İDİOPATİK PEDİATRİK EPİLEPSİ SENDROMLARI

GİRİŞ Epilepsi çocuklarda yaygın bir nörolojik bozukluktur Epilepsi sendromlarının tanısı klinisyene en iyi tedaviyi seçme Epilepsinin seyrini belirleme Gelişimsel sonuçları belirleme imkanı verir

Epilepsi sendromları onun için 1989’da ILAE tarafından düzenlenmiş klasifikasyona eklenmiştir

Tich ve Pereon 1999’da şema yapmışlar

Epilepsi sendromları Nöbet başlama yaşı Cinsiyet Etiology Semptomatik İdiopatik (Neden bilinmez ve gelişim normaldir) Kriptojenik (Görülmeyen şüpheli beyin hastalığı, gelişim gecikmiştir) Gün içindeki değişkenlik Uyaran faktörler Hastalığın şiddeti Aile hikayesi EEG Gelişim ve nöbet sonuçları dikkate alır

Epilepsi sendrom klasifikasyonu (özellikle idiopatik çocukluk çağı epilepsileri) bize çocukluk çağı epilepsilerinin genetik temelinin daha iyi anlaşılmasını sağlar

İDİOPATİK GENERALİZE EPİLEPSİLER Tüm çocukluk çağı epilepsilerinin %20sini oluştururlar Epilepsiye neden olan yapısal defekt yoktur Genetik olduğu düşünülür Mendelian kalıtımla birlikte basit nokta mutasyonu vardır Bu tip epilepsilerin çok az bir kısmını açıklar Çok sayıda etkilenmiş gen ile birlikte kompleks genetik kalıtım ve çevresel faktörler

Çocukluk çağı absans epilepsi Çocukluk epilepsilerinin %10-15 (%1.4-13) İnsidans 6-8/100 000 (0-15 yaş) En sık 6-7 yaş (2-13yaş) %3 2yaş altıdır K/E 3:2, 2:1 %15-45 aile hikayesi var Kompleks multifaktöryal kalıtım GABA ɣ 2 subunit Voltaj bağımlı Ca kanal α1A subunit

CAE’de %90’ında sadece absans nöbet vardır %10 JTK Tanı anında yüzlerce nöbet vardır Bakarken aktivitenin kısa süreli kesilmesi olan basit tip absans %10 görülür %65 otomotizma %30 tonus artması veya azalması %45 klonik komponent vardır

EEG 2.5-4 Hz/sn diken dalga Sıklıkla frontal yerleşimlidir Tedavi almayan çocuklarda hiperventilasyonla uyarılır

%65-70 adölesanda spontan iyileşir İyileşmeyenlerde JTK epilepsi gelişir Erken başlıyan ve absans tek nöbet tipi olanlarda prognoz iyi EEG de fotosensitif cevap olması ve JTK ile absans olması prognoz kötü

Tedavi Ethosuksimid (sadece absans olanlarda) Valproik asit Lomotrigine Rezistans vakalarda Levetirasetam Topiramat Benzodiyazepinler Ketojenik diyet

Jüvenil absans epilepsi Gerçek epidemiyolojisi bilinmiyor Teşhisi az Retospektif tanı konuluyor Sık olmadığından gözden kaçıyor Absans epilepsinin küçük bir bölümünü oluşturur Çocukluk epilepsilerinin %0.2-0.3 Prevalans 0.1/100 000 Başlama yaşı 10-17 yaş (pik 10-12 yaş) Etiyoloji genetik Glutamat gen polimorfizmi (GRK1) CAE den sıklığı ve şiddeti daha azdır Bazen JTK nöbet geçirirler

EEG de 3 Hz den hızlı diken- dalgalar vardır Nöbetler birkaç yıl sürebilir Tedaviye cevap iyi Geniş spektrumlu antiepileptikler Primer generalize epilepside kullanılan ilaçlar Prognoz iyidir

JÜVENİL MYOKLONİK EPİLEPSİ

Juvenile Myoklonic Epilepsy

12-18 yaş arasında sık (pik yaşı 15) İnsidens 1/1000 000 12-18 yaş arasında sık (pik yaşı 15) İdiopatik jeneralize epilepsilerin %18 ini oluşturur Cinsiyet dağılımı eşit 1/3 aile hikayesi vardır Etiyoloji genetik (kompleks kalıtımlı) GABA A klorid kanalları Kalsiyum CACNB4 Non iyon kanal ligandları (EFHC1 ve BRD2) CAE %3-8 i JME ye ilerler %40 nöbet tipi absansdır, JTK ve myoklonik epilepsi tarafından izlenir

Myoklonik nöbet JME hastaların %100 de görülür Bazı myoklonik epilepsiler çok hafif gözlenir, hastalar tarafından soka benzer bir his olarak tanımlanır Myoklonik epilepiler sabahları ve uyku deprivasyonu olan dönemde sıktır Mens, yorgunluk, emosyonel stres, alkol alımı nöbeti provoke edebilir

EEG Diffüz bilateral polispayk ve dalga boşalımları görülür Frontosantral bölgede ve 0.5-10 sn sürer %30-50 oranında fokal anormallikler bulunur Fotosensitivite ile %30-40 nöbet provoke edilir

MRI normaldir Hastaların zekaları normaldir Hastalaın %85 de tedavi cevabı iyidir Tedavi hayat boyudur Valproik asit,topiramat,levetirasetam tedavide kullanılır Lomotrigin cevabı değikendir Krbamazepin idiopatik generalize epilepsilerde kullanılmamalıdır

Uyanıklıktaki generalize tonik klonik epilepsi Eidemiyolojik bilgiler yoktur Teşhis zordur Çoğu epilepsi sendromlarının ortak özelliği JTK nöbetlerdir JTK nibetlerin %22-37 sini oluşturur 15 yaşında sıktır Kızlarda sıktır, menarşla başlayabilir Aile hikayesi %12 Multifaktöryel kompleks genetik etiyoloji

Günün zamanına bakılmaksızın uyanklıktan sonraki 30 dakika içinde JTK nöbet olur Uyku ve rahatlık anında da olabilir Uyku bozukluğu nöbeti provoke edebilir 1/3 oranında fotoparoksismal cevap oluşur EEG normal olabilir veya generalize bulgular olabilir Prognoz iyidir Primer generalize epilepsilerde kullanılan ilaçlar etkilidir

Benign Neonatal Familyal konvülzyon Nadir idiopatik generalize epilepsidir Otozomal dominant geçtiği düşünülmektedir Kanalopatinin neden olduğu genetik hastalık grubuna aittir Defekt voltaj bağımlı potasyum kanallarındadır KCNQ1, KCNQ2, KCNQ3 KCNQ geni aksiyon potansiyellerinin süresini kontrol ederek nöronal uyarılabilirliği düzenler Genetik bozukluk aşırı uyarılmaya neden olur

Nöbetler hayatın 2. günü ile 1 Nöbetler hayatın 2.günü ile 1. haftasında başlayabildiği gibi değişik zamanlarda başlayabilir Aile hikayesi vardır Muayene normaldir Klinik nöbetler fokal tonik klonik nöbetlerle karekterizedir Bazı araştırıcılar JTK olarak sınıflandırır 2-3 ayda spontan iyileşir

%11-16 çocukluk çağında tekrarlar İnteriktal EEG normal Gelişim normaldir Fenobarbitale iyi cevap verir

Benign Myoklonik Epilepsi of İnfancy Tüm epilepsilerin %1 oluşturur Hayatın ilk veya ikinci yılında başlar K/E 2/1 %30 aile hikayesi vardır Kısa generalize myoklonik nöbetler oluşur Uyku hali, fotik stimulasyon, ekstrnal uyarıcılar nöbeti uyarır

İnteriktal EEG normaldir Nöbet sırasında MRI normaldir Kısa generalize polispayk ve dalga aktivitesi MRI normaldir Nöbetler başlayana kadar gelişim normaldir Valproik asit %80 de etkilidir Nöbet 1 yıl sonra tekrarlayabilir Remisyondan sonra gelişim bozulur Benign mi?

Benign Neonatal Konvülzyonlar Beşinci gün nöbeti olarak bilinirler Aile hikayesi yoktur Tipik olarak hayatın 5. gününde başlarlar (4-6. günlerde değişir) Nobet fokal tonik veya fokal kloniktir Apne ile birliktedir, 1-3 dakika sürer 24-48 saat sonra düzelir

EEG zemini normaldir İktal EEG fokal ,ritmik, rekürren keskin dalga veya diken aktivitesi nöbetle koreledir %60 ritmik teta Fenobarbitale cevap verir Prognoz iyidir %50 hafif gelişimsel defisit bulunabilir

Generalize Epilepsi ile Febril Konvülzyon plus Kalıtımı Komplekstir Aynı mutasyon farklı fenotipte olabilir Nöbet tipi Absans,myoklonik, JTK, atonik, myoklonik-atonik ile ateşli nöbet Febril nöbet ve parsiyel nöbet (temporal lob nöbeti, Lannox-gestaud sendromu. Dravet sendromu) Beş gende mutasyon tespit edilmiştir SCN1A, SCN2A, SCN1B, GABRG2, GABRD Sonuçlar değişken Tam iyileşme Dirençli epilepsi ile global gerilik olabilir

Sentrotemporal Dikenlerle Birlikte Benign Çocukluk Çağı Epilepsisi Çocukluk çağındaki en sık parsiyel epilepsidir 15 yaş öncesi epilepsilerin %15 ini oluşturur 5-14 yaş arası %24 oluşturur Bütün idiopatik parsiyel epilepsilerin 2/3 oluşturur Prevalans %1-2 3-16 yaş arasında başlar (pik 5-8) %60 ı erkektir Major non familyal çevresel faktörler etiyolojide önemli

%70-80 parsiyel nöbet vardır %20-30 JTK olabilir Çoğu parsiyel nöbet motor tiptedir Genelde tek taraflıdır, yüz orofaranks, üst ekstemiteleri tutar Yanak parestezisi ve gırtlak sesleri yaygındır ve sıklıkla başlangıç manifestasyonudur Bilinç nöbet sırasında açıktır Nöbetler genelde gece ve 2 dakikadan kısadır

%50 nöbet uyku sırasında olur %25 uyanıkken olur %10-25 tek nöbet geçirir %20 hastada çok sayıda ve küme nöbet vardır

İnteriktal EEG’ de tipik sentrotemporal diken dalgalar vardır Lokalizasyon ve yapılarından dolayı tipiktirler Uyku ve uyku hali dikenleri uyarır Tedavi tartışmalı, bazıları üçüncü nöbetten sonra tedaviyi önerir Parsiyel nöbette kullanılan ilaçlar etkilidir Beyin MRI normal 15 yaşından sonra iyileşir

Oksipital Paroksismalı Çocukluk Çağı Epilepsileri

Panayiotopoulos Sendromu Erken başlangıçlı yaygın bir sendromdur 1-15 yaş arası epilepsilrinin %1-15 ini oluşturur Genel popülasyondaki oran 2-3 /1000 Başlangıç yaşı 1-14 yaş (ort 5 yaş) Kız erkek oranı eşit

Asıl nöbet tipi otonomik nöbet ve otonomik status epileptikustur Çocuk bilinçli ve etrafındakilerden haberdardır Çocuk kendini hasta hisseder, soluklaşır ve kusar

Flaşing siyanoz, midriazis, inkontinans Hipersalivasyon Konvülzyon sonrasında görülebilir Baş ağrısı ve sefalik auralar görülür %20 vakada cevapsızlık ve tonus kaybı gelişebilir 1/200 çocukta kardiak arrest görülür

Kustuktan sonra nöbet tipik kompleks parsiyel nöbete dönüşür %50 vaka hemikonvülzyon şeklide sona erer %50 nöbet 30 dak uzun sürer, 4 saat içinde tekrarlar Nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir

İnteriktal EEG normal zemin aktivitesi ile multifokal diken ve dalga aktivitesi vardır Oksipital dikenler %33 vakada yoktur Maksimal fokus paryetooksipital ve santral rolandik sulkustur İktal EEG epilepsiyi gösterir

İktal otonomik semptomlar migren, gastroenterit, senkop ve uyku bozukluklarına benzer Prognoz iyidir %25 tek nöbet %50 5 den az nöbet Kalanlar sık nöbet geçirir İki yıl içinde remisyon olur

İdopatik çocukluk oksipital epilepsisi Gestaut tip oksipital epilepsi olarak bilinir (BECT ile aynı kategoridedir) Çocukluk epilepsilerin %1-2 sini oluşturur Başlama yaşı 3-16 yaş (ort 8 yaş) %50 aile hikayesi vardır %20 migren hikayesi vardır

Asıl nöbet tipi görsel basit parsiyel nöbettir Vizüel halisünasyondan körlüğe kadar değişebilir Nöbet saniyeler veya dakikalar sürebilir %40 hemiklonik nöbet gelişir 1/3 postiktal migren başağrısı gelişir EEG de nöbet anında oksipital dikenler vardır İnteriktal EEG de gözler kapatıldığında normal zemin aktivitesi ile diken ve dalga kompleksi vardır Parsiyel nöbette kullanılan ilaçlar kullanılır Prognoz iyidir

Otozomal Dominant Frontal lob epilepsisi Ortalama başlangıç yaşı 12 yaş (ortanca 8) En sık uykunun nonrem ikinci döneminde görülür Tonik ve hipermotor hareketlerle aniden uyanma ile başlar Nairen sekonder generalize olur Sıklıkla parasomnia olarak tanı alabilir EEG ve MR sıklıkla normaldir Nüronal asetilkolin reseptör geni etkilenmiştir