Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD ÖZOFAGUS KANSERİ Doç.Dr.Hasan F. Batırel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD Kartal Dr.Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği

Epidemiyoloji Özofagus kanseri bölgeler arası farklılık gösteriyor. ABD’de her yıl 15000 yeni vaka. 13500 ölüm. Ülkemizde Erzurum ve Doğu Anadolu.

Türkiye - İzmir 100000 nüfusa 2005 verileri Kanser Türü Erkek Kadın Mide 13,7 5,6 Özofagus 2,7 1,4 Kolon 11,8 7,6 Akciğer 85,3 10,2 Prostat/Meme 33,8 42,9

Histoloji Adeno Skuamoz

Histoloji

Evreleme

Lenf Nodu Evrelemesi

Hasta Evalüasyonu Toraks BT PET-BT Endoskopi Endoskopik USG

Endoskopi

Toraks BT, PET-BT, EUS BT - T4 tümörlerin ayırt edilmesi – yağ planlarının kaybolması PET-BT – uzak metastaz ve LN metastazı (çölyak, supraklaviküler LAP, karaciğer, akciğer ve adrenal) EUS – T evresi için en hassas yöntem. Torakoskopi - laparoskopi CALGB 9380 invaziv yöntem. Ann Thorac Surg 2001.

Baryumlu Özofagogram

Cerrahi… Hastaların %50’si uzak metastazla geliyor. Diğer yarısının %60’ı rezeke edilebiliyor. Rezeke edilenlerin %70-80’inde LN metastazı bulunuyor. 50 30 6

Özofagus kanserinde ilk 3 evre için ana tedavi metodu cerrahi rezeksiyondur.

Özofajektomi en majör ameliyat (%4-7 mortalite). ABD’de yapılan araştırmada açık özofajektomi mortalitesinin cerrahinin uygulandığı merkezin hasta sayısına bağlı olarak %8-23 arasında değiştiği gösterilmiştir. Bailey SH, Bull DA, Harpole DH, et al: Outcomes after esophagectomy: A ten year prospective cohort. Ann Thorac Surg Jan 75(1):217-222, 2003 İngiltere 2009, hastane mortalitesi %11.

Cerrahi Planlama

Mide – Kolon

Özofagus Replasmanı – Sol Kolon

Mide - Kolon

Mide Tüpü

Cerrahi Teknik - ÜİÖ Sağ torakotomi/torakoskopik özofagus serbestleştirmesi, lenfadenektomi, laparotomi, sol servikal özofagogastrostomi. Pilor drenajı rutin değil. Büyük kurvatür tüpü 4-5 cm. Beslenme jejunostomisi.

Ivor-Lewis Özofajektomi Laparotomi Sağ torakotomi İntratorasik özofagogastrostomi Azigos üzeri

Sol Torakoabdominal Özofajektomi Distal özofagus ve mide rezeksiyonu Lenf nodu diseksiyonu İntratorasik özofagogastrostomi

Transhiatal Özofajektomi Sol servikal insizyon Laparotomi Gastrik tüp

Minimal İnvaziv Özofajektomi Tipleri Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi + Servikal Anastomoz Torakoskopik + Laparoskopik Özofajektomi Laparoskopik Transhiatal Özofajektomi Minimal İnvaziv Ivor-Lewis Özofajektomi

Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi + Servikal Anastomoz 1-2 cmlik 4 insizyon. Median laparotomi, sol servikal kesi.

Torakoskopik + Laparoskopik Özofajektomi Luketich, Operative Techn in Thoraci Surg 2004

Laparoskopik Transhiatal Özofajektomi 5 port insizyonu ile laparoskopi. Sol servikal kesi. Atkins. Dysphagia 2007

Mortalite Braghetto, 2006 %10.9, 13/119 %6.3, 3/47 Collins, 2006 Yazar Açık Özofajektomi MI Özofajektomi Braghetto, 2006 %10.9, 13/119 %6.3, 3/47 Collins, 2006 %4, 1/25 Godiris Petit, 2006 %8, 2/25 Luketich, 2003 %1,4, 3/222 Nguyen, 2003 %4,3, 2/46 Smithers, 2001 %3,3, 5/153 Law, 2004 %1,1, 2/190 Swanson, 2001 %3,6, 9/250 Rizk, 2004 %6,1, 31/510 Ökten, 2003 %5,3, 53/996 Pac ve Başoglu, 1993 %11 TT, %6,3 TH

Majör Merkez Sonuçları Pittsburgh Michigan VA SK Duke (n 222) (n 1085) (n 1777) (n 510) (n 379) Mortalite %1.4 %4 %9.8 %4 %5.8 An. Kaçak %11.7 %13 NR %21 %14 Pnömoni %7.7 % 2 % 21.4 %21 %16

Luketich 2003, Ann Surg, 222 TLE Minör Komplikasyon (n 53/23.9%) Sayı (%) Majör Komplikasyon (n 71/32%) Sayı (%) Atriyal fibrilasyon 26 (11.7) Anastomoz kaçağı—tamamı 26 (11.7) Normal mide tüpü 10 (6.1) İnce mide tüpü 16 (25.9) Bronkoskopi gerektiren atelektazi 10 (4.5) Myocardial infarction 4 (1.8) Tüp gerektiren plevral efüzyon 14 (6.3) Gastric tip necrosis 7 (3.2) J-tube infection 1 (0.5) Delayed gastric emptying 4 (1.8) Clostridium difficile colitis 2 (0.9) Pancreatitis 3 (1.4) Wound infection 2 (0.9) Chylothorax 7 (3.2) Minor intraoperative tracheal perforation (1–2 mm) 2 (0.9) Tracheal tear 2 (0.9) Miscellaneous others 5 (2.25) Deep vein thrombosis 3 (1.4) Pulmonary embolus 3 (1.4) Pnömoni 17 (7.7) ARDS 4 (1.8) Vocal cord palsy 8 (3.6) Renal failure 2 (0.9) Miscellaneous others 4 (1.8)

Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi + Servikal Anastomoz Law 2002, Lancet Oncol Açığa dönme %12,5 Reküren hasarı %18 Solunum komplikasyonları %27 Torakoskopi süresi 90-200 dk LN sayısı 11-29 Mortalite 19/424, %4,5

Solunum Komplikasyonları Law 2004 Ann Surg 421 intratorasik yerleşimli rezeke edilmiş skuamoz hücreli ca. Hasta yaşı, proksimal yerleşimli tümör ve uzamış ameliyat süresi risk faktörleri. Temmuz 1995 – Aralık 2001, %1,1 mortalite Majör pulmoner komplikasyonlar %15.9, ve hastane mortalitelerinin %55’inin nedeni.

Solunum Komplikasyonları Atkins et al, Dysphagia 2007 Laparoskopik Özofajektomi 4 hastada postoperatif videofloroskopik çalışma 3 hastada aspirasyon tespit edilmiş. 2 hastada solunum yetmezliği, 2 hastada 4 ve 5 günlerde.

Postop

Postop Sorunlar

Postop Sorunlar

Postop Sorunlar

Skuamoz Hücreli Ca Sağkalım Evre Medyan (ay) 5 Yıl (%) pCR 86,8 61,7 Evre I 81,3 58,4 Evre II 28,1 37,7 T0N1 21,1 25,9 Evre III 13,4 10,5 Evre IV 13,2 12,1

Lerut 2005 Ann Surg 2004. Adeno and Skuamoz 3-alan lenfadenektomi. 174 R0 rezeksiyon 5 yıllık sağkalım evre 0 ve 1 %100, evre II %59.1, evre III %36.8. Genel 3 yıllık sağklaım %51, 5 yıllık %41,9. Servikal Met %25.

Sağkalım – Swanson SJ 2001 Ann Thorac Surg 3 yıllık sağkalım Patolojik tam cevap 3 yıl %54. Evre 1 %60.

Rizk – JCO 2007 En az 16 lenf bezi doğru evreleme için.

Randomize çalışma – CALGB 9781 JCO 2008 Cerrahi vs KRT + Cerrahi 56 hasta erken sonlandırma. Medyan Sağkalım 1.79 - 4.48 yıl 5 yıllık sağkalım %16 - %39

Adenoca – Siewert Klasifikasyonu Tip I: adenoca distal özofagus ( Barrett kökenli EGJ invaze oluyor). Tip II: kardia tümörü, EGJ orijinli. Tip III: Subkardial gastrik karsinom, EGJ ve distal özofagus invaze.

Siewert, 2006 Scand J Surg

Salvage Özofajektomi Thomas 2008, 24 hasta, EJCTS, Mortalite %21, 5 yıllık sağkalım %35. Smithers 2007, 14 hasta, Dis Esoph, mortalite %7, 3 yıllık sağkalım %24. Lenf nodu negatif ve komplet rezeksiyon.

Diğer prognostik faktörler Ekstrakapsüler lenf nodu tutulumu – Lerut JTCVS 2003. Lenf nodu mets (>2 or 4 ), boyutu (>4 mm) veya oranı >0.2– Swisher SG Cancer 2006, Mariette 2008 Komplet rezeksiyon (R0).

Sonuç Özofagus kanserinde ilk 3 evrede tedavi cerrahi rezeksiyon. Minimal invaziv yöntemler ile mortalite daha düşük. Temel prensipler, KOMPLET REZEKSİYON, EN AZ 16 LENF BEZİ.