GİRİŞİMSEL BRONKOSKOPİ Doç. Dr. Sedat Altın Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Ben Kimim? 1965 Çanakkale, Çan doğumlu 1987 Cerrahpaşa Tıp Fak. Mezunu 1991 Yedikule Göğüs ihtisaslı 1996 Göğüs Hastalıkları Doçenti 1999 Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi 2001’den beri Yedikule Başhekimi 2005’te İşletme Fakültesi mezunu 2007’den beri Yüksek Lisans Öğretim üyesi Evli, 2 çocuklu Bağlama sanatçısı, Türk Toraks Derneği Öğretim Görevlisi

Sunuş Planım Girişimsel Bronkoskopi nedir? Ne değildir? Endikasyonları Yöntemleri Çalışmalardan örnekler Uygulamalardan kesitler Kendi vakalarımız

Hangi kurumda çalışıyorsunuz? A. DEVLET HASTANESİ B. GÖĞÜS HASTALIKLARI HASTANESİ C. ÖZEL HASTANE D. EĞİTİM HASTANESİ E. ÜNİVERSİTE HASTANESİ

75 yaşında, erkek hasta, Skuamöz hücreli ca, mediastene invaze

Tedavi yaklaşımınız A. Eksploratris torakotomi B. Eksternal radyoterapi C. Kemoterapi – Radyoterapi D. Endobronşiyal tedavi - Cerrahi E. Endobronşiyal tedavi – KT-RT

EBT sonrası

Hastaya cerrahide sleeve lobektomi uygulandı. 3 yıl sonraki PA grafi

Çalıştığınız ünitede Endobronşiyal tedavi yapılıyor mu? A. EVET B. HAYIR

Girişimsel Bronkoskopi Palyatif amaçlı Stridor, akut dispneli santral Tm Fistül vakaları Küratif amaçlı Benign durumlar(stenoz, hamartom vs) Erken evre tümörler

Malign Havayolu Obstrüksiyonu Akciğer kanserli hastaların % 80’i başvurduğunda inoperabldır, bu yüzden palyatif tedavilere adaydırlar. Tanı esnasında akciğer kanserli hastaların % 30’undan fazlasında malign hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. Belani CP. Multimodality management of regionally advanced non-small-cell lung cancer. Seminars of Oncology 1993; 20: 302 Bolliger CT. Airway stents. Sem Resp Crit Care Med 1997;18:563

Sizce endobronşiyal tedavi endikasyonuna girmeyen hangisidir? A. Santral havayolu obstrüksiyonlu semptomatik hastalar, B. Konvansiyonel tedavilere yanıt vermeyen inoperabl akciğer kanserli hastalar, C. Küçük intramural lezyonu olupta fonksiyonel olarak inoperabl olgular, D. Operabl trakeal lezyonlu olgular,

Benign lezyonlar Papillom Karsinoid Tümör

Trakeal lezyonlar Mukoepidermoid karsinom Trakeobronkomalazi

Trakeopatika Osteokondroplastika * Sert lümeniçi kıkırdaklı nodüller 15

Trakeal Stenoz

Karina tümörü Adenokarsinom (Sol ve sağ ana bronşu tıkayan karinayı infiltre eden) 17

Karina tümörleri Küçük hücreli karsinom Karinayı invaze eden lenfoma 18

Endobronşiyal tümörler Epidermoid karsinom Böbrek Tm metastazı Leyomiyosarkom

Erken evre akciğer kanseri, carcinoma in-situ RML bronş ayrımında granülarite Hafifçe kalınlaşmış mukoza ve eritem 20

Skuamöz hücreli karsinom

Adenokarsinoma Yaygın nodüler form İnfiltratif form

Atipik karsinoid tümör 23

İnfiltratif trakeal anormallikler Larenks, trakea ve karinayı tutan amiloidozis

Bronko-özefageal fistül Fistül, sağ ana bronşun posterior duvarında. Özefagusta stent (fistülden görülmekte) 10/27/2005 25

Endobronşiyal tedavi endikasyonu koyduğunuzda yaklaşımınız nedir? A. Yapan merkeze refere ederim. B. Önce diğer tedavi seçeneklerini uygularım. C. Uzak dururum. D. Kendim uygularım.

Malign santral havayolu stenozlarında Girişimsel Bronkoskopi C. Bolliger 2000

Yapılış Şekilleri Rijit bronkoskopla Rijit içinden geçirilmiş FOB ile Endotrakeal tüp içinden geçirilmiş FOB ile Yalnızca FOB ile

Rijit Bronkoskopi uyguluyor musunuz? EVET HAYIR UYGULADIM, ŞUANDA UYGULAMIYORUM EĞİTİMİNİ ALDIM, UYGULAMIYORUM

ZAMANLAMA Yaşamı tehdit eden durumda ACİLEN Normal fonksiyonlu hastalarda; Elektif koşullarda Konvansiyonel tedavilerden sonra Konvansiyonel tedavileri kolaylaştırmak için öncesinde uygulanır.

Küçük hücre dışı akciğer tümörlü santral havayolu obstrüksiyonlu hasta Tedavi yaklaşımları asfiksi operabiliteyi değerlendir Cerrahi harici ( % 75) KT RT Cerrahi ( % 25) terapötik endoskopi uygulamaları

Endobronşiyal tedavi yöntemleri Mekanik temizlik, balon dilatasyon Lazer, Elektrokoter, Dinamik fototerapi, Brakiterapi, Argon plazma koagulasyon, Kriyoterapi, Endobronşiyal stent uygulanması, Endobronşiyal kemoterapi uygulaması

Güvenli endoskopik tedavi için gerekli koşullar Bronkoskopla tümöre ulaşılabilmeli Bronş içinde tümör sınırlı yayılmış olmalı, lenfanjitik yayılım yapmamalıdır Stenoz dışındaki akciğer ve havayolları fonksiyonel olmalıdır Hasta iyi performans durumunda olmalıdır !!

Endobronşiyal tedavi alması muhtemel hastalar Malign hastalıklar: Lokal ilerlemiş küçük hücre dışı akciğer karsinomu Endobronşiyal metaztazlar RT/KT’e yanıtsız tümörler Düşük performansı nedeniyle inoperabl tm.ler KT/RT’nin kontrendike olduğu durumlar Akut dispne Hemoptizi KT/RT ile birlikte

Benign Tümörler (trakeal tümörlerin % 2’sinden azı) Komplet rezeksiyon (rekürrenssiz): adenom, kondrom, lipom, schwanoma, anjioma, granülom, tipik endobronşiyal karsinoid Inkomplet rezeksiyon (rekürrenssiz): Hamartom, hamartokondrom, fibrom Yüksek rekürrens riski olan rezeksiyon: papillom, amiloidoz, leiomiyom.

Benign hastalıklar Striktürler: Yatrojenik, postintubasyon, posttrakeostomi - Stent 3 ay sonra çıkarılmalı Mukozal Web ve yapışıklıklar – Elektrokoter Amiloid – Stent uygulanmalı Trakeomalazi Tekrarlayıcı Polikondirit Benign tümörler Difüz havayolu yanıkları

Kanserlerde EBT’yle elde edilenler Acil debulking : % 85-90 başarı Fonksiyonel düzelme : % 85 Fayda süresi: 3 ay Sürvide düzelme: Muhtemel Akut solunum yetersizliği riskini azaltır Hayati risk: % 0.3- 2.7

Radyasyona Lazerin eklenmesi sürviyi arttırır MACHA H.N. Chest 1994; 105: 1668-72. EICHENHORM MS Chest 1986; 89: 782-85

50 Kriyo-radyoterapi kombinasyonu (III b hastalar) 100 Survi (%) Kriyo-radyoterapi kombinasyonu (III b hastalar) 100 Etkin kriyoterapi 80 Kriyoterapi uygulanmamış 60 p < 0.001 50 40 20 2000 days 200 400 600 800 1000 1200 VERGNON JM Chest 1992;102:1436-40

kriyoterapi + NVB ile tedavi edilmiş Tm NVB ile tedavi edilmiş Tm 15 gün sonra zavallı(!) farenin hali kriyoterapi + NVB ile tedavi edilmiş Tm NVB ile tedavi edilmiş Tm

+ 0 ++ ++ 0 ++ 0 +++ ++ İleri evre akciğer kanseri Lazer APC Elektrokoter Brakiterapi Kriyoterapi PDT Stent uygulaması + 0 ++ ++ 0 ++ 0 +++ ++ endoluminal extraluminal mikst .

DUMON SİLİKON STENTİ

Sonuçlar Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent Vergnon JM Chest 1995 6 Sonuçlar Önce 48 h sonra 5 Geç kontrol 4 3 2 1 FEV 1 (l/s) FIV 1 (l/s) PEF ( l/s) FVC (l) Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent Vergnon JM Chest 1995

Freitag Dinamik Stent

Ultraflex stent uygulaması

Alveolus Stent

İşlem Öncesi İşlem sonrası

Bulky tümörler Mekanik rezeksiyon + gerekirse Lazer veya elektrokoter

Lazer (veya HF elektrokoter) rezeksiyon tekniği Koagulasyon Rezeksiyon Hemostaz

ND-YAG Lazer

ND-YAG Lazer rezeksiyonu

Lazer

Tipik karsinoid Nd:YAG lazer rezeksiyonla tedavi 56

Hamartom 57

Snare ile rezeksiyon

Argon Plazma Koagülasyon

Papillomatozis Debulking sonrası APC tedavisi

Infiltratif tümörler veya erken evre akciğer kanserleri Kriyoterapi HF elektrokoter Fotodinamik tedavi HDR Brakiterapi Laser

Endo bronşiyal metastaz Kriyoterapi

Kriyo ile rekanalizasyon

Kriyoterapi Öncesi 3 hafta sonrası

Elektrokoter

1 Ana karina 2

Endobronşiyal tedavilerin avantaj ve dezavantajları Yöntem Teknik Sonuç Komplikasyon Forseps LA,GA Hızlı Kanama Kriyoterapi LA,GA Geç,yüzeyel Nekroz ElektrokoterLA,GA Hızlı,yüzeyel Nekroz Lazer LA,GA Hızlı,derin Perforasyon Brakiterapi LA Geç,derin Hasar PDT LA,lazer Geç,derin Nekroz, deri duy.

2.800 akciğer kanserli hasta 600’ununa Cerrahi rezeksiyon 5.500 tanısal bronkoskopi 2.800 akciğer kanserli hasta 600’ununa Cerrahi rezeksiyon 350 endobronşiyal tedavi işlemi 59 stent uygulama 30 Dumon düz silikon 10 Y-stent 19 Alveolus 150 otofloresan bronkoskopi

Endobronşiyal Tedavi Ünitemiz Endobronşiyal Ultrason Otofloresan Bronkoskopi Elektromagnetik kılavuz- Superdimensiyon

Bir EBT uygulamamız

APC uygulamamız

Kriyoterapi uygulamamız

Endikasyon YAG Laser Elektrokoter Dinamik FT Kriyoterapi Stent (Silikon) Brakiterapi Trakeal tümör (akut dispne) ++++ Hayır Dispnesiz trakeal veya bronşial tümör + +++ Distal Tümör ++ Belirgin sınırlı infiltratif tümör Belirsiz sınırlı infiltratif tümör İn situ ca veya miktoinvaziv tümör Kanama kontrolü hemen bilinmiyor gecikmiş olası Dış bası hayır

Öksürük ve dispnede azalma %80-90 %50-60 %70 %66 %85 Tablo 2 Sonuçlar YAG Laser Elektrokoter Dinamik FT Kriyoterapi Stent Brakiterapi Hemoptizi kontrolü %60 %90 Bilinmiyor %65-86 Olası %80 Öksürük ve dispnede azalma %80-90 %50-60 %70 %66 %85 Solunum fonksiyonlarında düzelme %73 %50 %71 Bronkoskopik görünümde düzelme hemen %84 gecikmiş %75 Yarar süresi 2-3 ay bilinmiyor 3-4 ay 4 ay 6,5 ay Olası işlem tekrarı Evet Hayır Küratif etki Bazen %77-85 %81

Katılımınız için TEŞEKKÜRLER