Morbid Obez Hastada Anestezi Dr. Ziya SALİHOĞLU

PLAN Obezite Tanımlar Sistemlerle ilişkisi Anestezi Uygulaması

Obezite tanım / oranlar İdeal ağırlıktan % 20 ↑ Morbid Obezite İdeal ağırlık X2 / Vücut kitle indeksi (35 >) Türkiye Toplam nüfusun % 35 obez, % 6 morbid obez Kadınların % 38.5, Erkeklerin % 26.4 ’si obez ABD Toplam nüfusun % 33 obez, % 5 morbid obez Kadınların % 30, Erkeklerin % 20 İngiltere Toplam nüfusun % 17 obez, % 1 morbid obez Habeşistan % 0.1 obez

İdeal Ağırlık Broca İndeks İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek) İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)

Vücut Ağırlığına göre şişmanlık Orta-Hafif: İdeal vücut tartısının % 10-30  Şiddetli: % 40 -100  Aşırı derecede: % 100 > 

Vücut Kitle İndeksi (VKI) (Body Mass Index) VKI=ağırlık (kg) / boy (m2) Normal: 22-28 Obez: 28-35 Morbid Obez: >35

Ağırlık :190 kg Boy: 188 cm VKI:53 Ağırlık :150 kg Boy: 149 cm VKI:67

İdeal ağırlık + (0.4 X fazla ağırlık) Düzeltilmiş ağırlık = İdeal ağırlık + (0.4 X fazla ağırlık)

Şekil- Düzeltilmiş ağırlık- ilaç kan konsantrasyonları

Solunum sistemi % 15 olguda  Karbondioksite solunum yanıtı: N Obstrüktif uyku apne sendromu Obezite hipoventilasyon sendromu Pickwick sendromu Obez kişilerde solunum merkezinin CO2’ye duyarlığı değişmez Obstrüktif uyku apne sendromu: 7 saatlik uykuda >20sn’lik 30 apne Obezite hipoventilasyon sendromu: Uyku apne, hipoventilasyon, hiperkapni, PHT, hipersomnolans Pickwick sendromu:Obezite hiperventilasyon

Akciğer Volüm/Kapasiteleri Solunum volümleri Akciğer Volüm/Kapasiteleri Beklenen Değişiklik Tidal volüm(TV) N hafif ↓ İnspiratuvar yedek volüm (İYV) ↓ Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV) ileri derecede ↓ Rezidüel volüm (RV) N veya hafif ↓ Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK=RV+EYV) Vital kapasite (VK=İYV+TV+EYV) Zorlu 1. sn ekspiratuvar volümü (forced expiratory volume at 1 sec, FEV1) Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı ( maximal mid expiratory flow rate, MMEF) Toplam akciğer kapasitesi

FRK (preanestezik değer)= 137.7 – (164.4 x ağırlık (kg)/ boy (cm)

Fonksiyonel Rezidüel Kapasite Obez olmayan olgularda Uyanık N İndüksiyonda N anestezi sırasında  Obezlerde Uyanık İndüksiyonda   anestezi sırasında    Ağırlık arttıkça FRC azalma fazla olur

Fonksiyonel Rezidüel Kapasite -II FRK azalmanın kapanma volümünü geçerse Tidal volüm kapanma volümünün altında değerlerde ise→ küçük havayolları kapanır→ V/P bozukluğu → Oksijen satürasyonu↓, hipoksemi

FRK arttırılması/ Oksijenlenmenin düzeltilmesi Yüksek tidal volüm (15-20 mL/kg) TV ↑ → Yüksek tepe basıncı → venöz dönüş ↓ → KO ↓ → V/P bozukluğu PEEP [uzun süreli( ameliyat süresince)] PEEP [kısa süreli (10 dk) ameliyat sonunda] Demiroluk S et al Eur J Anesthesiol suppl (2003) Recruitment Salihoglu Z et al Eur J Anesthesiol suppl (2002) Recruitment + kısa süreli PEEP Dr. Öznur Demiroluk (uzmanlık tezi) (2004)

Pnömoperitonyum- Kompliyans ilşkisi İndüksiyon Pnömoperitonyum /insizyon Gastrik band Ekstübasyon Laparoskopik 55 34 ( % 38 ) 36 49 Açık 54 36 ( % 33 ) 37 46 Demiroluk S., Salihoglu Z., Zengin K., Kose Y., Taskin M. The effects of pneumoperitoneum on respiratory mechanics during bariatric surgery, Obes Surg 12, 376-379 (2002).

VKI/kompliyans ilişkisi indüksiyon pnömoperiton desuflasyon ekstubasyon 20-25 60 37 39 55 30-35 49 32 34 43 40> 47 31 33 42 Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. Taskin M Effects of body mass index on respiratory mechanics during pneumoperitoneum” Obes Surg 12(4): 491; (2002).

TersTrendelenburg (20°) KOAH’lı morbid obez hastalarda pnömoperitonyum –pozisyon ve kompliyans İndüksiyon Pnömoperitonyum TersTrendelenburg (20°) Ekstübasyon Kompliyans 40 28 ( % 30 ) 32 ( % 20 ) 37 Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y. Respiratory mechanics in morbid obese patients with choronic obstructive pulmonary disease and hipertension during pneumoperitoneum Eur. J. Anesthesiol., 20, 658-661 (2003).

Obezite ve solunum sistemi Obezlerde % 23 olguda solunum sisteminde hastalık var

Kardiyovasküler Sistem-I Kan hacmi ↑ [vücut kitlesine göre ↓ (45 mL/kg) (N : 70 mL/kg)] Oksijen tüketimi ↑  Atım hacmi ↑  Sol ventrikül hipertrofi Hipoksi/ hiperkapni  pulmoner vk pulmoner HT Sağ kalp yet

Kardiyovasküler Sistem-II KO Sempatik tonus: N   KAH: N Sağ-sol kalp end diyastolik basınç ↑ Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik % 10 obez hastada KKY

Splanknik perfüzyon ve obezite İntramukozal pH Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y., Taskin M. Intramucosal pH measurements for extremely obese patients during laparoscopic bariatric surgery, Anesth, Analg., 98, 265-266 (2004). İndüksiyon pnömoperiton desüflasyon ekstübasyon pHi 7.36 7.35 7.34

Aritmiler Hipoksi Kalp ileti ve uyarı sistemlerine yağ birikimi Miyokardiyal hipertrofi Koroner arter hastalığı Katekolamin 

Hipertansiyon Hipoventilasyon Kan basıncı  Hipoksemi Sempatik tonus  Vazokonstriksiyon Hipoksemi Sempatik tonus  Eritropoetin  Anjiotensin II  Renin  Anjiyotensin  Aldosteron  Kan hacmi  Metabolizma 

Gastrointestinal sistem ve Karaciğer } Ağırlık ↑ → İntraabdominal basınç ↑ → intragastrik basınç ↑ Hiyatal herni, gastrik reflü ↑ 8 saatlik açlık sonrası % 85-90 olguda Gastrik pH <2.5 + gastrik volüm >25 mL Karaciğerde Yağlanma İnflamasyon Fokal nekroz Siroz Aspirasyon riski ↑

Diyabet İnsülin rezistansı ↑ İnsülin aktivitesi ↓ Karaciğerde glukoz üretimi↓ Glikoz kullanımının ↓

Dağılım hacmi değişiklikleri İlaç metabolizması-I Dağılım hacmi değişiklikleri Toplam vücut suyu değişikliği Kan hacmi  KO  Serbest yağ asitleri, TG, C, ve 1 glikoproteinlerin konsantrasyonlarının değişiklikleri Dağılım hacmi  Eliminasyon yarı ömrü

İlaç metabolizması-II Santral kompartman (ilaçların ilk dağıldığı yer) hacmi obezlerde değişmez Vücut suyu oran değişiklikleri + yağ doku   dozlarda belirsizlik Plazma proteinlerine bağlanma ve albümin seviyesi değişmez Lipofilik ajanlar (Lipoproteinleri absorbe eder)  ilaç serbest kısmı 

İlaç metabolizması-III Böbrek Hidrofilik ilaçların dağılım hacmi, eliminasyon yarı ömrü ve klirens değişmez Karaciğer Kan akımı orta derecede değişir. Yağda eriyen ilaçların klirensi 

Ameliyata hazırlık-I HİKAYE Uyku-apne Somnolans HT, KKY, koroner arter hastalıkları GER, hiyatal herni DM Derin ven trombozu

Ameliyata hazırlık-II 2) FİZİK MUAYENE Solunum sistemi: Havayolu değerlendirilmeli Oturur ve supin pozisyonda VKI >46  zor entübasyon % 13 > Kapnograf Pulsoksimetre Fiberoptik bronkoskop

Ameliyata hazırlık-III Kardiyovasküler sistem: Arter ve ven girişleri açısından değerlendirilmeli Büyük tansiyon manşonu Arter kateteri

Ameliyata hazırlık-IV 3) TESTLER EKG Ac grafisi Ayrıntılı biyokimya Kan gazları Solunum fonksiyon testleri

Ameliyata hazırlık-V 4) POZİSYON 20-30  Ters Trendelenburg : İdeal Prone/Trendelenburg/Supin İntrabdominal p  V. Kava / aort basısı

Premedikasyon-I IM ve SC injeksiyonlar Opioid ve yüksek doz sedatiflerden kaçın

Premedikasyon-II Aspirasyon riski azaltılması H2 blokeri / H pompa inhibitörü H2 bloker /H pompa inh. + Metoklopromid (GÖ sfinkter tonus arttırır) H2 bloker/H pompa inh. + Partikülsüz antiasit (30 mL sodyum sitrat 0.3 M)

Anestezi uygulaması İndüksiyon 2 anestezist olmalı Zor entübasyon olasılığı Preoksijenlenme İdame Dengeli anestezi : inhalasyon + opioid + hipnotik + non depolarizan nmb + epidural kateter

Anestezi ilaçlar-I İntravenöz ajanlar Tiyopental Lipofilik, dağılım hacmi X3-4 Etki süresi:Obezlerde 28.5 st (N:6.3 st) Benzodiyazepinler Yağ dokuda birikir, etkileri  Midazolam: Etkisi obeslerde değişmez

Anestezi ilaçlar -II Propofol Tablo: OAB değerleri Propofol + alfentanil + atrakuryum / sevoflurane+ alfentanil + atrakuryum Kan gazlarına olan etkileri farksız, derlenme sürelerini aynı KAH : N Propofolün barorefleks aktiviteyi etkiler, parasempatik aktivitede relatif bir artış VE KAH değişikliği olmadan hipotansiyon yapar, Tablo: OAB değerleri indüksiyon intübasyon 1. saat 2. Saat ekstübasyon Sevofluran 118 106 111 112 Propofol 113 91* 87* 86* 88* Salihoglu Z., Karaca S., Kose Y., Zengin K., Taskin M. “Total intravenous Anesthesia versus single breath technique and anesthesia maintanence with sevoflurane for bariatric operations,” Obes. Surg., 11, 496-501 (2001).

Anestezi ilaçlar-III Nöromüsküler blokerler Suksametonyum: Etki  (Psödokolinesteraz aktivite ) Vekuronyum: Derlenme  (kc klirens ) Pankuronyum:N Atrakuryum:N

Anestezi ilaçlar-IV Sisatrakuryum Morbid obez 177 46* 11* Normal 168 Tablo :Sisatrakuryumun nöromüsküler etkileri T0 (sn) T 25 (dk) T25-75(dk) Morbid obez 177 46* 11* Normal 168 56 14 Salihoğlu Z., Demiroluk Ş., Köse Y., “Morbid obez hastalarda cisatrakuryumun nöromüsküler iletilere etkileri” Anestezi Dergisi 10(4): 247-250, (2002)

Anestezi ilaçlar-V Opioid Alfentanil: Eliminasyon yarı ömrü  Bentley et al. Anesthesiology 1981;55: A177. Remifentanil :?

Anestezi ilaçlar-VI Tablo, OAB değerleri Remifentanil 1 gr/kg sonra 0.5 gr/kg/dk Alfentanil 10 gr/kg Fentanil 1 gr/kg Tablo, OAB değerleri İndüksiyon 2 dakika önce İndüksiyon 2 dakika sonra İntübasyon 2 dakika sonra Remifentanil 100 65 93 Fentanil 99 73 94 Alfentanil 69 Plasebo 95 80 121 Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. “Comparison of effects of remifentanil, alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients,” Eur. J. Anesthesiol., 19, 125-128 (2002).

Anestezi ilaçlar-VII İnhalasyon ajanları Metoksifluran, enfluran, halotan biyotransformasyon ↑ →serum flor ↑ →Böbrek toksisitesi ↑

Rejyonel Anestezi/ Postop Ağrı Spinal /Epidural: özel iğne gerekebilir Klavuz noktaların tesbiti zordur LA dozları normalde % 20-25  Extradural venler geniş Yağ doku  Opioidlerde solunum depresyonu riski Epidural ile ağrı tedavisi: Erken mobilizasyon ve solunum fonksiyonlarında iyileşme

Ameliyat sonrası Morbid obezlerde ameliyat sonrası 5. gün atelektazi, 4-7 gün hipoksemi riski  Özellikle abdominal cerrahi sonrası 30-45 derece Fowler pozisyonunda kalmalı Solunum desteği Egzersizler Fizyoterapi Artmış ven embolisi: erken mobilizasyon, düşük ağırlıklı heparin