Renal Tubuler Hastalıklar Yard.Doç.Dr.Öznur KÜÇÜK

Böbrekler Nasıl Çalışır Glikoz Aminoasit Fosfat Laktat Sülfat Na H NH3 Organik asit Bazlar Na,Cl,K K,H,NH3 Na Cl H2O NaCl Nefron anatomik olarak glomerul, proksimal tubulus, inen ve çıkan Henle kulpu ve distal tubulus bölümlerine ayrılır. Distal tubulus topalyıcı kanallara, onlarda böbrek kalislerine ayrılır. Kalislerin tümü,pelvis ve ureterler aracılığıyla mesaneye,oradanda uretra ile dışarıya açılır. ADH Na, Ca, K Cl,H2O Üre

Glomerullerden süzülerek proksimal tubuluslara gelen ultrafiltrat, protein dışında plasmaya benzer Proksimal tubuluslardan su ve tuzla birlikte birçok madde reabsorbe olarak hemostaz sağlanır

Na Proksimal tubulus: %60 (AA ve glikoz) Henlenin çıkan kolu: %25 Distal tubulus ve toplayıcı kanal: %15 (Tiazide duyarlı NaCl kanalı) geri emilir İdrarla Na atılımı: 1-6 mEq/kg/24 saat

K Fitre olan K’un hepsi proksimal tubulustan emilir İdrarda distal tubuluslerden salgılanan potasyum bulunur. Metabolik alkaloz, nefrotik sendrom, aldosteronizm ve tiazidlerle tedavi sonucu idrarda K artar. Metabolik asidoz ve hipopotasemide idrarda K azalır. Metabolik alkaloz,nefrotik sendrom,primer ve sekonder aldosteronizm gibi Na ‘un aşırı tutulması durumlarında, tiazidlerle tedavi sonucunda idrarda potasyum artar. Metabolik asidoz ve hipopotasemide azalır.

Ca %65 Proksimal tübülde geri emilir, Ayrıca henlenin çıkan kulbunda hücreler arası pasif hareketle emilir.

P Mg Fitre olan Mg’un %25’i proksimal tubulustan emilir. Proksimal tubuluslardan aktif emilir Mg Fitre olan Mg’un %25’i proksimal tubulustan emilir. Henlenin inen kısmından sekresyon olur

RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR · Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin %20-40’ı · Akut böbrek yetmezliği nedenlerinin %10-20’si · İzole primer tübüler hastalıklar çok nadirdir (insidansı bilinmemektedir)

Hastalığın az görülüyor olması Renal tübüler hastalıkların teşhisi: Hastalığın az görülüyor olması Klinik bulguların spesifik olmaması nedeniyle zordur. Kronik dehidratasyon, tuz kaybı Asidoz nedeniyle Büyüme geriliği görülür

Renal Tübüler Hastalıklar 1.Proksimal tübüler hastalıklar Fanconi sendromu Dent’s hastalığı Aminoasidüriler Hipofosfatemik rikets Proksimal renal tübüler asidoz

2.Distal tübüler hastalıklar Distal renal tübüler asidoz Bartter sendromu Gitelman sendromu Hiperprostaglandin E2 sendromu 3.Toplayıcı kanal hastalıkları Nefrojenik diabetes insipidus

Renal Tubuler Asidoz Renal Tubuler asidoz (RTA), idrar asidifikasyon bozukluğuna bağlı olarak gelişen ve hiperkloremik metabolik asidoz ile belirlenen bir klinik tablodur. Normal anyon gap ve HCO3 emilim ve H sekresyon bozukluğu sonucu gelişen hastalıktır

Glomerüler filtrasyonunda bozukluk olmaksızın, bikarbonat geri emiliminde bozulma (proximal), hidrojen iyon atılımında bozulma (distal) RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

RTA Tip I: Distal renal tubuler asidoz (Daha önce tip III denen form Tip I varyantıdır) Tip III (Tip I ve Tip II kombinasyonu) Tip II: Proksimal renal tubuler asidoz Tip IV: Mineralokortikoid eksikliği

Proksimal RTA (Tip II RTA) Proksimal tubüluslardan HCO3 geri emilimi bozuktur Normalde bikarbonatın %85’i proksimal, geri kalan %15’i distal tubulustan emilir. Bikarbonat emilimi pRTA’da %60’ a düşer.İdrarda büyük miktarda bikarbonat kaybedilir. Bikarbonat kaybı ESS azalmaya,Aldosteron salgısında artmaya ve CL emiliminde artma neden olur. Aldosteron artışı K kaybını artırır

Proksimal tübül lümeninde H iyonu+ HCO3--- karbonik anhidraz IV enzimi---CO2+H2O dönüşür. CO2 difüzyon ile lümen hücre içine girer, karbonik anhidraz II ile HCO3 ile birleşerek karbonik asit (H2CO3) oluşur. Daha sonra kimyasal reaksiyon ile ayrışır ve kapiller ağa geçecek oaln HCO3 oluşur.

İdrar ph asidik (5. 5 altında) olabilir İdrar ph asidik (5.5 altında) olabilir.Çünkü distal tubulusta asidifikasyon normaldir. HCO3 idrarla kaybedilir. Serum HCO3 düzeyi 22 ‘nin altında(ESS azalma..Aldosteron artma.. Cl artma,K azalma) HİPOPOTASEMİK HİPERKLOREMİK METABOLİK ASİDOZ

Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanal Filtre edilen sodyumun Proksimal Tubul Solütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir. Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik basınca bağlıdır. Solütler: Na, K, HCO3, Ca, P, glikoz Aminoasitler, peptitler Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanal Filtre edilen sodyumun % 5-10‘u reabsorbe edilir. Aldosteron duyarlı alan İntestisyel ozmolarite artar Vazopressin varlığında su reabsorbsiyonu Vazopressin varlığında üre reabsorbsiyonu Henle kulpu Vazopressine duyarlı alan Su İntertisyel ozmolarite artar Filtre edilen sodyumun % 20-25’i reabsorbe edilir.

Etyoloji (İzole pRTA) Sporadik (Geçici ya da kalıcı) Kalıtsal OD OR (Göz anomalileri vardır) İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, sulfanamid)

Fanconi Sendromu Wilson hast. Mitokondriyal hast. Dent hast. 1.Primer 2.Sekonder -Sporadik -Ağır metal zehirlenmesi -Kalıtsal -Miyadı geçmiş tetrasiklin Sistinozis -Gentamisin Lowe Send. -Takrolimus Galaktozemi -Siklosporin Tirozinemi Fruktozemi Wilson hast. Mitokondriyal hast. Dent hast.

Metabolik Bozukluklar ile Birlikte Vit D eksikliği ve bağımlılığı Primer veya sekonder hiperparatiroidi Leigh sendromu

Klinik Kusma Büyüme gelişmede gerilik Konstipasyon Poliüri Dehidratasyon Anoreksi Hipotoni

Tedavi Vücuttan eksilen bikarbonat ve K yerine konmalıdır Oral verilir Alkali replasmanı için sodyum bikarbonat ve sodyum sitrat kullanılır Na kısıtlaması Hidroklorotiazid (1.5-2 mg/kg/gün) İndometazin pRTA yapan nedenin tedavisi

FANCONİ SENDROMU Herediter veya akkiz nedenlere bağlı olarak gelişen global proksimal tübüler disfonksiyondur.

Fanconi sendromu Proksimal tubulusu bozukluğu Aminoasiduri Renal glikozuri Fosfaturi Hipofosfatami Primer ve sekonder gelişebilir Erken yaşta görülenler kalıtsaldır

Poliüri, polidipsi, kusma, kabızlık, raşitik bulgular Hipokalemi, hipofosfatemi, hiperürisemi, Hiperkloremik metabolik asidoz Aminoasiduri Glikozuri Fosfatüri Hafif albuminuri

Dehidratasyona rağmen idrar dansitesi 1010-1015 İdrarla Ca, Mg, ürik asit atılımı artmış

Fanconi Sendromu Klinik ve Metabolik Bulgular

Fanconi Sendromu Tedavi Tedavide primer neden gözden geçirilmeli ve replasman tedavisi yapılmalıdır.

Sistinozis Dokularda sistin birikimi ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır. Klinik bulgulara ve hücrede sistin birikiminin derecesine göre üç tipi vardır. Erişkin (Selim) tip İnfantil (Nefropatik) tip Adolesan tip

Sistinozis İnfantil tip belirtiler ilk 6 ay ve 2 yaş arasında çıkar. Poliüri,polidipsi,büyüme gelişme geriliği, dehidratasyon ve Faconi sendromu bulguları vardır. Hastalar genellikle sarı saçlı ve beyaz tenli çocuklardır.

Sistinozis Tanı: Korneada sistin kristallerinin görülmesi ve lökositlerde sistin düzeyinin ölçümü ile konur. Prenatal tanı mümkündür. Tedavi: Eksiklerin yerine konması ve sisteamin kullanılır. Erken tedavi ile böbrek fonksiyonları korunabilir.

Distal RTA (Tip 1 RTA) Distal tubuluslarda ve kollektör kanallarda hidrojen iyonu salgılanmasındaki bozukluğa bağlı olarak karbonik asit ve karbondioksit yapılamaması ve idrarda bikarbonat kaybı sonucu gelişir Bikarbonat, sodyum ve K kaybı Ekstraselüler volüm azalır ve Renin-angiotensin sistemi aktive olur ve K kaybı artar

Ağır metabolik asidoza rağmen idrar asitleştirilemez ve idrar pH 5 Ağır metabolik asidoza rağmen idrar asitleştirilemez ve idrar pH 5.5 altına düşmez!!!! Hiperkalsiüri. Hipositraturi vardır. Vakaların çoğunda nefrokalsinoz ve böbrek taşları oluşur!!! (Asidoz çok ağırdır ve kemikten Ca rezorp. Neden olarak) Hipokloremi, hipokalemi pRTA kadar ağır değildir.

Alkali idrar Hipositratüri Nefrolitiazis, nefrokalsinizis Hiperkalsiüri Hipopotasemi

İzole dRTA sporadik olarak görülebilir. OD, OR geçen formları var. Distal tubulus ve kollektör kanalları etkileyen birçok hastalıklarda ve zehirlenmelerde de sekonder olarak gelişir.

Klinik Kusma Büyüme gelişme geriliği Ağır asidoz Böbrek taşları Nefrokalsinoz Raşitizm

Tedavi Bikarbonat ve elektrolit replasmanı Hiperkalsiüri önlemleri alınır Erken tedavi ile nefrokalsinoz önlenir Tedavi yeterliliğini gösteren en iyi paramatre…Kalsiüridir.

Tip IV RTA (Mineralokortikoid eksikliği) Aldesteron yapımında azalma Tubuluslerin aldesteron yanıtsızlığı (çocuklarda daha sık) (İYE, Piyelonefrit,Obstruktif üropati)

Na reabsorbsiyonu azalmıştır Hiperkalemi Hiperkalemi nedeniyle amonyak yapımı baskılanır İdrarda asit atılımı azalır Hiperkalemik, hiperkloremik asidoz gelişir

Ağır sistemik asidoz durumunda idrar pH’ı 5.5 altına inebilir Addison, Konj adrenal hiperplazi,Primer hipoaldesteronizmde görülen RTA’da böbrek fonksiyonları normaldir İdrarla aşırı Na kaybı vardır Plasma renin düzeyi yüksektir

Etyoloji Konjenital adrenal hiperplazi Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2 Primer hipoaldosteronizm Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar) Diabetik nefropati İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton)

Klinik Diğer RTA da görülen klinik bulgular görülür

RTA da Klinik Bulgular

Düşük plazma Bikarbonat düzeyinde pRTA (Tip II) dRTA (Tip I) Tip IV RTA Büyüme geriliği ++ +++ Nefrokalsinozis- Nefrolitiyazis Nadir Sık Düşük plazma Bikarbonat düzeyinde İdrar Ph <5.5 >6.0 Titre edilebilen asit ve NH4 eks. N ↓ İdrar sitrat eks. ↑ Serum K Genellikle ↓ ↓ ya da N Normal plazma Bikarbonat düzeyinde N ya da ↓ N ya da↓

RTA da tanısal yaklaşım Normal anyon gaplı metabolik asidoz Elektrolit anormalliği ( Na, K, Ca, P, pH) Renal fonksiyon değerlendirilmesi İshal gibi bikarbonat kaybına neden olan diğer nedenlerin dışlanması

Anyon gap: Na- (HCO3 + Cl)= 12 altında ise anyon gap normal 20 üstünde ise yüksek anyon gap vardır; Laktik asidozis YD metabolik hastalıkları

Anyon gap normalse ve idrar pH 5.5 altında: proksimal RTA > idrar pH6: distal RTA Hiperkalemi varsa tip IV, Hipokalemi varsa tip 1 veya tip II olabilir Pozitif İdrar anion gap (İdrar Na+idrar K)- İdrar Cl Distal RTA’u doğrulamada hesaplanabilir

İdrar analizi Glikozuri, Proteinüri Hematuri İdrarda ca / idrar kreatinin oranıyla hiperkalsiüri değerlendirilir Renal US nefrokalsinozis için yapılır

RTA’da tedavi Tüm formlarda HCO3 yerine konulur Proksimal RTA da HCO3 20 mEq/kg/24 saat Na sitrat ve NaHCO3 kombinasyonu; (Bicitra veya stohl solusyonu) Fanconi sendromu; P solusyonu Distal RTA: 2-4 mEq/kg/24 saat HCO3 Hiperkalsiüri kontrolü (Tiazid verilebilir) Tip IV;Hiperpotasemi tedavisi- Kayaksalate

Bartter Sendromu Hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz ile karakterizedir. Artmış plazma renin ve aldesteron düzeylerine karşın kan basıncı normaldir.

Bartter Sendromu Primer defekt Henle kulbunun inen bacağında sodyum, klorür ve potasyum reabsorbsiyonundaki bozukluktur.

Bartter Sendromu Neonatal bartter sendromunda NKCC2 (Sodyum potasyum 2 klor tarnsportu) veya ROMK (Luminal potasyum kanalı) kodlayan genlerde mutasyon vardır. Klasik Bartter sendromunda CIC-Kb (Bazolateral klor kanalı)klor kanalını kodlayan gende mutasyon vardır.

Antenatal Bartter sendr Hiperprostaglandin E sendromu Tipik olarak infantlarda görülür Klasik Bartter’e göre daha ciddi fenotipik özellikler vardır (Polihidramnios, tuz kaybı ve ciddi dehidratyasyon)

Klasik Bartter Hafif fenotipik bulgu vardır Büyüme geriliği Tekrarlayan dehidratasyon epizodu Fenotipik olarak Gitelman sendromuna uyar ve genetik olarak ayrılırlar Antenatal Bartter’in bir varyantı sensorionöral işitme kaybı ve kronik renal yetmezlikle ilişkilidir

Bartter Sendromu Klinik ve laboratuar · Prematurite · Hayatı tehdit edecek düzeyde elektrolit dengesizliği · Polihidramnios · Hipokalemik metabolık alkaloz, hipokloremi · Normal kan basıncı (Plazma renin – Aldosteron düzeyi artmış) · İdrarda klor,sodyum ve potasyum atılımı artmıştır. · Hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir. · Hipomagnezemi ve hipokalsiüri olabilir.

Renin Aldesteron, PG E artmış TA normal ancak ciddi dehidratasyon varsa hipotansiyon görülebilir Renal fonksiyon N Hiperklasiüri nefrokalsinozis yapar

Tanı Yenidoğanlarda ciddi hipokalemi yapar Hiperkalsiüri Bir kısmında hipomagnezemi vardır (Gitelmanda sık) Kronik kusma (Bartter da idrar CL yüksekken kronik kusmada düşüktür. Histolojide böbreklerde jukstaglomerular aparat hiperplazisi vardır Bu hastalık tanısında böbrek biyopsisi nadiren yapılır.

Tedavi Dehidratasyon önlenmesi Beslenmenin idamesi Hipokaleminin düzeltilmesi (K desteği sıklıkla çok yüksek tutulmalı) Na desteği İndometazin PG inh ile etki eder Bu tedavi ile uzun süreli prognoz iyidir Hastaların küçük bir kısmında kronik hipokalemi, nefrokalsinozis ve kronik indometazin tedavisi kronik interstisyel nefrit ve KBY ye neden olur.

Gitelman sendr Hipokalsiüri ve hipomagnezemi görülür. Sıklıkla Bartter sendr varyantı denir OR, (Sodyum klor kotransporter kanal defekti) Hipokalemik alkaloz Nadir Hipokalsiüri ve hipomagnezemi görülür. Daha geç başlar

Klinik Barttere göre daha büyük çocuklarda görülür Tekrarlayan kas krampları ve spasmları hipomagnazemi ile olur İdrar Ca düşük ve idrar MG yüksektir Renin Ald sistemi normal PG yükselmez Büyüme geriliği az görülür.

Renal Tübülopatilerin Tanısı Büyüme gelişme geriliği olan hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. İdrar ve plazma biyokimyasal değerlerinin doğru yorumlanması ile konur. Plazmadaki biyokimyasal analizler: Na, K, Üre, Kreatinin, HCO3-, Cl-, Ca+2, PO4-, Mg İdrarda idrar elektrolitleri (Na+, K+, Cl-, Ca+, PO4) aminoasit, glikoz, kreatinin. Böbrek USG: Renal anatomi ve nefrokalsinozis yönünden değerlendirilir. Nefrokalsinozis varsa rikets yönünden değerlendirilmek üzere el bilek grafisi alınması uygun olur.

Renal Tübüler Fonksiyonların Değerlendirilmesi 1-Proksimal tübüller: Aminoasidüri, glukozüri, proteinüri ve idrar elektrolitleri Tübüler fosfor reabsorbsiyonu sık kullanılan bir indekstir. İdrarda retinal binding protein, mikroglobulin 2, 1) ve enzimlerin (N-asetil glukozaminidaz (NAG), Alanin amino peptidaz( AAP)) belirlenmesi proksimal tübüler hasar veya disfonksiyonunun spesifik göstergeleridir.

Renal Tübüler Fonksiyonların Değerlendirilmesi 2-Distal Tübüller: Renal konsantrasyon yeteneği ile idrarı asidifiye etme yeteneğinin değerlendirilmesi ile ortaya konabilir. İdrar pH:4.6-8 arasında İdrar dansitesi:1016-1022 (Sabah ilk idrar) Osmolarite: İdrarı konsantre etme yeteneği 50-1400 mosm/kg/H2O gibi geniş bir dağılım içinde değişebilir

3 günlük,karın şişliği,kusma,ishal Dehidratasyon Konvulziyon Emrullah 3 günlük,karın şişliği,kusma,ishal Dehidratasyon Konvulziyon Hipokalsemi

Emrullah, 2 aylık Kilo alamama,huzursuz Prematüre,polihidroamnios Dehidrate Hiponatremi,hipopotasemi,alkaloz İdrarda Na ve K artmış TANI????

BARTTER SENDROMU

Mehmet, 1.5 yaş Kabızlık Tartı alamama Çok su içme Çok idrara çıkma Zaman zaman susuz kalma Anne-baba kardeş çocukları

Mehmet, 1.5 yaş Kan Na:135 mEq/L K:3 mEq/L Kreatinin:0,32mg/dl Glukoz: 85 mg/dl Ca:9,9 mg/dl P: 2,01mg/dl ALP: 552 PH: 7,32 HCO3:16,1

Mehmet, 1.5 yaş İdrar D1005 Ph<5,5 Protein ++ Glukoz++++

Mehmet, 1.5 yaş Poliüri,polidipsi Raşitizm Hipopotasemi Hipofosfatemi Metabolik asidoz Glikozüri

Mehmet, 1.5 yaş FANCONİ SENDROMU???

UTKU, 3 yaş İştahsızlık, tekrarlayan kusma ve boy kısalığı Üre 23 mg/dl, Kreatinin: 0,6 mg/dl Na:138 mEq/L K: 2,5 mEq/L Cl:118 mEq/L İdrar PH: 7 Sed: normal

UTKU, 3 yaş PH :7,2 HCO3: 8 CO2:20 Metabolik asidoz Anyon açığı= 138- (118+8)= 12mEq/L (normal) Böberk USG: Nefrokalsinoz

UTKU, 3 yaş dRTA ???