EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME PROF. DR. BARBAROS ÇİL EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME

İşlem öncesi değerlendirme Aortik lezyonun tanımı Tedavi endikasyonu Anatomik uygunluk Tedaviye kontrendikasyon? Arteriyel akses TEKNİK GREFT ÖZELLİKLERİ YARDIMCI MALZEMELER

Aort Patolojileri-1 Aort Anevrizması Anevrizma: Arter çapının %50’den fazla genişlemesi AAA: ≥3cm Psödoanev: travmatik, mikotik, vaskülitik, vb

Aort Anevrizmaları AAA prevalansı %8’lere kadar bildirilmektedir. Tedavi: semptomatik, 5.5cm, yılda 1cm büyüme Açık cerrahi tedavi: 1951’den beri Endovasküler tedavi: kolay uygulanabilir, kısa yatış süresi ve azalmış erken dönem mortalite

Aort Patolojileri-2 Diseksiyon Tip A cerrahi, tip B medikal/ endovasküler -Akut diseksiyon: ? TEVAR Rüptür kesin tedavi -Kronik diseksiyon: anevrizmatik genişleme endorgan malperfüzyonu

Amaç intimal yırtığı (entry) kapatmak

Aort Patolojileri-3 Penetran Aortik Ülser Aterom plağının internal elastik laminaya penetre olması Sıklıkla desendan aorta ve arkusda Tedavi:20mm çap, 10mm derinlik Diseksiyon, rüptür, anevrizma gelişimi Semptomatik %30-50 disek./ rüptür

Aort Patolojileri-4 İntramural hematom intima yırtığı olmaksızın, media dış katmanları arasına vazo vazorum kaynaklı kanama Regresyon, rüptür, diseksiyon

Görüntüleme BT anjiyografi: (en az 16 kesit BT) Kontrastsız ve arteriyel, 1.5-3mm kalınlık Tüm aorta/ abdominal aorta 3D workstation MRA: Uzaysal çözünürlüğü düşük, kalsifikasyonlar, hareket artefaktları Doppler: tanı ve takipte Kateter anjiyografi: gereksiz

Nonkontrast MRA vs CTA Goshima et al, Radiology2013 Elektif EVAR planlanan 50 hastada ölçümler hem CTA hem de MRA ile yapılarak karşılaştırılmış: Fark yok BTA: 64kesit BT1-3mm kesit kalınlığı, triplanar reformatlar MRA, kontrastsız, triplanar 2B single shot turbo field echo, kalınlık 6mm

Anevrizma-Ölçümler 3D centerline rekonstrüksiyon software -AquariusNet Thin Client; TeraRecon -Preview; M2S Inc. -Osirix MD; Pixmeo Triplanar reformat görüntüler

Anevrizma-Ölçümler Alt renal arterdeki aort çapı ÇAP ÖLÇÜMLERİ Alt renal arterdeki aort çapı Alt renal arterin 15mm distalindeki aort çapı Ana ilyak arter çapları (ilyak bifurkasyonun hemen üstü) İlyak arterlerin en dar olduğu noktadaki çap RA aortik bifurkasyon RA internal ilyak arter İnfrarenal boyun UZUNLUK ÖLÇÜMLERİ

İdeal anatomik özellikler Boyun: Düz, ≥15mm İlyak arterler ≥10mm Distal seal zones ≥15mm Ciddi kalsifikasyon ve tortiyozite olmamalı %30

AAA-Mevcut Greftler Excluder, Gore Talent, Endurant, Medtronic Zenith, Cook Relay, Bolton Powerlink, Endologix Aorfix, Lombard Anaconda, Vascutek E-vita, Jotec Cardiatis: etkinliği kanıtlanmış değil

AAA-Yeni Greftler Endurant II Zenith Flex Treovance, Bolton AFX, Endologix Nellix, Endologix Ovation, Trivascular Incraft, Cordis Linus, Braile Biomedica Kissing D Endografts, Altura

TAA değerlendirme Anevrizma proksimali Sol subklavyen çıkışından itibaren 1.5cm normal aorta Subklavyen kapatılacaksa: Bilateral VA? Karotid-subklavyen, karotid-karotid bypass Oversizing: Aort çapının %10-15’i Tedavi edilebilir aort çapı: maks 42mm Anevrizmatik segment uzunsa multiple stentler Anevrizma distali 1.5-2cm landing zone Arteriyel akses en az 7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

Araç içi trafik kazası

Akut tip B diseksiyon

58y E, 3 saat önce sırt ağrısı Aort tortiyozite Prox landing Distal landing Subklav-vert Viseral İlyak Femoral Parapleji riski?

Gore 34x34x200, 34x34x100 (22F), 37x37x100 (24F)

55 y, E Özgeçmiş: özellik yok T10 vertebrada kontrastlanan lezyona yönelik biyopsi sırasında masif kanama

10cm gerft ile TEVAR 1.Günde parapleji, idrar- gaita inkontinansı CSF drenajı, düzelme yok

86y K Akut TAA rüptür WBC: 41.000 Kanda Staff

AAA değerlendirme Anevrizma proksimali Boyun problemleri en sık engel İdealde en az 15mm boyun, kancalı stentlerde 10mm Angulasyon: >60º EVAR kontrendike (FDA) Oversizing: %10-20 Hostile Neck 10mmden kısa, 60º’den fazla angulasyon Konik boyun >3mm fark 2mmden kalın ve çevresinin ¼’ünden fazla trombüs Boyunda kalsifikasyon Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

AAA değerlendirme Anevrizmatik segment >7cm relatif kontrendikasyon Terminal aorta >18mm olmalı Distal landing İlyak greft: arter çapı+2mm, maks 24mm İnternal ilyak embolizasyonu:%28 kalça kladikasyosu, %17 erektil disfonksiyon, eşlik eden mezenterik oklüzyonu varsa kolon iskemisi Yan dallar Aksesuar renal, SMA stenozu-oklüzyonu, İMA,vb Arteriyel akses en az 6-7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Tortiyozite indeksi >1.6: ileri derece Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

80 y E, rüptüre AAA

Konik boyun 24mm 30mm

Suprarenal fiksasyonu ve kancalı greftler daha avantajlı Kısa ve angüle boyunlu olgularda greft seçimi: Suprarenal fiksasyonu ve kancalı greftler daha avantajlı

34 y K, multisakküler AAA 5. Yıl BT

32 y K, 5 cm AAA

1. Yıl takip BT

İLYAK ARTER ANEVRİZMALARI

İlyak Arter Anevrizmaları Ana ilyak arter>15mm AAA’ların yaklaşık %20-30unda IAA İzole IAA nadir, prevalensı %0.008-0.03 7:1 Male ağırlıklı, 7.-8. dekad Ana ilyak(%70), internal ilyak (%20-25) > external ilyak a. %30 bilateral Sakamato I, et al. Radiographics 2005; 25:s213-s227 Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13 Gosh J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37:182-188

Aterosklerotik Behçet Penetran Travma

İlyak Arter Anevrizmaları Tedavi Endikasyonu: ≥ 3.5cm Tip A Tip B Tip C Tip D Tip E Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13

Tip B AİA anevrizması 65 y E Asemptomatik bilateral AİA anevrizması

Coil embolization of IIA Endurant iliac limb (16-13C95)

Terminal aorta 18mm Sol internal ilyak?

Chimney(Snorkel) İlk vaka: FJ Criado 2007 JEVT (letter to the Editor) Kullanılan Paralel Greftler Advanta V12, Maquet Viabahn, Gore

C-EVAR JEVT 2008, 10 vaka JVS 2012 72 vaka JEVT 2013 2 yıllık BT takibi

2008-2011, 2 merkezde toplam 124 kompleks pararenal AAA 40 hastada 2 yıllık takip Teknik başarı %100 Erken-orta dönem mortalite yok 3 hastada tip 1a endoleak(%2.4), 2 hastada embolizasyon 7 hastada tip 2 endoleak (%5.6) 4 hastada kesede büyüme( %10) 2 hastada renal greft oklüzyonu

Paralel Greftleme Chimney, periscope British Journal of Surgery 2013; 100: 1557–1564

Chimney EVAR Endikasyonlar Torakoabdominal anevrizmalar Pararenal anevrizmalar Tip 1 endoleak, migrasyon tedavisi Aorta-ilyak anevrizmalar (İİA koruma) İzole ilyak arter anev.

C-EVAR’da Oversizing %15 yetersiz %30 ideal %40 fazla Kolvenbach R, Linc 2013

63y, K, 4 dal c-EVAR İşlem süresi 5 saat Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.

72y, E, 4 dal c-EVAR Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.

Sonuç Endovasküler tedavi, aort anevrizmalarında uygun vakalarda ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir. Aortik stent-greft tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki başarısı büyük ölçüde ön değerlendirme, hazırlık ve planlamaya bağlıdır.

Teşekkürler…