Antiepileptik İlaçlar …

Epilepsi Epilepsi: Nörolojik bir hastalıktır, Bir hastalık grubudur (tek bir hastalık değildir)‏ Genel olarak, Eksitabilite (uyarlabilirlik) artışı ile karakterizedir. İyon kanallarının permeabilite ve dengeleri mekanizma açısından önemlidir!.

Paroksismal (aniden) olarak başlayan, geçici bilinç kaybı yapabilen nöbetler ile karakterizedir. Pozitif (kasılma/hallüsinasyon) veya negatif belirtileri (çevreden kopma) vardır Farklı Epilepsi tipleri vardır İlaçlar kan beyin engelini geçerler..!.

. Kısmi (parsiyel) tutarıklar Jeneralize (vucudu genel tutan) Görece Kısa süreli tutarıklıklar (nöbet; seizure) Bilinç her zaman kaybolmaz Vücudun sadece bir bölgesi etkilenebilir. İşlevsel Basit kısmi t. (bilinç kaybolmaz) Karmaşık (kompleks) kısmi t. Bilinç kaybolabilir, yerel istemsiz kas hareketi olabilir. Sekonder jeneralize olan kısmi t. Bilinç kaybolur, kas kasılmaları, tekraryarak görülür. Jeneralize (vucudu genel tutan) Absans (kesinti) (eski adı: petit mal) [petit=kucuk] ; aniden bir sure (0.5 - 1 dk) bilincsiz kalma. Atipik absans Myoklonik (kasların şok benzeri kasılmaları ile birlikte; Tonik-klonik t. (grand mal) (butun vuducu tutan, uzun sureli olabilen) Atonik Diğer (sınıflandırılamayan)

Mekanizmalar.. Epilepside voltaja baglı Na+, K+ iyon kanallarının ve Liganda baglı çalışan iyon kanallarının (GABA / Benzodiazepin; NMDA, ve nikotinok asetilkolin reseptörlerinin) çalışma düzenlerinin bozuldugu bilinmektedir. Kontrolsuz Eksitasyon olmaktadır. Antiepileptik ilaçların etkisi bu eksitasyonu inhibe etmek yönündedir. Birden fazla iyon kanalı mekanizmada rol oynar.

Klor kanalı ve hücre içine klor geçişi tedavide ilaç etkisinde istenilen durumlardandır.

Antiepileptik ilaçların etki mekanizmaları Na+, Ca2+ influks azalması (fenitoin etkili)‏ K+ effluks artması (valproat)‏ GABA/BZ reseptörlerinin aktivasyonu Gaba-T.az inhibisyonu Adenozinerjik sistem aktivasyonu EAA(*). İle etkileşme (barbiturat, lamotrigin)‏ Na+/K+-ATPaz stimulasyonu Nöral hiperpolarizasyon EAA (eksitator amino asid: glutamat, aspartat)

(+) Agonistik etkili, (-) antagonistik etkili . (+) Agonistik etkili, (-) antagonistik etkili

Antiepileptik İlaçların Sınıflandırılması Fenitoin Barbituratlar (Fenobarbital, primidon, Mefobarbital, Barbeksalon)‏ Karbamazepin ve Okskarbazepin Süksinimidler (Etosüksimid)‏ Sodyum valproat Oksazolidindion' lar (Trimetadion) Benzodiazepinler (Diazepam, Klobazam)‏ Yeni antiepileptik ilaçlar (Gabapentin, Vigabatrin, Lamotrigin)‏ Diğerleri (Topiramat, Tiagabin, Levetirasetam, Pirasetam, Asetazolamid)‏

Antiepileptik ilaç tedavisinde ; Tedavi radikal degildir, profilaktiktir!. Uzun süreli kullanılır. İlaç etkileşimlerinin önemlidir (orn: fenitoin, barbiturat; hepatik enzimlerin önemi)‏ Status epilepticus acil sorun yaratır. Antiepileptik ilaç Kesilme sorunu (*) (tapering ve önemi) (ilaç hemen kesilmez!) Oral, uzun süre (ömür boyu) kullanılırlar Gebelikte antiepileptik ilaç kullanımı sorun olabilir!..

Fenitoin Fenitoin (Difenilhidantoin) sedasyon yapmadan antiepileptik etkili ‘selektif’ ilaçtır. Status epilepticus (genel epilepsi nöbetinde) i.v. İnfuzyonla kullanılabilir. Absans’da etkili degil. Oral. Gecikerek (8 saat sonra) max. Duzeye erisir. Jeneralize ve kısmı tutarıklıklarda kullanılır.

Yan tesirler Yüksek dozda kullanıma baglı nistagmus (gözlerin uyumsuz istemsiz hareketi çalışması) Gingiva hipertrofisi (ilaç kesilince gecer) Anemi (ilaca kullanımı nedeniyle folik asid ihtiyacı artar) allerjik reaksiyonlar. Mide tahrisi.. Teratojendir. Malformasyonlu bebek!..

Fenobarbital ve turevleri Mefobarbital Metarbital Pirimidon Oral. Absans hariç epilepside etki ilaçlardır. Çocuklarda febril tutarıkları (ateşe baglı) önler.. Bu durumda tercih edilir. GABA(A) reseptörüne baglanır ve Cl- kanalı açılır, etkili olur.

Fenobarbital (v. Benzerleri) Absans ‘a karşı kulllanılmaz.. Status epilepticus ‘da i.v. Tekrarlanarak verilir. Gunluk doz, 1 gram’ı geçmemelidir. Yan tesirleri vardır: Nörolojik: Sedasyon, diplopi (çift görme), Toleran gelişir (Hepatik otoinduksiyon olur) Çocuklarda zeka ve kognitif gelişme sorunu yaratır (azaltır)

Allerjik reaksiyonlar Seyrektir. Döküntüler, lökopeni, trombositopeni.. Diger yan tesirler: Rasitizm, K avitaminozu (vitamin yetmezligi) Uzun suren tedavilerde ANiDEN Kesilmemelidir!

Pirimidon Fenobarbital indikasyonlarında benzer olarak kullanılır. Esansiyel tremora (neden belirsiz tremorlara) karşı da etkilidir Oral. Emili iyidir. Yatarken verilir. Meforbarbital (N-metilfenobarbital) ve Barbeksalon, fenobarbitalin kullanıldıgı yerlerde kullanılır.

Karbamazepin Absans ve myokolinik hariç birçok epilepsi tutarıklarında kulanılır. Antimanik ve antidepresan etkisi de vardır. Fenitoin benzeri etki gösterir. Lityum’a dirençli vakaların profilaksisinde de kullanılır. Trigemus nevraljisinde (trigeminal sinire baglı agrılı durumlarda) etkilidir (agrıyı keser)

Yan tesirleri: GIS; agrı, bulantı kusma Nörolojik: mental gerileme, algıda sorunlar..(yaşlılarda sorun olabilir) Kemik iligi depresyonu Hiponatremi Antikolinerjik etkiler: görme bozuklugu, idrar retansiyonu, agız kurulugu

Okskarbazepin Metaboliti de etkilidir. Trigeminal nevraljide de etkilidir. Yan tesirler karbamazepin’e benzer.

Suksinimidler : Etoksuksimid Oral kullanılır. Cocuklarda da kulllanılır. GIS, santral ve allerjik reaksiyonlara neden olabilir. Toksik psikoza neden olabilir. Sodyum valproat Sodyum dipropil asetat’dır. Rastlantıyla keşfedilmiştir. Butun tutarık turlerinin hepsine etkilidir. Çocuklarda da kullanılır. Tek başına yeterli etki gösterir.

Sodyum valproat Oral, (tablet, şurup) ve parenteral uygulanabilir. Seyrek de olsa hepatit yaptıgı bildirilmiştir. Bebeklerde febril konvulziyonları önler. Böyle Birçok durumda fenobarbital ve diazepem alternatifidir. Etkisinde, GABA ve GABA transaminaz enzim etkinliginin artışı gibi birden fazla mekanizmanın işe karıştıgı bildirilmiştir. Hücre içine klor geçişi ve nöral eksitasyonların (ve tutarıklıkların) engellenmesinde önemli rol oynar.

Şekil: GABA (gama-amino butirik asid), Benzodiazepin, barbiturat ve bazı ilaçların sinapta etki yöreleri

. Postherpetik (viral enf. Sonrası) agrıda etkilidir. Sedasyon yapar, fakat birkaç hafta sonra valproat’ın sedatif etkisine karşı tolerans gelişir, sorun olmaz..

Yan tesirleri GIS: bulantı kusma, karın krampı Sedasyon ve uyusukluk Hepatit (nadiren) pankreatit

Oksazolidindion grubu ilaçlar Trimetadion ve Parametadion Oksazolidindion grubuna ait ilaçlardır. Daha etkin ve daha az toksik etkili ilaçlar nedeniyle önemleri azalmıştır. Trimetadion, diger ilaçlara dirençli absans olgularında kullanılır. Güçlü teratojenik etkilidirler.

Antiepileptik benzodiazepinler Benzodiazepin grubuna ait ilaçlardır. Status epilepticusta etkili. Anksiyolitik etkileri var. Uzun etki sureleri vardır. Tedavilerine aniden son verilmez.. Klonazepam Etki suresi uzuni status ‘da etkisi daha zayıf. Antidepresan ve antipanik etkisi var. Bu amaçla kullanılır

Diazepam Sıkça kullılan benzodiazepin turevidir. Status epilepticus tedavisinde kullanılır. Oral, rektal, parenteral kullanılabilir. Barbiturat ve alkol yoksunluk tedavilerinde de kullanılır. Kimyasal geçimsizlik: Sodyum benzoat ile çöker, bu nedenle izotonik glukoz ile hazırlanmalıdır.

Kobazam Anksiyolitik etkilidir. Tolerans gelişmesi sorun yaratmıştır.

Yeni antiepileptik ilaçlar Kimyasal yapı olarak birbirilerinden farklılıklara sahiptir, İyon kanallarına etkili ilaçlardır. Gaba turevi ilaçlar bu grupta vardır, GABA ve glisin reseptörleri ile etkileşirler (gabapentin, vigabtrin gibi) Oral ve parenteral kullanımları vardır. Lamotrigin (lamotrijin) ‘in oral emilimi %100’dur. Felbamat; sedasyon yapmaz, aksine uykusuzluk yapar, bu açıdan santral stimulanlara benzer.

Yeni antiepileptik ilaçlar: Gabapentin: Pregabalin Vigabatrin Lamotrijin Felbamat Eslikarbazepin Kalosamid Retigabin Vezonisamid

Diğer antiepileptik ilaçlar Bu gruptan asetazolamid, karbonik anhidraz enzim inhibisyonu yapar. Topiramat Tiagabin Levetirasetam Pirasetam Zonisamid Asetazolamid

Epilepsi tedavisinde temel kavramlar 1. antiepileptik ilaçlar, antikonvulzan etkili ilaçların özel bölümünü oluştururlar: Genel anestezikler gibi, santral sinir sisteminde depresif etkili butun ilaçlar belirli dozlarda antikonvulzan etki yaparlar. 2. antiepileptik ilaç tedavisi, epilepsiye karşı en önemli tedavi olanağıdır!.. 3. Epilepsi tedavisi, profilaktik tedavidir.. İlaç zamanında ve dozunda alınmazsa herşey için çok geç olabilir..

4. ilaçlar epilepsinin radikal tedavisini yapmazlar.. 5. bu grup ilaçlar «aniden» kesilmezler.. Yavas ve dozu zamanla azaltılarak kesilir (yamuklama : tapering). İlaçların plazma duzeyi izlenmelidir. Uzun süre kullanım nedeniyle oral kullanım tercih edilmektedir.. (zorunlu durumlarda parenteral )

Status epilepticus özel önemdedir, ilk tedavi ve amaç, solunum ve dolaşıma yöneliktir, ayrıca kişinin nerede nasıl hangi pozisyonda olduguna, zarar görüp görmedigine bakılmalıdır.. Bir kriz anında, Epilepsi nedeni olan mekanizmaların santral sinir sistemindeki nöronlar oldugu unutulmamalıdır..

Valproat, Karbamazepin, fenitoin, lamotrijin, topiramat ve zonisamid etki yöresi.

. Valproat ve etosuksimid etkisinde voltaja baglı kalsiyum kanallarının rolü.

Parkinson Hastalığında kullanılan ilaçlar …

Parkinson hastalığı Tanım: Parkinson hastalığı, subkortikal çekirdeklerde dopamin yetersizliğine bağlı, kronik bir hastalıktır. İlk kez James Parkinson tarafından tanımlanmıştır (1755 – 1824) Hastaların hareketlerindeki bozulmalara gözlemlemiş, ve hastalığa ‘shaking palsy’ adını vermiştir. Bu hastalığa ‘Parkinson hastalığı’ adı verilmesi başkaları tarafından olmuştur.

James Parkinson (1755 – 1824)

Etiyolojisi: birden fazla etken ve idiyopatik. (geçirilmiş travma, enfeksiyon, zehir, çevre, ilaç, genetik, ailesel öykü) İlaçlar ve zehirler ile sekonder parkinsonism oluşabilir. Dopamin sentezleyen nöronlar harab olursa geri (normale) dönüş olmaz; İlaçlar ile geçici olarak santral dopaminerjik reseptör blokajı olur ise, Parkinson belirtilerine neden olan ilaç uygulanması durdurulursa geri döner.

Dopaminerjik nöronlarda bariz bir fonksiyon kaybı olmamasına rağmen ‘parkinson benzeri’ belirtilere neden olan ilaçlar vardır: (örn.: Fenotiyazinler, Klorpromazin, Flufenazin, vb. nöroleptikler). Bu ilaçlar, Parkinson hastalığı varsa durumu daha kötüleştirirler.

Mekanizması Bazal gangliyonlarda(*); Klasik olarak: Dopamin azalması ve asetilkolin’in baskın hale gelmesi ile açıklanır. (*)(bazal gangliyonların bir kısmına striatum denir)

Dopamin sentezleyen nöron gövdeleri subtantia nigra ‘da bulunur, aksonlar striatum’da sonlanır. (*) bazal çekirdekler)

. Striatuma uzanan dopaminerjik nöron gövdeleri , subtantia nigra’da bulunur. Dopaminerjik nöron harabetiyeti sonucunda; striatumdaki dopaminerjik etkinlik azalmış, kolinerjik etkinlik artmıştır.

Semptomlar İsteğe göre hareketi yerine getirme zorluğu Bradikinezi (hareketlerde yavaşlama) Rijidite Tremor (4-6 Hz)‏ (özellikle baş, çene ve ekstremitelerdeki tremor dikkati çeker) Akinezi, Postural instabilite, yürüme zorluğu

Semptomlar (devam) Demans, depresyon, ağrı, Nöron dejenerasyonuna bağlı olarak.. depresyon, ağrı, otonom disfonksiyonlar (sık idrar, kabızlık..)

Parkinson hastalığı Etkilenen Yöre: Dopamin azalması (< %80)‏ Substantia nigra yerleşimli nöron kaybı. nigrostriatal yolak ile uzanan dopaminerjik nöron etkinliginin striatumda azalması. ( çekirdekler: corpus striatum (nucleus caudatus + putamen)‏ Dopamin azalması (< %80)‏ Klasik bilgi olarak: Striatal kolinerjik / dopaminerjik denge bozulmuştur. Düzeltilmesi gerekir.

. İlaçla tedavisi radikal degildir, palyatiftir. Parkinson hastalığı, santral sinir sisteminde progresif (ilerleyen) ve irreversible (geri dönüşümsüz) nöron kaybının olduğu dejeneratif bir hastalıktır. İlaçla tedavisi radikal degildir, palyatiftir. Kullanılan ilaçlar ile: kolinerjik etkinligin azaltılması, Dopaminerjik etkinligin artırılması istenir.

Antiparkinson ilaç sınıflandırılması Dopaminerjik etkinliği artıran ilaçlar Santral etkili antikolinerjik ilaçlar Diğerleri (enzim inhibitörleri)

1 Dopaminerjik etkinliği artıran ilaçlar L-Dopa (levodopa)(L-dihidroksifenilalanin)‏ Dopa-dekarbosilaz enzim inhibitörleriyle kombinasyon halinde kullanılır (ko beneldopa ve ko kareldopa ) Dopamin sentezini ve miktarını artırarak etkili olur. Dopamin’in 5 farklı reseptörü vardır. Alttipleri: D1, D2, D3, D4, D5 Bunların hepsi, G.proteini ile kenetli reseptörlerdir.

Sentezi: Dopamin yıkımı: L-dopa –(L-arom.aa.dekarboksilaz)-> Dopamin Dopamin yıkımı: Dopamin - -(MAO) - > 3,4-Dopac - -(COMT enzimi) - - > HVA (homovanillik asid) Dopamin sentezinde rol oynayan L-aromatik amino asid dekarboksilaz enzimi, periferde de vardır, bu nedenle hastaya verilen L-DOPA santraldeki etki yöresine ulaşmadan azalır (%1 ya da 3’u santral sinir sistemine ulaşabilir).

.

Kombinasyonda kullanılan ilaçlar: L-Dopa’nın periferde yıkılmasını engellemek için: L- aa.dekarboksilaz enzim inhibitörleri levodopa ile birlikte, kombinasyon şeklinde verilir. Kombinasyonda kullanılan ilaçlar: Karbidopa (alfa-metildopa hidrazin) Benserazid (Ko-beneldopa = levodopa + benserazid )

Dopamin yıkımında rol oynayan enzimler olan; COMT (katekol O-metil transferaz) ve MAO (monoamino oksidaz) enzimlerinin daha az çalışması için; COMT ve MAO inhibitörleri verilir.

L-Dopa, dopamin miktarını artırarak etkili olur L-Dopa, dopamin miktarını artırarak etkili olur. ( Dopaminerjik reseptör aktivasyonu yapar) Oral verilir. Tek başına nadiren kullanılır. (ülkemizde ‘sadece L-Dopa’ içeren preparat üretilmemektedir.) Parkinsondan başka, hepatik ensefalopati olgularında kullanılabilir.

( Dopaminerjik reseptör aktivasyonu yapar) Yan tesirleri vardır: Periferik ve santral etki nedeniyle yan tesr olur. * CTZ uzerine etki ve emesis yapar. * Kardiyovasküler yan etki (MAOi ile hipertansif kriz)‏, ortostatik hipotansion, aritmiler * Gastrointestinal yan etkiler; mide tahrişi.

L-Dopa * santral/psişik yan etkiler; uykusuzluk, öfori, Aşırı yemek, Libido ve istek artışı Zamansız uyku dalma Diskineziler (istem dışı hareketler) Sıcak basması İdrarın kahverengi olması Hepatik transaminaz, alkalin fosfataz ve bilirubin artışı

Kontrindikasyonlar İlaç etkileşmeleri: Psikozlar glokom(dar açılı), Peptik ulser (ulserlilerde kanama yapar) Malin melanom (deri kanseri) kalp hastalıkları İlaç etkileşmeleri: MAO inhibitörleri ile beraber alındıgında hipertansif kriz, hiperpireksi (ateş artışı) olur. Nöroleptikler, levodopa etkisini antagonize eder, hastalık belirtilerinin çıkmasına yol açarlar. Antikolinerjikler, levodap emilimini azaltır.

Dopamin Reseptör Agonistleri Bromokriptin mezilat D2 agonisti, oral verilir. Hepatik ilk geçiş etkisine ugrar, biyoyararlanımı azalır. Yan tesirler arasında: Bulantı kusma, ortostatik hipotansiyon, hallusinasyonlar, burunda konjesyon, parmaklarda vazospazm ve aritmiler vardır. Ani uykuya dalma nedeni ile araç kullanımı sakıncalıdır.

Lizurid Semi.sentetik ergot alkaloididir. D1 ve 5HT (serotonin1 ve 2 alttiplerini) etki eder. Oral, İlk geçiş etkisine ugrar; 1/5’i kadar sistemik dolaşıma geçer Gece yatarken besinle alınır. Benzer yan etkilere sahiptir Gebelikte ve hipofiz tumorlerinde kontrindikedir.

Diğer Ergot türevleri Pramipeksol Apomorfin Pergolid mezilat Bromokriptinden daha güçlü etkisi vardır. Kalp kapaklarında sorun (valvulopati) nedeniyle geri çekilmiştir Kabergolin Pergolid benzeri etkiye sahip. Hiperprolantinemi vakalarında da kullanılır. Pramipeksol Apomorfin Güçlü D1 ve D2 agonisti. Kuvvetli emetik etkili. İlerlemiş vakalarda gözetim altında kullanılır.

Amantadin Antiviral etkisi de vardır, etki mekanizması farklıdır) Sinir uçlarından dopamin salıverilmesini artırır ve dopmain re.uptake’ini azaltır. Tesadufen kesfedilmiştir. Terapötik etkinligi zayıftır.

Enzim inhibitörleri Selegilin Entakapon L-amfetamin türevidir. MAO(B) inhibitörü (selektif ve irreversible etkili)‏ Tiramin vb. Besin etkileşmesi olmaz. Sirkadien ritm nedeniyle akşam verilmemelidir. Entakapon (Tolkapon; hepatotoksisite nedeniyle terkedildi) COMT enz. İnhibitörü 200 mg, p.o. Bulantı kusma diare, konstipasyon, sersemlik ağız kuruluğu, idrarın koyu renk alması.

Santral etkili Antikolinerjik ilaçlar Santral sinir sistemine geçebilen lipofilik antikolinerjik ilaçlardır. Striatumdaki muskarinik kolinerjik reseptör antagonistleri (klasik) Parkinson hastalığında ilk tercih değildirler. Yan etkiler daha az; hafif olgularda ilk sırada kullanılır.

Antikolinerjik ilaçlar Biperiden (akineton) 2-8 mg/gün Triheksifenidil (artane) 5-20 mg Benztropin mezilat 1-6 mg Bornaprin hcl 4-12 mg Fenotiyazin türevi antikolinerjikler Dietazin 400-800 mg Etopropazin 100-600 mg Antihistaminik etkiye sahip antikolinerjikler Difenhidramin 75-150 mg Orfenadrin 100-250 mg Klorfenoksamin 60-80 mg

Diğer antiparkinson ilaçlar Trisiklik antidepresanlar Esansiyel tremorda: beta-adr. Blokör (propranolol)‏ Primidon, fenobarbital Diger yontemler: Cerrahi tedavi ve Subst. nigra transplantasyonu denenmektedir. Pahalı bir işlemdir.

Parkinson hast İlaçları ve dozları

Alzheimer Hastalığı ve Tedavisi .

Alzheimer h. Demans: Nedeni: Günlük yaşamı aksatacak kadar zihinsel yetenek azalması Nedeni: Kortikal nöron ve sinaps kayıpları, Kolinerjik (asetilkolin) nöron dejenerasyonu + Adrenerjik ve serotonerjik yetmezliğe bağlı depresif davranışlar

Nöron kaybı, dejenerasyon vardır. Genetik (ailesel, biyolojik özellikler) ve Yaş önemlidir. (prevalans 60 yaşında %1, 85 yaşında %35-40 !) Nöron kaybı, dejenerasyon vardır.

Alzheimer tedavisinde kullanılan ilaçlar Antikolinesterazlar; reversible etkili antikolinesterazlar kullanılır. Donezepil (5 – 10 mg) Rivastigmin (6 mg) Galantamin (2x 4 mg ) NMDA antagonistleri Memantin Antikolinesteraz etkisi yok, NMDA reseptör antagonistidir.

Alzheimer tedavisinde kullanılan ilaçların Yan etkileri Antikolinesterazların yan etkileri: Bulantı kusma, iştah azalması, aritmi bradikardi, sersemlik uykusuzluk uyuşukluk. Peptik ulser (bazen), astma, peptik ulser, kardiyak, uriner ve hepatik sorunu olanlarda dikkatle kullanılmalı. NMDA antagonistlerinin (memantin ‘in) yan etkileri Kolinesterazları inhibe etmez. Epileptik ve renal yetmezlikli hastalarda kontrendike. Başağrısı, kusma sersemlik konfuzyon hallusinasyon, sistit, libido artışı.

Alzheimer h.da kullanılmayacak ilaçlar Alzheimer hastalığında kullanılmayacak ilaçlar: Trisiklik antidepresanlar, santral antikolinerjikler, belladon alkaloitleri, kinidin, santral dopaminerjik agonistler.

Alzheimer hast.’da saglıklı ve dejenerasyona ugramıs beyin kesitleri..

İyi YILLAR..