İLERİ HAVA YOLU UYGULAMALARI Dr. Bahar Kuvaki Balkan DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD İzmir, 27 Mayıs 2011

Hastalar entübe edilemedikleri için değil, entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler… Scott, BMJ, 1986

Maske ile zor ventilasyon: Zor laringoskopi: Maske ile solutma ve/veya endotrakeal entübasyon ile ilgili tanımlar (ASA, 1993) Maske ile zor ventilasyon: % 100 O2 ile Sa O2 < %90 Zor laringoskopi: konvansiyonel direkt laringoskopi ile vokal kordların görüntülenememesi Zor entübasyon: endotrakeal tüpün yerleştirilmesi için 3 denemeden fazla gerekli olması veya 10 dakikadan uzun sürümesi

Sıklık Zor Entübasyon Zor Laringoskopi: % 1.5-8.5 Erişkinde % 1.5-13 Şişman olmayan erişkinlerde 1:2303 Şişman erişkinlerde 1:300 Çocuklarda % 3.4 ? Tam bilinmiyor Sağlıklı çocuklarda nadir Komorbiditesi olan çocuklarda erişkine göre daha fazla Zor Laringoskopi: % 1.5-8.5 Olanaksız Entübasyon: % 0.3 Olanaksız Maske ile Ventilasyon: % 0.01 Ventile edilemeyen & Entübe edilemeyen: 1:10 000

Mallampati Sınıflaması Çocuklarda zor entübasyon için sensitivite %16, spesifite % 93

Laringoskopik görüntü Cormack/Lehane

Zor entübasyon göstergesi olabilecek bulgular Azalmış mandibular alan Baş ekstansiyonunda kısıtlılık Anteroposterior dil kalınlığında artış Ağız açılmasında kısıtlılık İnspiratuvar stridor Retrognati Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması Kısa boyun Morbid obezite

Anatomy      Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed., Copyright © 2006 Mosby, Inc.

Anatomy Position of larynx In infants and children is more anterior and superior than adults More acute angle between the epiglottis and the glottic opening Compared with C4 - C5 in adults Direct visualization of airway structures more challenging 9

Anatomy Tongue Epiglottis Large compared to the size of the oral cavity Epiglottis Relatively large and floppy in infants Epiglottis covers more of the glottic aperture 10

Physiologic: Edema Effects Poiseuille’s law ,

Treacher Collins Pierre Robin Beckwith Biedemann Konjenital Down

TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYON UYANIK ENTÜBASYON Fiberoptik bronkoskopi, retrograd, kör entübasyon İnvazif yaklaşım (b) İLK GİRİŞİM BAŞARILI GİRİŞİMLER BAŞARISIZ Yardım çağır Spontan solunumu getir Hastayı uyandır Başarısız Başarılı Ertele Diğer Seçenekler (a) İnvazif yaklaşım (b) MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ LMA, FASTRACH, PROSEAL YERLEŞTİR VENTİLASYON MÜMKÜN VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL ELEKTİF YAKLAŞIM ACİL DURUM Yardım çağır Alternatif non-invazif teknikler (c) Acil non-invazif ventilasyon (e) Başarılı Başarısız Başarısız Başarılı Acil invazif Diğer Yaklaşım (b) seçenekler (a) Hastayı uyandır (d) Acil invazif yaklaşım (b)

TEMEL ALGORİTM Plan A: Başlangıç trakeal entübasyon planı başarılı Direkt laringoskopi Trakeal entübasyon Başarısız entübasyon Doğrula - sonra ILMATM or LMATM içinden fibreoptik trakeal entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı başarılı ILMATM veya LMATM Başarısız oksijenasyon Plan C: Oksijenasyonun devamı, ventilasyon, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma Yüz maskesine dön Oksijenize & ventile et başarılı Cerrahiyi ertele Hastayı uyandır Başarısız oksijenasyon Plan D: ‘Entübe edememe, Ventile edememe’ durumu için kurtarıcı teknikler başarılı LMATM Hastayı uyandır Artan hipoksemi veya Kanül krikotirotomi Cerrahi krikotirotomi başarısız

Laryngeal Mask Airway (LMA) Laringeal Maske (LM) 1981 - Dr. Archie Brain, Royal London Hospital Başlangıçta alternatif hava yolu aracı olarak geliştirilmiştir

Laringeal Maskeler LMA No Hasta 1 Yenidoğan / Infant < 5 kg 1 ½ 2 Infant / Çocuk 10-20 kg 2 ½ Çocuk 20-30 kg 3 Çocuk/Zayıf erişkin 30-50 kg 4 Erişkin 50-70 kg 5 İri erişkin >70 kg

LMA yerleştirilmesi

LMA yerleştirilmesi Rotasyonel Teknik

Laryngeal Tube Laringeal tüp (LT)

Retrograd İntübasyon

Cerrahi Havayolu

Cerrahi Havayolu Cerrahi krikotirotomi < 8 - 10 yaş olan çocuklarda önerilmemektedir. Gerekiyorsa iğne krikotirotomi tercih edilmelidir. < 5 yaş İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon 5-10 yaş Oksijen satürasyonu yetersiz ise transtrakeal jet ventilasyon > 10 yaş (> 12 yaş erişkine benzer) Uygulayıcıya bağlı İğne krikotirotomi ile transtrakeal jet ventilasyon veya cerrahi krikotirotomi

İnfant ve küçük çocukların larinksi Tiroid kıkırdak krikoid kıkırdağın üstüne uzanır. Krikotiroid membran çok dar bir alandadır. Krikotiroid membran ponksiyonu denemesi başarısız olabilir ve larinks hasarı oluşabilir.

Pediyatrik acil hava yolu: Trakeal halkaların arasına gir Boynu ekstansiyona getirmek için omuzların altına havlu yerleştir, bölgeyi hazırla. Yenidoğan – 4 yaş arası, 20 Ga IV Branül ucuna 3-5 ml’lik enjektör kullan. Palpe edilebilen herhangi iki trakeal halka arasından branülü 45 açı ile ilerlet (krikotiroid membranı kullanma). Lokalizsyonu doğrulamak için hava aspire et. IV branülü ilerlet. Ucuna 3.0 ETT adaptörü veya 3 ml’ik enjektör ile 7.5 ETT adaptörü tak ve tekrar aspire et. Adaptörlerin ucuna balon tak ve ventile et.

Perkütan Transtrakeal Ventilasyon Diğer yollarla ventile edilemeyen çocuklarda uygulanır. Deneyimler azdır.

Perkütan Transtrakeal Ventilasyon 30

Cerrahi Havayolu 32 32

Trakeostomi bakımı