Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi

Geçmişte MI/USAP geçiren Yeni MI/USAP değil Geçmişte MI/USAP geçiren Stabil anjina (+) Kronik Stabil KAH

Önceden akut koroner olay yaşamış veya İKH’nın stabil şekilde ortaya çıktığı hastalar Troponin (-) Akut bir olay Ø Stabil anjina (+) Kronik İskemik Kalp hastalığı (Hurst) veya Kronik Koroner Kalp hastalığı (Braunwald)

Kronik Koroner Arter Hastalığı Silent Myocardial ischemia Cardiac Syndrome X İskemik Kardiyomiyopati Stable Angina Stable Angina “En azından 2 aydır stabil kalmış olan” The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

Koroner Arteriosklerozun Tipik Progresyonu

[en azından aşağıdaki 3 özelikten biri mevcut ] Hatırlatma Stabil Anjina Efor veya emosyonel stres neticesi gelişen 5-15’ içinde istirahat veya nitrogliserin ile… Unstabil Anjina [en azından aşağıdaki 3 özelikten biri mevcut ] Genellikle 20’ > süren ve istirahatta… Yeni başlamış (1 ay içinde) Kreşendo paterni Tipik Anjina Karekteristik nitelik ve süresiyle, substernal göğüs rahatsızlığı Ekzersiz ve emosy.stresle provake edilirse İstirahat ve nitrogliserin ile geçerse Atipik anjina İkisi mevcutsa Nonkardiyak göğüs ağrısı Hiç veya biri varsa

Nonanjinal göğüs ağrısı Atipik Anjina Tipik anjina Yaş erkek kadın 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 94 86 Gibbons et al. JACC 2002;41:160-68

“CCSC” sınıflaması (Stabil Anjinanın şiddetini değerlendirme) Olağan fiziksel aktivitelerde anjina yok Sınıf 2 Olağan fiziksel aktivitelerde hafif kısıtlanma Sınıf 3 Olağan fiziksel aktivitelerde belirgin kısıtlanma Sınıf 4 Semptomsuz bir fiziksel aktivite yapılamaz

Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3) İstirahatte ciddi LV Disf. (LVEF<0.35) Stres Ekokardiyografi Düşük doz dobutamin (< 10 mg/kg/dak) ile /düşük kalp hızında (<120 atım/dak) ekokardiyografik duvar hareket anormalliğinin gelişimi (> 2 segm.)

Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3) Ekzersiz ECG Eksersizle ciddi LV Disf. (LVEF<0.35) Duke treadmil skoru (score<-11) DTS= ekzersiz süresi (dak)- (ST depresyonu (mm)X5)-(Anjina indexi X 4) 0: anjina yok; 1:sınırlayıcı anjina ; 2: testi durdurtan anjina Duke score > 5 yıllık mortalite hızı % 0.25 Duke score < -11 yıllık mortalite hızı % 5 Mark DB,et al. NEJM 1991;325:849-853.

Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3) Sintigrafi Stresle oluşan geniş perfüzyon defekti (anterior) veya orta büyüklükte multipl perfüzyon defekti Artmış AC “uptake” (thallium-201) veya LV dilatasyonu ile birlikte stres nedenli orta/geniş perfüzyon defekti

Kimlere Anjiografi ? Class I Medikal tedaviye refrakter stabil anjina (CCS 3-4) Anjina derecesine bakmaksızın, noninvaziv testlerde yüksek risk (+), Ciddi ventriküler aritmi veya AKÖ’ye maruz kalmış,… KKY ile birlikte anjinası olan hastalar Ciddi KAH olma ihtimali yüksek hastalar Önceden PCI veya CABG yapılanlarda anjina nüksü The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

X Anjiografi Sınıf III Medikal tedaviye cevap veren ve non invasiv testlerde iskemi saptanmayan “CCS”sınıf 1 veya 2 anjinalı hastalar Non invasiv testlerde iskemi saptanmayan asemptomatik, düşük riskli hastalar Revaskülarizasyonu kabul etmeyen hastalar The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

Anjiografiden PKG’e geçiş Darlık, kritik. Hadi açalım…

Tip C lezyon özellikleri Anjiografiden PKG’e geçiş Yüksek riskli Lezyonlar SCAI sınıflandırması Tip C lezyon özellikleri Diffüz (> 2 cm) Total oklüzyon (>3 ay) ve/veya“bridging” kolleteral Aşırı kıvrımlı proksimal segment Aşırı açılı segmentler (>900) Büyük yan dalları koruyamama “Friable” lezyonlu dejenere ven grefti Tip I lezyon (Yüksek başarı, düşük risk) (1) C lezyon kriterleri Ø (2) Açık Tip II lezyon Tip III Lezyon Tip IV lezyon (Düşük başarı, yüksek risk) (1) C lezyon kriterlerinden biri var (2) Kapalı Am J Cardiol 2003;92:389-94 Am J Cardiol 2000;85:1179-84

Anjiografiden PKG’e geçiş KLİNİK FAKTÖRLER Anjiografiden PKG’e geçiş Diabet (Komplikasyon %15.4 karşılık %5.8) İleri yaş Bayan cinsiyet USAP KKY Çok damar veya sol ana koroner KAH CRP yüksekliği Bozulmuş renal fonksiyon ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention

Anjiografiden PKG’e geçiş Darlık, anjiografide kritik gözükmedikçe, daralmanın hemodinamik önemi, kantitatif anjiografi değerlendirilmesiyle doğru şekilde tahmin edilemez. Am J Cardiol 2002;90:210-215.

Anjiografiden PKG’e geçiş Noninvasiv stres görüntüleme yöntemlerinin (%76-88 sensitif, %80-88 spesifik) anjiografi öncesinde uygulanması ideal olanıdır. Fakat uygulamada (real world) hastaların büyük bir kısmı önceden fonksiyonel test olmaksızın koroner anjiografiye gider Am J Cardiol 2002;89:924-929.

Anjiografiden PKG’e geçiş Ekzersiz nedenli iskemi dökümente edilememişse, sınırda lezyonlar için FFR ölçümü invasiv muayene sırasında uygulanabilir. Bu test basit ve lezyona özgüdür, ve 0.75 altındaki değer indüklenebilir iskeminin kaba bir ölçütüdür NEJM 1996;334:1703-1708 Circulation 2001; 103:2928-2934

Akımı sınırlamayan darlıklarda PKG uygulanması sonuçları iyileştirmez Anjiografiden PKG’e geçiş DEFER Trial Circulation 2001; 103:2928-2934 JACC 1998; 31:841-847. FFR değerlerine bakılarak PKG, uygulandı veya ertelendi. Her iki grup arasında olaysız sağkalım benzerdi ( 12. ayda %92 / 89; 24. ayda %89 /83 ) Akımı sınırlamayan darlıklarda PKG uygulanması sonuçları iyileştirmez

PKG’e kara verdik…

Balon Anjioplasti / Stent ? Benestent II JACC 1999;34:1507-11

Balon Anjioplasti / Stent ? Circulation 2002;106:1627-1633 Restenoz Balon anjioplasti sonrası Restenoz insidansı %30-40 (bazı durumlarda daha >) Revaskülarizasyon tekrarı 1-2 yılda % 40 Stent sonrası Revaskülarizasyon tekrarı 1 yılda % 12.4

Coronary Artery Stents. JAMA 2000;284:1828-1836 Stent içi restenozis sıklığı %15-30 İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial lezyonlarda restenozis sıklığı > % 30

Balon Anjioplasti / Stent ? 9918 hastalık bir meta analiz Koroner stentle (bare) anjioplasti karşılaştırılmış Stentin, restenozis gelişimini ve girişim tekrarını azalttığı görülmüş, Fakat mortalite ve MI gelişimini azaltmaz. Ann Intern Med 2003;138:777-86

Coronary Artery Stents. JAMA 2000;284:1828-1836 Stent içi restenozis sıklığı %15-30 İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial lezyonlarda restenozis sıklığı > % 30

“Restenosis after stented angioplasty had remained the Achilles heel of PCI” The use of "Achilles' heel" (or "Achilles heel") as an English expression for "area of weakness, vulnerable spot" dates only to 1855 (Merriam-Webster),…

Brakioterapi başarı ile uygulandı PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler Brakioterapi Brakioterapi başarı ile uygulandı (New frontiers in interventional cardiology.intravascular radiation to prevent restenosis. Circulation 2001;104:2620-2626) Fakat, uzun dönem sonuçları çok iyi değil (Five-year follow up after …in-stent restenosis Circulation 2004;109:340-344) (Two- year clinical follow up… in-stent restenosis Am Heart J 2005;149:689-694

PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent Lancet 2004;364:583-591

PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent(İKS) İKS’in “predilatasyon” yapılmadan implantasyonu ile, restenozis hızı %2’lere kadar düşmüştür Lancet 2003;362:1093-1099 JACC 2005;45:10-13 İKS Neredeyse tamamen metalik stentlerin yerini almıştır. RESEARCH regsitry Circulation 2004;109:190-195 T-SEARCH registry JACC 2005; 45:1135-1141

BASKET-LATE Trial 2006 WCC Congress Uzun dönem mortalite BMS’lere göre İKS’ler ile tedavi edilenlerde yüksek Kardiyak ölüm ve non fatal MI oranı İKS’li hastalarda BMS’li hastalarda olduğundan daha yüksek (p=0.01)

nejm

Clopidogrel dozu 600 mg clopidogrel yüklemesinden sonra, ilacın ful antiplatelet etkisine 2h’den sonra ulaşılır. Circulation. 2005;111:2560-2564 Prosedürden 4-8 saat önce 600 mg clopidogrel yüklemesi 300 mg yükleme kadar güvenlidir; PCI’ya giden hastalarda periprocedural MI’ı önemli derecede azaltır. Armyda-2 study. Circulation. 2005;111:2099-2106

Stentli PKG veya AKS’dan sonra 12 aya kadar I (B) Stentli PKG veya AKS’dan sonra 12 aya kadar 325 mg/gün yüksek dozda aspirin ile birlikte 75 mg/gün Clopidogrel başla ve devam et (Bare için >1 ay, Sirolimus için > 3, Paclitaxel için >6 ay)

Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

! Tedavi tercihinde “Real world” oranları, randomize çalışmalar ve sonuçta oluşturulan kılavuzlarla tayin ediliyor !

Stentmi? Medikal tedavimi ?

Stabil koroner arter hastalığında PKG’in ilaç tedavisine üstün olup olmadığını araştırmak

PKG medikale göre anjinayı daha çok azaltır. Ölüm, MI veya revaskülarizasyon tekrarı üzerine anjioplastinin etkisi olumsuz…

Stabil KAH’lı hastalarda PKG’in, medikal tedaviye oranla, semptomları daha fazla iyileştirdiği bilinmekte. Fakat, PKG’in ölüm, MI, ve müteakip revaskülarizasyon üzerine etkileri hakkında sınırlı kanıt vardır.

Kronik stabil KAH’lı hastalarda, yeni bir MI yokluğunda, PKG, konservatif medikal tedaviyle kıyaslandığında, Ölüm, MI, veya müteakip revaskülarizasyon ihtiyacı açısından herhangi bir fayda sunmaz.

Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

Klinik pratiğimizdeki hastalar ile Verilerin elde edildiği randomize çalışmaların hastaları arasında ciddi uyumsuzluk var

European Heart journal 2005;26:804-847

korunmamış sol ana koroner tutulumu olanlarda European Heart journal 2005;26:804-847 Aksi kanıtlanıncaya kadar, PCI , korunmamış sol ana koroner tutulumu olanlarda ve çok damar hastalıklı dibetiklerde ihtiyatla kullanılmalıdır. İKS kullanımı bu durumu değiştirebilir. Özetle, PCI, neredeyse tüm lezyon alt tiplerinin varlığında objektif geniş iskemili ve stabil İKH’lı tüm hastalarda kıymetli bir başlangıç revaskülarizasyon tedavisi olarak düşünülebilinir. Bir istisna: Geçilemeyen kronik total oklüzyon.

Stent / Medikal tedavi ? COURAGE trial Revaskülarizasyona giden kronik IKH hastalarında ACE inh. ve statinlerin artan faydaları... Am J cardiol 2004;93:92-95. Circulation 2001;104:522-526 COURAGE trial Am Heart J 2006;151:1173-9 Agresif medikal tedavinin rolünü yalnız başına ve PCI ile kombinasyon halinde değerlendirmek için.... Takip 2006 haziran ayında bitti.

RAGE COU Stabil KAH’lı hastalarda başlangıç tedavisi olarak, PKG optimal medikal tedaviye eklendiğinde ölüm riskini, MI, ve diğer majör kardiyovasküler olayları azaltmadı

PKG / CABG ?

1987-1999 tarihleri arasında randomize edilen PKG / CABG ? JACC 2003;41:1293-1304 1987-1999 tarihleri arasında randomize edilen 7964 hastanın meta analizi 1,3,8. yıllarda iki revaskülarizasyon stratejisi arasında irreversibl advers olaylarda (ölüm, MI, inme) istatistiksel olarak önemli bir risk farklılığı görülmedi ARTS I, Sos, ERACI 2 ve MASS2 çalışmaları

PKG / CABG ? Her iki kolda semptomatik rahatlama eşit; JACC 2003;41:1293-1304 Her iki kolda semptomatik rahatlama eşit; fakat tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı PCI kolunda daha fazla.

PKG / CABG ? 1 yılda tekrar revaskülarizasyon riski J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:512-519 1 yılda tekrar revaskülarizasyon riski ( multipl stentli) PKG’den sonra %18 CABG’den sonra %4.4’dür.

PKG / CABG ? 1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya DM 2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama sağlar 3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha sıktır

PKG / CABG ? Çok Damar Hastalığı Çok damar ve yüksek risk profilli hastalarda, CABG, risk profil ayarlamalarından sonra, PKG’e göre daha iyi sağkalım oranı ile birlikteydi Circulation 2004; 109:2290-5

PKG / CABG ? DM ve/veya çok damar hastalığı Diabetik hastalarda direk CABG ve PKG’in mukayesesi henüz yoksa da, post hok analizler diabetiklerde PKG’den sonra sonuçların kötüleştiğini göstermiştir. Drug eluting stents: meta-analysis in diabetic patients. Eur Heart J 2004;25:2167-8

DM ve/veya çok damar hastalığı ARTS I Trial Circulation 2001;104:533-8 Diabetik hastalarda sonuçlar PKG’lilerde daha fazla olmak üzere, her iki kolda da kötü idi Circulation 2004;109:114-20 3 yıldan sonra, olaysız sağkalımda hala önemli farklılıklar ile birlikte ( PKG’de %57.2 , CABG’de %81.3 ), PCI kolunda mortalite %7.I, CABG kolunda %4.2 idi.

PKG / CABG ? Eurointervention 2005;2:147-156 Normalde cerrahiye verilecek çok damar KAH’lıyı tedavide DES’in değeri, ARTS II registride değerlendirildi. 1. yılda klinik sonuçlar, ARTS I’in cerrahi kolunda alınan sonuçlara eşit idi.

DM ve/veya çok damar hastalığı ARTS II Trial Eurointervention 2005;2:147-156 Prospektif bir “registry” olan, ARTS II’den gelen erken veriler, bu grup hastalarda İKS kullanımının mortalite ile ilgili oranları değiştirebileceğini akla getirmektedir.

Burayı okuyarak her iki karşılaştırma için birşeyler al

PKG / CABG ? Korunmamış sol ana koroner One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur Heart J 2003;24:1554-9 CABG ile revaskülarizasyondan fayda gören bir lezyon tipidir. Stentleme diğer revaskülarizasyon seçeneklerinin yokluğunda düşünülür. Am Heart J 2004;148:481-5 DES kullanımı ile ilgili erken veriler ümit verici fakat hala gözlemsel nitelikte

PKG / CABG ? Korunmamış sol ana koroner Am Heart J 2004;148:481-5

PKG / CABG ? 1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya DM 2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama sağlar 3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha sıktır

BMJ 2003;327:150-153 X

Çözülmemiş konular Korunmamış LM darlığı Çok damar Hastalığı Diabetes Mellitus SYNTAX Trial SYNTAX Trial Freedom Trial

Salim Yusuf: “The overuse of PCI is an insidious change in the culture of cardiology that needs to be reversed” There’s no beneficial influence on mortality- PCI does nothing to prevent heart attack. All we are doing is providing short-term relief of chest pain. It’s not re-stenosis that kills but the thousands of lessions you can’t see. Stable angina can be controlled with full medical management. ESC 2006 Unutmayalım! Controversies in stable coronary artery disease Lancet 2006;367:69-78 Dilate edilebilir bir lezyon sadece izole bir hedeftir Oysa arterioskleroz sıklıkla diffüz veya multifokal bir hastalıktır. Ve muhtemeldir ki Baypass, bu nedenle bazı hastalarda çok daha iyi sonuçlara yol açmaktadır.

Teşekkür ederim Erciyes’de akşam… Doç. Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji