi SFT yapılmalı, ciddi KOAH bulguları (FEV1 < % 40 beklenen değer ve/veya SaO2 < % 93) saptanırsa arter kan gazlarına bakılmalıdır. [C] Oksijen verilmesi ve/veya intravenöz sedasyon, arteriyal CO2 düzeyini arttıracağından CO2 düzeyi yüksek hastalarda sedasyondan kaçınılmalı, oksijen çok dikkatlice verilmelidir. [C]

BRONKOSKOPİ ÖNCESİ-2 Asplenik, kalp kapak protezli veya endokardit anamnezi olan hastalara bronkoskopi öncesi profilaktik antibiotik verilmelidir. [C] Mümkünse miyokard enfarktüsünden sonra 6 hafta içinde bronkoskopiden kaçınılmalıdır. [C] Astmatik hastalara bronkoskopi öncesi bronkodilatörler verilmelidir. [B]

BRONKOSKOPİ ÖNCESİ-3 Trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı, transbronşiyal biyopsi yapılmayacaksa, bronkoskopi öncesi sadece bilinen risk faktörleri olan hastalarda bakılmalıdır. [B] Bronkoskopide biyopsi alınması planlanıyorsa oral antikoagülanlar işlemden en az 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmelidir.  [B] Antikoagülanlara devam etmek gereken nadir durumlarda INR 2.5’un altında tutulmalı ve heparin başlanılmalıdır. [C]

BRONKOSKOPİ ÖNCESİ-4 Transbronşiyal biyopsiler yapılmadan önce trombosit sayımı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı kontrol edilmelidir. [C] Bronkoskopi öncesi hastaların 4 saat aç kalmaları ve 2 saat öncesinde birşey içmemeleri yeterlidir. [B]

BRONKOSKOPİ ÖNCESİ-5 Bronkoskopi işlemine başlamadan önce damaryolu açılmalı ve hasta işlem odasından çıkana kadar yerinde bırakılmalıdır. [C] Kontrendikasyon yoksa sedasyon hastaların konforu için önerilmektedir. [B] Bronkoskopi öncesi rutin olarak atropin önerilmemektedir. [B]

BRONKOSKOPİ ESNASINDA Hasta pulse oksimetre ile monitorize edilmelidir. [B] İşlem esnasında ve hatta işlemden sonra, ciddi aritmi riskini azaltmak için O2 satürasyonu % 90’ın altında olan hastalara O2 verilmelidir. [B] Lidocaine toplam dozu, erişkinlerde 8.2 mg/kg (70 kglik bir hastada % 2’lik solusyondan yaklaşık 29 ml ) dır. Yaşlılarda, karaciğer veya kalp yetmezliği olanlarda, dikkatli olunmalıdır. [B] Lidocaine jel (% 2 lik), nazal anestezi için spreye tercih edilir. [B]

BRONKOSKOPİ ESNASINDA-2 Bronkoskopi işlemi sırasında mümkünse en az miktarda lidocaine kullanılmalıdır. [B] Sedativler amnezi ve yeterli sedasyon sağlayacak dozda kullanılmalıdır.[B] Difüz akciğer hastalığı olan hastalarda transbronşiyal biyopsi esnasında fluoroskopi rutinde kullanılmaz, ancak lokalize akciğer lezyonlarında fluroskopi kullanılmalıdır. [B] En azından 2 endoskopi asistanı- bunlardan biri kalifiye hemşire-, bronkoskopide hazır bulunmalıdır. [C]

BRONKOSKOPİ ESNASINDA-3 Bronkoskopi sırasında rutin EKG monitorizasyonu gerekli değildir, ancak ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve O2 uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda düşünülmelidir. [C] Resusitasyon ekipmanı, hazır bulunmalıdır. [C]

BRONKOSKOPİ SONRASINDA Bazı hastalara, özelikle akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyondaki hastalar işlem sonrası O2 verilebilir. [B] Transbronşiyal biyopsi sonrası en azından 1 saat sonra PA akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks ekarte edilmelidir. [B] Bu hastalara, daha sonra da pnömotoraks gelişebileceği ve hangi durumda ne yapması gerektiği yazılı ve sözlü olarak bildirilmelidir. [C]

BRONKOSKOPİ SONRASINDA-2 Sedatize olmuş hastaların işlemden 24 saat sonrasına kadarki dönemde araba kullanmamaları, dikkat gerektiren işlerden kaçınmaları ve kanuni bağlayıcı dökümanlara imza atmamaları tavsiye edilmelidir. [C] Riskli hastalarda işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri tercih edilir. [C]

TANISAL BRONKOSKOPİ UYGULAMALARI 1.HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ 2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ 3-HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 5-BRONŞİYAL VE PARENKİMAL BİYOPSİ YGULAMALARI 6-HAVAYOLU VE ALVEOLER YAPILARIN ÖRNEKLENMESİ 7-KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK UYGULAMALARI

Endobronşiyal tümör tanısında Kullandığınız tanı yöntemleri A. Bronş biyopsisi, tek başına B. Bronş lavajı, tek başına C. Bronş fırçalaması, tek başına D. Bronş biyopsisi ve lavajı, E. Bronş biyopsisi, lavajı ve fırçalama,

I. Endoskopik inspeksiyon II. Proksimal endobronşiyal örnekleme B r o n k o s k o p i k   t a n ı  y ö n t e m l e r i I. Endoskopik inspeksiyon II. Proksimal endobronşiyal örnekleme             •Bronş lavajı             •Fırçalama             •Forseps biyopsi III. Ekstrabronşiyal ve distal örnekleme             •Transbronşiyal akciğer biyopsisi             •Transbronşiyal iğne aspirasyonu             •Bronkoalveoler lavaj

İltihabi değişiklikler Kızarıklık ve damarlanma artışı Sekresyon artışı ve değişmesi Ödem Lokalize değişiklikler: Pnömoni, apse, tüberküloz, yabancı cisim, bronşektazide İlave bulgular: KOAH’ta submukozal atrofi, gland hipertrofisi, orifislerinde genişleme

Akciğer Kanserlerinin Bronkoskopik Bulguları Ikeda S. Atlas of FOB A.Direkt Bulgular: 1.Tümör a) Kitle b)Kitle-nekroz 2.İnfiltrasyon a) Mukoza düzensizliği b) Eritem, damarlanma artışı c) Kıkırdak halkalarında silinme B.İndirekt Bulgular: 1.Stenoz (Bronşta darlık) 2.Kompresyon (dıştan bası) 3.Ödem, mukozada kalınlaşma

Karsinoid tümör Kiraz kırmızı renginde Yuvarlak, oval Düzgün sınırlı Vaskülarize, kolay kanayan ENDOBRONŞİYAL KİTLE

Endobronşiyal Tüberkülozda Bronkoskopik Bulgular Ülseröz granülom Fibrostenoz Submukozal infiltrasyon Hiperemi-ödem Polipoid kitle

Sarkoidozda Karinal-subkarinal genişleme, paratrakeal dışbası Mukozada pürtüklü kırmızı renkli granüller Mukozada kızarıklık Sekresyon artışı

Kullandığınız tanı yöntemleri A. Bronş biyopsisi, lavajı B. Bronş biyopsisi, lavajı, fırçalama C. Bronş biyopsisi, lavajı, fırçalama, BAL D. Bronş biyopsisi, lavaj, fırçalama, BAL,TBB E. Bronş biyopsisi, lavaj, fırçalama, BAL,TBB, TBİA

UK’da 328 hekimin sonuçları Eur Respir J 2002; 19: 458-63 BB % 4.1 BL % 26.5 BF % 3.1 BB ve BL % 3.7 BF ve BL % 50.9 BB BL ve BF % 11.7

Tanısal bronkoskopik işlemler ve uygulandığı klinik durumlar İşlem Uygulama Tanı Değeri Bronş biyopsisi Görünen endobronşiyal lezyonlarda % 55-97 Bronş lavajı 1.Sitolojik materyal almak için 2.Şüpheli tüberküloz ve mantar eksiyonlarında kültür ve mikroskopik muayene için % 29-61 Bronşiyal fırçalama 1.Görünen fakat rahat biyopsi alınamayan endobronşiyal lezyonlar 2.Tüberküloz veya mantar enfeksiyonu şüphesi % 39-65 Videogörüntüsü

Yaygın interstisyel hastalıkların tanısı İşlem Uygulama Tanı Değeri Transbronşiyal biyopsi Yaygın interstisyel hastalıkların tanısı % 30-80 Transbronşiyal iğne aspirasyonu 1.Akciğer karsinomun evrelendirilmesi 2.Mediastinal lenfadenopati veya kitleden materyal almak için 3.Submukozal ve peribronşiyal yerleşimli tümörlerin tanısında % 30-90 Korunmuş fırça-katater Alt solunum yollarından patojen izolasyonu Bronkoalveoler lavaj 1.İnterstisyel hastalıkların tanısı ve takibi 2.Alt solunum yolu enfeksiyonlarında patojen izolasyonu Videogörüntüsü

1.HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ Nazofarenks, larenks ve vokal kordlar dikkatli bir şekilde incelenir. Vokal kord polipleri,tümör ve akut epiglotitis ile karşılaşılabilir. Vokal kordların hareketi değerlendirildikten sonra trakeobronşiyal sistemin inspeksiyonu yapılır. Tüm lob ve segment bronşları sistematik bir şekilde incelenmelidir.

Bronkoskopik inspeksiyon bulgular I.Bronş duvarı yapısı Mukoza epiteli Submukozal yapı II. Bronş lümeni Stenoz Obstrüksiyon Lokal konjesyon Kompresyon Anormal dallanma Bifürkasyon ile ilişkili anormal bulgular III.  Patolojik materyal Anormal sekresyon varlığı Kanama Taş Yabancı cisim IV. Hareket bozukluğu Solunum sırasında gözlenen anormal hareket Öksürük sırasında gözlenen anormal hareket

Bronkoskopik Mukozal Bulgular Enflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ Eritem Mukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma, Kartilajın silinmesi – Dış bası Ülserasyon Endobronşiyal kitle-nodül Mukozal düzensizllik, mukozal kalınlaşma-atrofi Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancı cisim gibi anormal yapılar Mukus bez orifislerinin genişlemesi

ÖRNEKLER Enflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ Eritem                                               

Mukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma, Kartilajın silinmesi – Dış bası                                                                                          

Ülserasyon                       

Endobronşiyal kitle,nodül                                                                                                                  

Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancı cisim gibi anormal yapılar                                                                                                                                           

Mukus bez orifislerinin genişlemesi                                        

1.HAVAYOLU ANATOMİSİ VE FONKSİYONU TAYİNİ Trakeözefajiyal veya bronkoplevral fistüller gibi konjenital veya cerrahi sonrası patolojik değişimlerin değerlendirilmesi ve lokalizasyonu yapılır. Göğüs travması sonrası bronşiyal yırtığın bronkoskopik gözlem ve erken tanısı, ileri tedavi ve prognozu büyük oranda etkiler. Bronkoplastik cerrahi ve akciğer transplantasyonunda anastomozların değerlendirilmesi de yapılır. Uzun süreli intübasyona veya trakeotomiye ihtiyaç duyan kritik derecede hastalarda, en iyi olarak bronkoskopi ile gösterilebilen, gecikmiş trakeal hasarlar ( malazi, striktür, granülasyon dokusu) sıktır.

2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Mukoza normalde pürüzsüz ve pembedir. Ana karina ve subkarinalar genelde keskindirler. Mukozal eritem ve interlober/intersegmenter subkarinaların küntleşmesine neden olan ödem inflamasyonun bir göstergesidir. Mukozal renk değişimi en sık olarak bronşite bağlı inflamatuar reaksiyonla alakalıdır. Bu bulgular, genişlemiş lenf nodlarının kompresyonuna bağlı vasküler ektaziden farklıdır. Benzer olarak, genişlemiş mukozal lenfatikler, cerrahiye, radyasyon tedavisine, fibrozise, veya maligniteye bağlı lenfatik düzenin bozulması durumunda görülebilir.

2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Bariz eflatuni mukozal renk değişikliği Kaposi sarkomunda gözlenebilir. Tipik görünüm malign melanom metastazı içindir.

2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Granülasyon dokusunun hızlı gelişmesi sıklıkla yabancı cisim reaksiyonu sonucudur. İnflamatuar mukozal reaksiyonlar, mikobakteri enfeksiyonunun, sarkoidoz gibi diğer granülamatöz hastalıkların, ve herpes simpleks gibi bazı viral enfeksiyonların olasılığını arttırır. Süpüratif akciğer hastalıklarında pürülan endobronşiyal sekresyonlar görülür.

2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ İmmün yetmezliği olan hastalarda mantar infeksiyonları yaygın infiltratif mukoza değişikliklerine yol açar; invazif aspergiloziste nekrotik lezyonlar görülürken kandidiyaziste “beyaz halı” görünümü vardır. Bronşiyal mukozal ülserasyonlar, Wegener granulamatozisin veya malignitelerin karakteristiğidir.

2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Neoplastik hastalıklar çok farklı görünümlerle karşımıza çıkabilir.Örneğin,bronş lümenini tam veya kısmen tıkayan endobronşiyal kitlenin yüzeyi pürüzsüz veya karnıbahar görünümlü olabilir. Kitle pembe renkli veya beyaz/gri materyal (nekrotik doku) ile kaplı olabilir. Öte yanda, bazı tümörler daha silik endoskopik görüntüyle karakterizedir (bronş lümeninde daralma). Periferik lezyonlarda ise endobronşiyal bulgu olmayabilir

2-TRAKEOBRONŞİAL MUKOZANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Anormal floresanslı alanlardan alınan biyopsiler, trakeobronşial ağaçtaki displazilerin ve karsinoma in-situların yakalanma oranını arttırır.

Otofluoresan prensipleri

3-HEMOPTİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bronkoskopik değerlendirme, kanamanın kesin lokalizasyonunun ve kaynağının bulunmasında yardımcı olabilir. Bronkoskopi hemoptizinin erken döneminde yapıldığında kanamanın lokalizasyonunun belirlenmesinde daha etkilidir ( % 91’e karşın % 50). Normal göğüs radyografili ve hemoptizili vakada, kanama odağını değilde kanama izlerini bulmak daha sıktır. Bazı durumlarda bronkoskopi, sadece tanısal bir metod olarak değil, aynı zamanda hemoptizinin tedavisi amaçlı işlem olarak ta yararlıdır.

4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Büyümüş guatr veya timus üst hava yollarına bası yapabilir ve hava yolu tıkanıklığına neden olur. Lenfadenopati, karinal genişleme veya bronşiyal kompresyon gibi yapısal değişimlere neden olabilir. Peribronşiyal lenf nodlarının kalsifikasyonu bronşiyal duvarın erozyonu ve bronkolit oluşumuyla sonuçlanabilir.

4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Transbronşiyal iğne aspirasyonu ve biyopsisi tekniklerinin gelişmesi, mediastinoskopiye göre daha az riskle, daha düşük maliyetle, ve daha az komplikasyonla peribronşial lenf nodu örneklemesine olanak tanır. Aynı zamanda, transbronşial yaklaşım, belli bir boyuta kadar, aortopulmoner, retrokarinal, ve hilar lenf nodlarının olaya katılımı açısından rutin olarak örneklenmesini sağlayarak bronkojenik karsinomda daha kusursuz evrelemeye olanak tanır.

4-PERİBRONŞİYAL YAPILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Bronkoskopik ultrasonografideki yeni gelişmeler, lezyonların kesin lokalizasyonlarının bulunmasında yardımcı olur ve tanısal biyopsilere ve iğne aspirasyonlarına rehberlik eder..

5-BRONŞİYAL VE PARENKİMAL BİYOPSİ YGULAMALARI Forseps biyopsi: Bu yöntemle bronş mukozası,bronş duvarı,akciğer parankimi ve alveollerden histolojik örnekleme yapılabilir. Tanısal verimi arttırmak için  4-6 biyopsi örneklemesi yapılmalıdır . Görüş alanı dışında kalan segmenter lezyonlardan biyopsi fluroskopi eşliğinde yapılır .

5-BRONŞİYAL VE PARENKİMAL BİYOPSİ YGULAMALARI Transbronşiyal akciğer biyopsisi: endoskopik görüş alanı dışında kalan difüz parankimal veya lokalize infiltratif lezyonlardan yapılan örnekleme işlemidir . Alınan örnekler formalin (patolojik inceleme) veya steril salin solüsyonu(mikrobiyolojik inceleme) içine konur.

6-HAVAYOLU VE ALVEOLER YAPILARIN ÖRNEKLENMESİ trakeobronşial ağaç ve alveoler boşluklardan aspire edilen sekresyonlar, patojen organizmayı bulmak için mikroskopiye ve kültüre gönderilebilir. Bronkoskopik olarak elde edilen materyalin sitolojik analizi malignite tanısı koymamızı sağlayabilir. Havayolu ve alveolar boşlukların örneklenmesinde en sık kullanılan bronkoskopik teknikler, bronşiyal yıkama-lavaj bronşiyal fırçalama ve bronkoalveolar lavajdır.

7-KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK UYGULAMALARI Pulmoner enfeksiyonların tanısında yararlı olan iki bronkoskopik metod, kantitatif BAL ve korunmuş-örnek fırçalamadır (protected-specimen brushing – PSB). Entübe edilmiş ve mekanik ventilasyonda olan hastanın enfeksiyon belirtileri mevcutsa, ventilatör ilişkili pnömoni (VAP), durumunda, en sık kullanılır. Entübe edilen hastalarda, üst ve alt havayollarının nazokomial organizmalarla kolonizasyonu sözkonusudur. Anormal mukosilier temizleme mekanizması yüzünden, bu hastalar pulmoner enfeksiyon geçirme açısından daha yüksek bir riske sahiptirler.

7-KANTİTATİF MİKROBİYOLOJİK TEKNİK UYGULAMALARI Mekanik olarak ventile edilen, entübe edilmiş hastalar, genelde ampirik olarak geniş-spektrumlu ilaçlarla tedavi edilmektedir ve bu sebepten dirençli organizmalar ve nadir görülen alt solunum yolu patojenleri ile enfeksiyona yakalanma riskleri yüksektir. Kantitatif BAL ve PSB, havayolu bakteriyal kolonizasyonu ile klinik olarak anlamlı enfeksiyonun ayrımında büyük oranda yardımcıdır.

Bronkoskopi kontrendikasyonları Mutlak Kontrendikasyonlar: % 100 O2 uygulaması sonucu PaO2 < 60 mmHg kalıyorsa – Tip II solunum yetmezliği Ağır bronkospazm Stabil olmayan astım Kısmi kontrendikasyonlar: Kardiovasküler hastalıklar (6 ay içinde geçirilmiş MI, stabil angina, aritmi, hipertansiyon) Serebrovasküler patoloji varlığı Kafa içi basınç yüksekliği Konvüzyon varlığı Kanama diatezi Trombositopeni (BAL için < 20.000/mm3, biyopsi için < 50.000/mm3) Trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi Portal hipertansiyon Üremi

FOB kontrendikasyonları • Hastanın işlem için onay vermemesi • Stabil olmayan kardiyovasküler durum • Hayatı tehdit eden kardiyak aritmiler • Şiddetli hipoksemi

Komplikasyonlar Mortalite oranı: % 0.01-0.02 Major komplikasyon oranı: % 0.2 - 1 Minor komplikasyon oranı: % 3

Major komplikasyonlar Solunum depresyonu Pnömoni Pnömotoraks Havayolu obstrüksiyonu Kardiopulmoner arrest Ciddi Aritmiler Pulmoner ödem

Minör komplikasyonlar Vazovagal reaksiyonlar Ateş Aritmiler Hemoraji Bulantı-kusma

Komplikasyonu azaltan faktörler Yeterli donanım Eğitimli personel Yeterli sterilizasyon İyi hasta seçimi Sedasyon, premedikasyon ve anestezisinin yeterli oluşu Bronkoskopi sonrası takip ve gereğinde tedavi

Transbronşiyal İğne Aspirasyonu

Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) TBİA, bronkoskopi aracılığıyla trakeobronşiyal ağaca komşu mediastinal patolojilerden, trakea yada bronş duvardaki ve akciğer parankimindeki patolojilerden sitolojik, histolojik, yada mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir.

Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) Bugün için hilus yada mediastende yerleşik lenfadenopatilerin tanısında ve tanısı konmuş bronş karsinomlu hastaların evrelendirilmesinde, submukozal, peribronşiyal lezyonlarda ve fluoroskopi eşliğinde periferik nodül yada kitlelerin tanısında kullanılmaktadır. EBUS eşliğinde tanı oranı artmıştır.

Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) Wang 8 mediastinal ve 3 hiler olmak üzere toplam 11 lenf nodu istasyonu tanımlamıştır. TBİA ile ulaşılamayan prevasküler, ösofageal, pulmoner ligament lenf bezleri bu haritanın dışındadır. En önemli kontrendikasyonu ise, kontrol altına alınamayan kanama diyatezidir.

Lenf bezi haritası

Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) İşlem lokal anestezi (lidokain)altında  yapılır ve ≥1.3 cm uzunluğunda iğne(18 veya 21 No.) kullanılır. İğne kateteri FOB kanalının içinden ilerletilir ve endoskopik görüş altında hava yolu duvarına dik gelecek şekilde hedeflenen yere (trakea duvarı,karina, ana bronş)  hızlı bir manevra ile iğne batırıldıktan sonra kateterin proksimal ucuna takılı olan ve içinde 2 ml  % 0.9 salin solüsyonu bulunan 20 ml'lik enjektörle aspirasyon yapılır. İğne kateteri dışarı çıkartılır ve alınan örnek lama yayılarak ve bir kaba boşaltılarak sitolojik incelemeye gönderilir.

Bronkoskopik İğne Aspirasyonu Prakash UBSChest. 1999;116:1403-1408 Paratrakeal, subkarinal ve perihiler alanlarda lokalize lenf nodlarının tanısında ve evresinde submukozal ve endobronşiyal kitlelerin tanısında periferik nodüllerin ve kitlelerin tanısında bronkojenik ve mediastinal kistlerin drenajında kullanılmıştır. Aspirasyon iğnesi 18- 22 gauge boyutlarındadır. KHDAK için tanısallık oranı % 43 ile 83 arasında

TBİA- Uygulama oranları Kuzey Amerikalı bronkoskopistlerin sadece % 12’sinin TBİA’yı rutin olarak,% 29’ unun ise, duruma göre kullandığı (1), İngiltere’de son 1 yıl içinde sadece 87 ( %27) bronkoskopistin TBİA uyguladığı (2). Tüm bronkoskopik işlemler arasında, yapan bronkoskopistin tecrübesine en fazla bağımlı yöntem oluşu, kullanımını azaltmakta Kardiopulmoner ve vasküler komorbidite riski taşıyan hastaların evrelemesinde cerrahi yöntemlere tercih edilmesi kullanımını arttırmakta 1.Prakash UB. Chest 1991;100:1668-75 2. C.M. Smyth Eur Respir J 2002; 19:458-463

TBİA’nın az kullanılma nedenleri Harrow E. Am. J. Respir. Crit TBİA’nın az kullanılma nedenleri Harrow E.Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000,161(2); 601-607 Bronkoskopist deneyimsizliği Diğer yöntemlere göre daha düşük pozitiflik (SCC % 62, NSCC % 48) İlave işlem zamanı FOB hasarı Büyük damar delinmesi riski

TBİA Uygulamasında Eğitim ve Tecrübenin Önemi Chest 2004; 125:527-531 43 aylık peryotta TBİA performansı giderek arttı (p<0.03) Hiler ve mediastinal tanı ve evreleme amaçlı TBİA, % 33 hastada uygulandı. Olguların % 16’sında bronkoskopi tamamen normaldi. TBİA’nın doğruluk oranı hiler-mediastinal evreleme için % 68.2, sensitivitesi % 75

TBİA Histolojik İğne ile Örnek Alma

Yapılış Yöntemleri Saplama Yöntemi İtekleme Yöntemi Kataterin duvara dayanması yöntemi Öksürük yöntemi

TBİA yapılırken dikkat edilecekler? Diğer işlemlerden önce yapılması Aspirasyon kanalından işlem öncesi suction yapılmaması Öncelikle N3’ün sonra N2’nin en son N1’in örneklenmesi Hedefin BT’deki görünümlere göre belirlenmesi ve bulky N2 varlığında en kolay ulaşılabilenin tercih edilmesi

Yeterlilik Kriterleri Materyalde bronş epitel hücrelerinin hiç olmaması yada çok az oluşu Bol miktarda lenfosit içermesi Malign hücre açısından negatif, şüpheli malignite ve kesin malignite olarak sınıflandırılır. Aspiratta bol lenfosit olduğu halde malign hücre yoksa gerçek negatif olarak yorumlanır.

Dikkat edilmesi gereken bölgeler Karinanın sol tarafı, sol subkarinal açı Sol ana bronş İntermedier bronşta ön duvar Sağ ve sol üst lop karinalarının kraniyal ve ön yüzleri Trakeanın posterior duvarı

TBİA pozitifliğini arttıran durumlar Sağ üst lopta tümör varlığı 20 mm.den büyük subkarinal lenf nodu varlığı Karinanın patolojik oluşu Küçük hücreli akciğer kanseri varlığı Histolojik iğne (18-19 G) kullanılması

TBİA tanı yüzdesini arttıranlar Endoskopik ultrason eşliğinde yapılması ROSE (hızlı yerinde sitopatolojik işlem) BT-fluoroskopi beraberliğinde uygulama Örneklenen lenf bezi büyüklüğü Bronkoskopistin deneyimi(sensitivite % 37 ile % 89 arasında değişmekte)

TBİA ile EBUS eşliğindeki TBİA Herth F. ve ark.Chest 2000; 118:625-630 Tanı oranı TBİA EBUS+TBİA p Subkarinal % 74 % 86 NS Diğer istasyonlar % 58 % 84 <0.001

Transtrakeal ve Transkarinal iğne Aspirasyonu Altın S ve ark Transtrakeal ve Transkarinal iğne Aspirasyonu Altın S ve ark.1st Mediterranean Congress 243-247,1996 Mediastinal LAP veya kitleli 52 hastaya yapılan iğne aspirasyonunun 42’sinde (% 80) pozitif sonuç elde edildi. 18 hastada (% 42.8) sadece TTİA/TKİA ile tanı konuldu. 15 vakada mediastinoskopi ve/veya torakotomi ile spesifisite % 100, doğruluk oranı % 75 olarak bulundu.

TBİA ile Mediastinal Evreleme TBİA kullanılarak mediastinumun evrelenmesi için yapılan 12 çalışma dahil edilme kriterlerini içermektedir. Bu çalışmalar 906’sının ( % 99.7) akciğer kanseri olduğu kanıtlanmış 910 değerlendirilebilir hastayı içermektedir. TBİA’nun sensitivitesi 0.76 ve spesifitesi 0.96 olarak bulunmuştur. Ortalama NPV % 71 ve ortalama % 70 prevelans (% 30 ile % 88 arasında) değişmekte.

Endobronşiyal tümörlerde TBİA (1)Altın S. Ve ark Endobronşiyal tümörlerde TBİA (1)Altın S. Ve ark. Solunum 1994; 17: 327-335 Hemorajiye meyilli kitleler (karsinoid gibi) Biyopsi ile yoğun ezilme artefaktı oluşan küçük hücreli akciğer kanserleri Nekrotik endobronşiyal tümörler Endobronşiyal lezyonlarda bronş biyopsisine TBİA ilavesiyle tanı oranı % 100’e çıkmıştır (1)

Komplikasyonlar TBİA güvenilir bir tanı yöntemi olup komplikasyonlar nadir görülür. Olası komplikasyonları arasında minimal kanama, pnömotoraks ve pnömomediastenum sayılabilir.

Transbronşiyal Biyopsi

İndikasyonlar: Akciğer parenkimini veya havayoluna bitişik akciğer dokusunu etkileyen her hastalık TBB için indikasyondur. Diffüz İnterstisyal akciğer hastalığı TBB için major indikasyondur ve ortalama tanısal değeri %50’dir. Granulomatöz hastalıklarda tanısal değeri %40-90 arasındadır. Hipersensitivite alveolitinde TBB en yüksek tanısal değere sahiptir (%90). Sarkoidozda ise %50 ile %75 arasında değişirken histiositozda düşüktür (%20).

İndikasyonlar-2: TBB akciğer transplantının akut veya kronik rejeksiyonunun gösterilmesinde altın standarttır. Obliteratif bronşiolit ve BOOP’un her ikisinde de tanısal değeri %40-80’dir. Parenkimal yuvarlak nodüllerde TBB’nin tanısal değeri %30 ila 90 arasındadır. Fluroskopi veya ultrason rehberliğinde yapılması tanı oranını arttırmaktadır. Lenfanjitis karsinomatozada TBB’nin tanı değeri yüksektir (%70’den fazla).

TBB’nin Başarısı yapanın deneyimine; hasta ve doktor arasındaki iletişime; hem FOB’un hem de forsepslerin foksiyon ve karakteristiğine; personelin eğitimine; patoloji labratuvarı teknisyenine ve patoloğa bağlıdır.

TBB’nin kalitesi: Patoloji açısından iyi bir TBB, biopsi başına 20 alveol düşmesidir. Sarkoidoz gibi granulomatöz hastalıklarda, bronşiollerde granulomlar olduğu için tanı TBB’de alveol varlığı olmadan da konulabilir. Tanı için gerekli olan TBB sayısı 4-6. TBB’nin tanısal değeri endobronşial biopsi, bronşial yıkama veya fırçalama, veya BAL gibi diğer tekniklerin eklenmesi ile artmaktadır.

Radyolojik olarak diffüz parankim hastalığı saptanan olgularda alt lob anterobazal ya da laterobazal segmentler tercih edilir.  Lokalize lezyonlarda radyolojik olarak  lezyonun en yoğun olduğu segmentlerden florokospi yardımıyla biyopsiler alınabilir.

TBB tek akciğerden yapılmalı, 4-6 örnek alınmalı ve kanama kontrolü ile işlem sonlandırılmalıdır.   Hastalar işlem sonrası 1-2 saat gözlem altında bulundurulurlar.  Pnömotoraks (%1-2), kanama olasılığını (%2) ekarte etmek amacıyla işlemden 1 saat sonra akciğer grafisi çekilmelidir. 

Genel kurallar; 1-Plevradan 2-3 cm uzakta olan, çapları 2mm’ye kadar olan distal bronşiallere kadar forsepslerin girmesi, 2-Forsepslerin açılması, 3-Kapanıp çekilmesi.

Pratikte; Periferden rezistans gelene kadar forcepsler kapalı tutulur. Sonra forcepler 1-2 mm geriye çekilir ve hastanın nefes alışıyla eş zamanlı forsepsler açılır. Hasta derin bir nefes alırken forseps ilerletilir. Forsepsin kıskaçlarını kapatırken hasta nefesini verir. Ekspirasyon sırasında daralan havayolunun içinde bloke olan forsepsler, hastanın yeniden nefes almasıyla mobilize olur ve çıkartılır.

Komplikasyonlar: % 0.1 ile %11 arasında rapor edilmiştir. Hemoptizi, (% 1-4) Aritmiler, Pnömotoraks (% 5) Lidokain toksisitesi

Bronkoalveoler Lavaj(BAL)

Bronkoalveoler Lavaj Kanama riskinden dolayı akciğer biyopsisinin ve fırçalamasının önerilmediği kritik derecede hastalarda dahi güvenli olan bir bronkoskopik tekniktir. BAL, steril normal tuzlu su solusyonunun periferik havayollarına ‘wedge’ edilmiş bronkoskopun içinden katater vasıtasıyla gönderilmesi ve sonra aracın emme kanalından enjektörle aspire edilmesini içerir. Bu şekilde toplanan sıvı, alveolar kanama tesbiti, mikrobiolojik testler, sitolojik analiz, hücre sayısı ve diferansiyasyonu, polimeraz zincir reaksiyonu, elektron mikroskopisi, akım sitometrisi için kabaca analiz edilebilir ve immünolojik paramatreler veya doku belirteçleri açısından değerlendirilebilir.

Bronkoalveoler Lavaj Amaç: İnterstisyel akciğer hastalığı veya belirsiz parenkimal infiltratların ayırıcı tanısı öNEMLi: BAL’ın diğer lavajlardan farkları: - bronş lavajı: bakterioloji / tümör sitolojisi için kullanılır (küçük hacimler < 10 - 30 ml) - tam akciğer lavajı: alveoler proteinozisin tedavisinde (büyük hacimler, 10 - 20 litre)

BAL’ın yapılış Yeri Niçin? Difüz hastalıklarda orta lop(veya lingula) Lokalize hastalıkta tutulmuş segment Niçin? Kama yapmak kolay iyi toparlama (alt loplardan % 20 daha iyi)

BAL’ın tanıdaki rolü Eosinofilik pnomoni, eozinofilik granulom, ve pulmoner alveolar proteinosis gibi bazı yaygın parenkimal hastalıklarda BAL’ın rolü iyi belgelenmiştir. Diğer birçok hastalığın (e.g., sarkoidoz, hipersensitivite pnömonitis, ve idiopatik pulmoner fibroz) değerlendirilmesindeki rolü de önemlidir.

NORMAL BAL SONUÇLARI Sigara içmeyen kişilerde > % 85 Alveolar makrofajlar < % 15 Lenfositler < % 3 Nötrofiller < % 0.5 Eozinofiller < % 0.5 Bazofiller, Mast hücreleri.

BAL patterni Nötrofilik Lenfositik Eozinofilik Mikst hücreli IPF vs. Sarkoidoz, extrinsik allerjik alveolit vs Eozinofilik CEP, Churg-Strauss-Sendromu vs Mikst hücreli BOOP vs.

BAL’da nötrofil hakimiyeti IPF ARDS Kollajen vasküler hastalık Wegener granulomatosis Pnömokonyoz Bronkopulmoner infeksiyonlar

BAL’da lenfosit hakimiyeti Hipersensitivite pnömonisi (EAA) Sarkoidoz Berilyozis Tüberküloz BOOP İlaca bağlı hastalıklar Lenfanjitis karsinomatozis

BAL’ın yan etkileri Alveolar infiltrasyon Raller Wheezing Ateş Akciğer fonksiyon bozukluğu Bronkospazm Kanama

Olmaya Cihanda Bir Nefes Sıhhat Gibi.