Endovasküler Aort Tedavisi Aortik Girişimler: Kompleks Durumlarda Çözümler Dr. A. Yiğit Göktay Dokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji Girişimsel Radyoloji

Kompleks Durumlarda Çözümler Planlama Girişim Sonuç

Kompleks Durumlarda Çözümler TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİ Kompleks Durumlarda Çözümler Planlama Anatomik Proksimal boyun Distal yerleşim Erişim damarları Klinik Ko-morbid faktörler Mevcut lojistik koşullar

Kompleks Durumlarda Çözümler TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİ Kompleks Durumlarda Çözümler Proksimal uçta boynun olmaması (< 5 mm) Proksimal uçta yaygın trombüs Bilateral iliak arterlerde kateterizasyonu engelleyen yaygın darlıklar İleri derecede tortiyöz ve kalsifiye iliak arterler (> %70-90) - Uygun pre-op görüntüleme ve ideal ölçümler…

Kompleks Durumlarda Çözümler Teknik Komplikasyonlar Başarısız girişim, bükülme, kilitlenme Anevrizma anatomisine bağlı intraprosedüral stent migrasyonu (minör ya da majör) İntraprosedüral endoleak (proksimal ya da distal) Femoral/iliak arter perforasyon, diseksiyon / rüptürü Giriş yeri hematomu (femoral cut-down)

Kompleks Durumlarda Çözümler TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİ Endovasküler Aortik Girişimlerde İşlem Sırasında Komplikasyonlar (Sorunlar) Teknik problemler Erişim sorunları Stent-greftin açılma aşamasında sorunlar Taşıyıcı sistemin geri alınması aşamasında sorunlar Sorun-çözme stratejileri

Kompleks Durumlarda Çözümler TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TANI Kompleks Durumlarda Çözümler ERİŞİM Taşıyıcı sistemi zor ilerletme 18-24 Fr Aterosklerotik plaklar Eşlik eden iliak arter hastalığı Elonge, tortiöz iliak arterler İliak arterde diffüz daralma

Kompleks Durumlarda Çözümler TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TEDAVİ Kompleks Durumlarda Çözümler Taşıyıcı sistemi zor ilerletme Süper-stiff (sert) kılavuz tel (teller) Taşıyıcı sistemi steril jelle kayganlaştırmak Karın ön duvarından elle baskı uygulayarak tortiöziteyi yenmek* *W.C. Sternbergh, S.R. Money and M. Yoselevitz, External transabdominal manipulation of vessels a useful adjunct with endovascular abdominal aortic aneurysm repair, J Vasc Surg 33 (2001)

Kompleks Durumlarda Çözümler TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE TEDAVİ Kompleks Durumlarda Çözümler Taşıyıcı sistemi zor ilerletme Dar segmentlerin önceden dilatasyonu PTA Stent

Erişim yolu problemi

Erişim yolu problemi Dar segmentlerin önceden dilatasyonu

Erişim yolu problemi

Erişim yolu problemi

Aorto Uni-iliac

Kompleks Durumlarda Çözümler

Kompleks Durumlarda Çözümler Taşıyıcı sistemi zor ilerletme Peel-away sheath Introducer sheath *Overbeck K, Jackson R, Rose J. Complications and bail-out situations during AAA endovascular repair. Tech Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;8(1):22-9.

Kompleks Durumlarda Çözümler Taşıyıcı sistemi zor ilerletme Sol aksillar-brakiyal yaklaşım Ekstra-uzun kılavuz tel “through and through” *F.J. Criado, E.P. Wilson and O. Abul-Khoudoud et al., Brachial artery catheterization to facilitate endovascular grafting of abdominal aortic aneurysm safety and rationale, J Vasc Surg 32 (2000) (6), pp. 1137–1141.

Kompleks Durumlarda Çözümler “through and through”

Kompleks Durumlarda Çözümler Taşıyıcı sistemi zor ilerletme Taşıyıcı sistemi zorla ilerletme = KOMPLİKASYON Endarterektomi Rüptür Klamp-cerrahi onarım Balon+stent greft Erişim damarı hasarlanması % 4.8* *Drury D, Michaels J, Jones L, et al: A systematic review of the recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysms. National Institute for Clinical Excellence. November 2004.

Erişim yolu problemi *L.A. Fox and A. Powell, Troubleshooting techniques for abdominal aortic aneurysm endograft placement when things go wrong, Tech Vasc Intervent Radiol 4 (2001) (4), pp. 213–221.

Kompleks Durumlarda Çözümler Taşıyıcı sistemi zor ilerletme Herşeye rağmen c.femoral, eksternal iliak, c.iliak arter çap yetmezliği Cerrahi konduit Retroperitoneal yaklaşım

Kompleks Durumlarda Çözümler Stent-greftin Açılma Aşamasında Sorunlar Uygulayıcı hatası (teknik hata) Uygun olmayan stent-greft seçimi Malzemeye bağlı sorunlar *Hatalı proksimal ya da distal yerleşim *İstenmeyen damar oklüzyonu *Primer (işleme bağlı) endoleak

Kompleks Durumlarda Çözümler Hatalı yerleşim Stent-greft proksimal yerlesimi altta yerleşmiş renal arterin ostiumunun bittiği düzeyden başlamalı Alçak yerleşim: Proksimal boyun uzunsa sorun yaratmaz Proksimal boyun 20 mm’den kısa ise birkaç mm bile sorun *Proksimal uzatma gerekli *Mutlaka yedek materyal olmalı

Kompleks Durumlarda Çözümler Hatalı yerleşim Stent-greft proksimal yerlesimi altta yerleşmiş renal arterin ostiumunun bittiği düzeyden başlamalı Alçak yerleşim:

Kompleks Durumlarda Çözümler Hatalı yerleşim Alçak yerleşim: Kontralateral güdük ipsilateralede sonlanabilir Proksimale itmek (tam açılmadıysa) Kısa bir parça ise Crossover kateter Kontralateral balon Kontralateral snare Aortomonoiliak

Kompleks Durumlarda Çözümler Hatalı yerleşim Yüksek yerleşim: Renal arter X Distale çek Renal ostium tam kapalı *Renal a. stent Suprarenal fix. zor *L.A. Fox and A. Powell, Troubleshooting techniques for abdominal aortic aneurysm endograft placement when things go wrong, Tech Vasc Intervent Radiol 4 (2001) (4), pp. 213–221.

Kompleks Durumlarda Çözümler Yüksek yerleşim:Renal arter oklüzyonu *Tam açıldıktan sonra da distale çekilebilir

Kompleks Durumlarda Çözümler

Kompleks Durumlarda Çözümler Yüksek yerleşim: Renal arter oklüzyonu Açmadan anjiogr ile kontrol Aşağı çek Tutunduysa Kontralateral balon Kancalı sistemde * Transjuguler bx iğnesi grefti del * Stent

Kompleks Durumlarda Çözümler Yüksek yerleşim: Renal arter oklüzyonu Kanca/çentik yoksa *Tam açıldıktan sonra distale Uzun kılavuz tel ile crossover Balon

Kompleks Durumlarda Çözümler İstenmeyen Distal Yerlesim: İnternal iliak Arter oklüzyonu Genellikle sorunsuz SORUN: * İnternal iliak ostiumu anevrizma icindeyse * Karşı internal iliak arter zaten oklüde ise Amaç EVAR’I en az bir patent internal iliak arter ile bitirebilmek * Karşı IIA kapatıldıysa ve ikinci için şüphe varsa proksimalde * Stent-greft açılırken ileri kompresyon

Kompleks Durumlarda Çözümler İstenmeyen Distal Yerleşim: İnternal İliak Arter Oklüzyonu * İnternal iliak ostiumu anevrizma içinde: Distal tip I endoleak Önceden sarmallar ile IIA ostiumunu oklüde et

Kompleks Durumlarda Çözümler Primer Prosedürel Endoleak: Küçük Tip I Endoleak Takipte erken BT-Anjiogr Belirgin Tip I Endoleak *Aortik ya da iliak yerleşimde tam kapatma yok Modüler cihazda birleşim yerlerinden Tip III endoleak

Kompleks Durumlarda Çözümler Primer Prosedürel Endoleak: Küçük Tip I Endoleak Takipte erken BT-Anjiogr

Kompleks Durumlarda Çözümler Primer Prosedürel Endoleak: *Uygun ölçü--uygun olamayan teknik *Uygun teknik--yanlış ölçüde stent-greft ZOR ANEVRİZMA Kısa, açılı, diseke boyun *Zor olgu seçimi Boyun kesiminin tamamını gösterecek açıda çalışmak

Kompleks Durumlarda Çözümler Primer Prosedürel Endoleak: Proksimal Tip I Endoleak Boyun tam kapalı değil Kalsifiye plak Trombus Duvar paralelX Keskin açı *Balon *Stent (Palmaz) Cerrahi

Kompleks Durumlarda Çözümler Stent-greftin Açılma Aşamasında Sorunlar Tip I A Endoleak: Uzatma Keseye retrograd gelfoam, sarmal, glue*(oklüzyon balonu ile) *L. Kirby and J. Goodwin,, J Vasc Surg 37 (2003), pp. 456–460.

Kompleks Durumlarda Çözümler Stent-greftin Açılma Aşamasında Sorunlar Tip I B Endoleak: Distal Tip I Endoleak İliak sonlanma erken olabilir İstemeden çapraz bacak pozisyonunda kalmışsa İliak uzatma Yetersiz çap Geniş uzatma

Kompleks Durumlarda Çözümler Endovasküler aortik onarım sonrası Tip IB Endoleak

Kompleks Durumlarda Çözümler

Kompleks Durumlarda Çözümler

Kompleks Durumlarda Çözümler

Primer Prosedürel Darlık

Primer Prosedürel Darlık

Stent-greft Taşıyıcı Sistemin Çıkarılması Aşamasında Sorunlar Cihaza bağlı sorunlar: Taşıyıcı sistemin stent-grefte takılması (Ancure, Zenith) Erişim damarına hasar (Çıkarma aşamasında) Stent-greft Cerrahi Distal tıkanma Greft trombozu Balon dilatasyon Fogarty balon

Stent-greft Taşıyıcı Sistemin Çıkarılması Aşamasında Sorunlar Primer Prosedürel Tıkanmalar: Tam destekli olmayan greftlerde Balon Stent Mekanik tromboliz,tromboaspirasyon

Stent-greft Taşıyıcı Sistemin Çıkarılması Aşamasında Sorunlar Primer Prosedürel Tıkanmalar: Balon Stent Mekanik tromboliz,tromboaspirasyon Fem-Fem By-Pass

Kompleks Durumlarda Çözümler Migrasyon ve Tip I A

Migrasyon ve Tip I A Aortik uzatma

Kompleks Durumlarda Çözümler Tip IA Endoleak: Proksimal Tip I Endoleak Boyun tam kapalı değil

Kompleks Durumlarda Çözümler Proksimale Stent Greft Tip IA Endoleak

Tip IA Endoleak:

Kompleks Durumlarda Çözümler Endovasküler aortik girişimler sırasında ve sonrasında ciddi komplikasyonlar oluşabilir Deneyimli ellerde bile sorun olabilir Çoğu sorun endovasküler girişimlerle çözülebilir Nadiren ek cerrahi ya da cerrahiye konversiyon gerekebilir Dikkatli planlama Uygun stent-greft uygulama tekniği Sorun-çözme stratejilerine hakim olmak Yakın radyolojik takip Ekip çalışması

Endovasküler Aort Tedavisi Kompleks Durumlarda Çözüm Planlama Girişim Sonuç Teşekkürler…