Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Halk Sağlığı Anabilim Dalı PEM Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Büyüme ve gelişme için gerekli olan bir veya birkaç besin öğesinin uzun süre yetersiz – dengesiz alınması sonucu oluşan klinik tablo “malnütrisyon” olarak adlandırılır. En sık görülen şekli PEM. Dünyada her yıl milyonlarca çocuk malnütrisyon ve enfeksiyon hastalıklarından ölmektedir.

Nedenleri Enerji ve besin öğelerin yeterince alınamaması Çevre sağlığı koşullarının uygunsuzluğu Beslenmeyle ilgili sosyo-kültürel etmenler Doğuştan veya sonradan gelişen hastalıklar

Enerji ve besin öğelerinin yetersiz alımı Gelir azlığı Elzem besinlerin pahalı olması Çocuklara verilecek besinler konusunda bilgisizlik

Çevre sağlığı koşullarının uygunsuzluğu Enfeksiyonların yaygınlığı Tekrarlayan enfeksiyonlar Böylece besin tüketimi, sindirim, emilim azalır, kayıplar artar.

Beslenmeyle ilgili sosyokültürel etmenler Aile büyüklüğü Aile yapısı Annenin yaşı, eğitim düzeyi, gebelik ve yaşayan çocuk sayısı, doğum aralığı, ölen çocuk sayısı Emzirme süresi, ek besinlere erken/geç başlama, uygunsuz ek besinler İnançlar, alışkanlıklar

Doğuştan veya sonradan gelişen hastalıklar Doğuştan metabolizma hastalıkları, Malabsorbsiyonlar, Oksijen tüketimindeki yetersizlikler (doğumsal kalp hastalığı) Ateşli hastalıklar, Parazitler,

PEM’in Sınıflandırılması I- Gomez’in PEM Sınıflaması Yaşa göre ağırlık; > % 90 Normal % 75-90 1.derece (hafif) PEM % 60-74 2. derece(orta) PEM < % 60 3. derece(ağır) PEM

Welcome uyarlaması Ödem Yok Yaşa Göre Ağırlık Ödem Var Düşük Kilolu % 60-80 Marasmik Kuvaşiyorkor Marasmus < % 60 Kuvaşiyorkor

Waterlaw(1976)Sınıflaması Boya Göre Ağırlık Derece Yaşa Göre Boy % 90 ve  0 (Normal) % 95 ve  % 80-89.9 1 (Hafif) % 90-94.9 % 70-79.9 2 (Orta) % 85-89.9 % 70  3 (Ciddi) % 85 

Yaşa Göre Ağırlık veya Boy Durum WHO Sınıflaması Yaşa Göre Ağırlık veya Boy < -3 SD veya < % 70 -3 SD -2SD % 70-80 -2 SD - 1SD % 80-90 % 90-110 + 1 SD +2SD % 110-120 > + 2 SD > % 120 Durum Ağır PEM Orta Hafif Normal İyi beslenmiş Şişman

Kavruk: Boya göre ağırlık < – 2SD Bodur: Yaşa göre boy < – 2SD Genel bir ifadeyle yaşa göre ağırlığı ya da boyu <- 2 SD olanlar PEM

Marasmus Kaslar erimiş, deri altı yağ dokusu erimiş, Kaşektik vücut. Saçlar azalmış, tüy gibi, parlaklığını kaybetmiş, Vücut ısısı düşük. Anemi, A ve diğer vitamin yetersizlikleri de gelişmiştir. Sık ishal ve enfeksiyonlar vardır.

Kuvaşiyorkor Ödem, Ay yüz Saçta renk değişikliği Hepatomegali Aminoasit imbalansı Deride soyulma ve yara, Apati Anoreksi İshal

Türkiye’de PEM 1974 Türkiye Ulusal Beslenme-Sağlık Araştırması verilerine göre 0-5 yaş çocuklarda yaşa göre ağırlık açısından % 17.6’sı orta ve hafif, % 2.4’ü ağır PEM 1984 Gıda Tüketimi Araştırması’na göre aynı yaş grubunda % 11 hafif, % 0.9 ağır PEM.

TNSA Sonuçlarına göre; 1993 1998 2003 Yaşa göre boy <-2 SD 20.4 16.0 15.8 Yaşa göre boy <-3 SD 6.3 6.1 Boya göre ağırlık <-2 SD 2.9 1.9 1.0 Boya göre ağırlık <-3 SD 0.4 Yaşa göre ağırlık <-2 SD 10.4 8.3 4.5 Yaşa göre ağırlık <-3 SD 0.8 1.4

PEM’da Metabolik ve Doku Değişiklikleri Proteinlerin yetersizliğinde plazma albümin, transferin, retinol bağlayıcı protein azalır, kas proteinleri yıkıma uğrar. Plazma serbest yağ asitleri yükselir. Kuvaşiyorkorda karaciğer yağlanır. Plazma Na, Mg, K düşüktür. Ter ve dışkı ile aşırı kayıp ve az Na alımı hiponatremiye yol açar. Su alımının azalması ve dehidratasyon varsa hipernatremi oluşur.

Kan şekeri genellikle normal, hipoglisemi eğilimi olabilir. Pankreasta atrofi-harabiyet gelişebilir. Gastro-intestinal sistemde sorunlar. Bağışıklık sisteminde sorunlar. Beyin dokusu gelişiminde bozulma

PEM’in Komplikasyonları Gastroenteritler Dehidratasyon Enfeksiyonlar (ÜSYE, ASYE, Paraziter, İdrar yolu) Hipoglisemi (4 saati geçen ara ile beslenirse) Anemi Avitaminozlar Hipotermi

Tedavisi Nedenler saptanır, Ailenin ekonomik durumu incelenir. Komplikasyonlar değerlendirilir. Enfeksiyon-dehidratasyon tedavileri verilir. Hafif ve orta derecedekiler evde iyi bir bakımla tedavi edilebilir, ağır vakalar sevkedilerek hastanede tedavi edilmelidir.

Olması gereken ağırlığa göre enerji-protein gereksinimleri hesaplanıp azar azar başlanıp yavaş yavaş arttırılır. İlk günler için yoğurt, iyi pişmiş pirinç, elma suyu uygundur. Sonra sıra ile çorbalar, yumurta, etsiz – etli sebzelere geçilir.

Besin Öğeleri Enerji 70-80 kkal/kg başlanır, yavaş yavaş arttırılıp 10 günde 200-250 kkal/kg’a çıkılır. Protein Biyolojik değeri yüksek , whey proteinleri, kazein hidrolizatları, sığır kollojeni içeren formüller ve anne sütü ile 1 g/kg başlanıp 10 günde 4-4.5 g /kg’a çıkılır. Yağlar Orta düzeyde (ishal nedeniyle) verilir. MCT (orta zincirli yağ asitleri) içeren özel formüller kullanılır. Toplam yağın % 3-3.5’i linoleik asit(n.6), % 0.5-1’i linolenik asit (n.3) olmalıdır. n.6 / n.3 = 4-6.

K, Zn, CU, Se, Cr, Mg ve folik asitle birlikte Fe eklenir K, Zn, CU, Se, Cr, Mg ve folik asitle birlikte Fe eklenir. Özellikle kuvaşiyorkorda A vitamini çok düşer, ilaç olarak verilmelidir. Öğün sayısı 8-12 kez olmalıdır. Eğer 3-5 günde kilo artışı olmazsa incelenmelidir. Çocuğun standartın % 90’ına ulaşması gerekir ki bu da 3-4 hafta alır.

Korunma Annenin gebelik süresince yeterli ve dengeli beslenmesi sağlanmalı Anne sütünün yararı gebeyken anlatılmalı ve mutlaka bebeğin emzirilmesi sağlanmalı Düzenli izlem yapılmalı İzlemlerdeki kilo durumu dikkatle yorumlanarak eğitim verilmeli Eğitilemeyenler bir üst sağlık kuruluşuna gönderilmeli Uygun doğum aralığı ve sayısı için Aile Planlaması eğitimi yapılmalıdır.

Bu öneriler aynı zamanda DSÖ’ nün gelişmekte olan ülkelerde bebek ölümlerinin azaltılması için önerdikleriyle de (GOBI- FFF) örtüşmektedir. Growth Monitoring  Büyümenin sürekli izlenmesi Oral Rehydratation therapy  Ağızdan sıvı tedavisi Breast-feeding  Anne sütüyle beslenmenin yaygınlaştırılması Immunization  Bağışıklama Female education  Kadınların eğitilmesi Family spacing  Aralıklı doğum Food entitlement  Gıda desteği

SAĞLIK OCAKLARINDA UYGULANACAK ÇOCUK BESLENMESİ PROGRAMI A- Çocukta Akut İshal Varsa 1.Aşama: 1-2 gün elektrolit tedavisi (AŞTE). Usulüne uygun hazırlanır. Her ishal çıkışı için 1 SB verilmeye çalışılır. 24 saat sonra yenisi hazırlanır.

2. Aşama: Elektrolit dengesi sağlanınca  Tuzlu ayran veya yiyebilenlere yoğurt,  Meyve suyu 2.5 SB 3.5 SB Su 1.5 SB Tuz 1 TK Meyve suyu ½-1 F ½ ÇB 1 ÇB 1 SB

3. Aşama 0-3 ay 4-6 ay 7-12 ay 1-3 Yaş Yoğurt 1.5 SB 3 SB 4 SB 5 SB Pirinç lapa 2-3 YK 5 YK 1 ÇB Patates Haşlama 1 küçük 1 orta 1 büyük Meyve veya suyu

4. Aşama: Çocuğun durumu izlenerek ayına göre alması gereken besinler eklenir. Çocuk emziriliyorsa devam edilir. Bu dönemde memeden kesilmez.

B- Çocukta Kronik İshal Varsa: Çocuğa 3. Aşamada önerilen besinler hazırlanarak verilir.

C-Çocukta İshal Yok Malnütrisyon Varsa: Çocuğun ağırlığına göre malnütrisyon derecesi saptanır. Çocuk I ve II. Dereceden malnütrisyonlu ise ayına göre alması gereken yiyecekler verilir. Çocuk emzirilmeye devam edilir. Anne sütü almayan çocuklar aşağıdaki tablodaki gibi beslenir.

Aşağıdaki tabloya göre enerji-protein hesaplanır Çocuk III. ve IV. derece malnütrisyonlu ise Aşağıdaki tabloya göre enerji-protein hesaplanır İlk günler çocuğun protein ve enerjisi süt-süt tozu, yoğurt gibi yiyeceklerden karşılanır. Verilen miktarı tüketiyorsa, kusması ishali yoksa; etrafla ilgili ise tablodaki süreler kısaltılır. Aksine durumda uzatılır. Aynı günde birden fazla yiyecek eklenmez. Miktar yavaş yavaş arttırılır Çocuğun yaşı büyükse ve katı yiyecekleri yiyebiliyorsa diyet ona göre düzenlenir.

Ağır Malnütrisyonda Enerji ve Protein Gereksinimi Enerji (Kal/kg) Protein (gr/kg) 1. gün 80 1 2. gün 100 Aynı 3. gün 110 1.2-1.5 4. gün 5. gün 120 2 6. gün 7. gün 150 2.5

Enerji (Kal/kg) Protein (gr/kg) 8. gün Aynı 9. gün 175 3 10. gün 11. gün 200 12. gün 3.5 13. gün 14. gün 200-250 4 15. gün

Örnek: 8 aylık, 4.5 kg çocuk Gün  Süt 1.5 ÇB (100 cc) Meyve suyu ½ ÇB (50 cc) Pirinç unu 1 TK Şeker veya Pekmez 5 TK Su 2-2.5 ÇB - 345 kalori, 4-6 gr protein sağlar. - 3 saat ara ile 8 x 60-70 cc beslenir.

2. Gün  Süt 1 ÇB Pirinç unu 1 TK Şeker veya pekmez 6.5 TK Meyve suyu 1.5 ÇB Su 2-2.5 ÇB - 452 Kalori, 4-6 Protein sağlar.

3. Gün  Süt 2 ÇB Pirinç unu 3 TK Şeker veya pekmez 5.5 TK Meyve suyu 1.5 ÇB Su 1-1.5 ÇB - 508 Kalori, 7 gr protein verir. - 8 x 75 cc veya 6 x 100 beslenir. 4. Gün  Aynı 3. Gün gibi uygulanır

5. Gün  Süt 3 ÇB Yumurta sarısı 1/4 Pirinç unu 3 TK Şeker veya pekmez 7 TK Meyve suyu 1.5 ÇB Su 1.5 ÇB - 625 Kalori 9.6 gr protein verir. - 6 x 100-110 cc beslenir.

Sonraki Günler Diğer yiyeceklere yavaş yavaş başlanarak miktarlar arttırılır. 15 günden sonra süte su katılmaz.

Hastaneye Sevk Edilecek Hastalar Ağır malnütrisyonlu, çok erimiş veya ödemi fazla, bir şey yemeyen kuvaşiyorkorlu çocuklar Komplikasyonu olan malnütrisyonlu çocuklar. Anemi, yüksek ateş, zor nefes alma gibi enfeksiyon belirtisi olan veya tekrarlayan ishalli olan çocuklar Orta derecede malnütrisyonu olan ancak beslenme eğitimi ile düzelmeyen çocuklar

Anneye Verilecek Öğütler: Şu anda verdiğinden daha fazla miktarda besin ver Öğün sayısını arttır. (5-6) Verilen yiyecek çeşidini arttır. Az yağ ekle Hayvansal besinleri (süt-yoğurt, et) ekle İştahını kesecek besinlerden uzak dur (şeker, lokum, bisküvi, çikolata)