Akılcı antibiyotik kullanımı Dr.Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Tarihce 1495-Civa (sifiliz) 1630-Kinin (sıtma) 1908-Sulfonilamid (Gelmo) 1908-1910 Salvarsan (Paul Ehrlich; Nobel ödülü) “Magic bullet” “Chemotherapy” “chemical knife” 1924-Actinomycetin(Gratia&Dath)

Tarihce 1928-Penicillin (Alexander Fleming) Nobel ödülü “miracle drug” 1939-Sulfonamid (G.Domagk;Nobel ödülü) 1944/5-Streptomycin (S.Waksman;Nobel ödülü) Antibiotic terimi ilk kez kullanıldı. 1945-Penicillin(Florey&Chain;Nobel ödülü) izole edildi ve klinik etkinligi gösterildi.

Antimikrobiyallerin gelişimi ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidíxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil Etkinliğini arttırmak Dirençden kaçınmak Farmakolojisini düzeltmek (PK/PD)

Antibiyotik direnci & antibiyotiklerin gelişimi Etki ve reaksiyon prensibi … Yeni antimikrobiyal Yeni direnç mekanizması

E. Faecalis’den S. Aureus’a vanA geninin transferi

En sık suiistimal* edilen ilaçlardır. Antibiyotikler En sık suiistimal* edilen ilaçlardır. *Suiistimal. Ar. (Görevini, yetkisini vb.) Kötüye kullanma, yolsuzluk.

Uygunsuz (=Akılcı olmayan) Antibiyotik Kullanımı Endikasyonsuz kullanım En etkin antibiyotiğin seçilmemesi Etkili dozdan yüksek dozda kullanım Kunin ve ark. Ann Intern Med, 1973

Antibiyotik kullanımı Poliklininiklerde yazılan antibiyotiklerin %50’si uygunsuzdur. JAMA 1999: ABD’de akut solunum yolları enfeksiyonları için yazılan antibiyotikler tüm yazılan antibiyotiklerin %75’idir. Soğuk algınlığı ve USYE’nın yaklaşık %50’sine, bronşitlerin %80’ine antibiyotik yazılmakta.

Tehlike! Artan direnç

TMP-SMX (1968) E.coli’de direnç gelişimi 1970’lerde %10 1980’lerde %15-20 Günümüzde Latin Amerika ve Asya ülkelerinde E.coli’lerin %40-60’i dirençlidir.

S.aureus - Metisilin direnci Hastanemiz servislerinde : ~%70 Hastanemiz YBÜ’lerinde : ~%90-95 ABD’de toplumdan edinilen enfeksiyonlarda:~%20

2005 – ANTİBİYOTİK DİRENCİ %45’i penisilinlere dirençli Streptococcus pneumoniae %45’i penisilinlere dirençli %7’si 3. kuşak sefalosporinlere %45’ makrolidlere %3’ü moksifloksasine Vancomycin-Resistant Enterococcus Enterococcus faecalis: %5’i Vankomisine dirençli (%0-1999) Entercoccus faecium: %86’sı Vankomisine dirençli (%73-1999) Pseudomonas aeruginosa %26’sı Piperasilin/Tazobaktam’a dirençli %22’si Seftazidime %50’si Siprofloksasine (%30-2000) Escherichia coli %29’u Siprofloksasine (%10-2003)

Antibiyotik endikasyonu : %55 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD’nda Antibiyotik Kullanımı 1993 yılına ait ilk 1000 dosya Yatış süresince antibiyotik kullanımı : %19 Antibiyotik kullanan olguların %25’inde ateş ve lökositoza rastlanmamıştır. Kültür-Antibiyogram istenme oranı : %42.2 Antibiyotik endikasyonu : %55

Antibiyotik yazmadan önce... 10 Soru ??????

Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar Soru 1. Klinik bulguların temelinde antibiyotik kullanma endikasyonu var mı? Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar Lokalize enfeksiyonlar Pnömoni Üriner sistem enfeksiyonu Yara enfeksiyonu

Olası bakteriyal efeksiyonlar Ateş ve sistemik semptomlara karşın fokal bulgu yoktur Özgül olmayan semptomlar, işaretler ve laboratuvar sonuçları Viral enfeksiyonlar Üst solunum yolları enfeksiyonları İnfluenza

Enfeksiyon hastalıklarının acilleri Septik şok Febril nötropenik hastalar İnfektif endokardit Bakteriyal menenjit Akut nekrotizan sellülit

Kan kültürleri Gram boyası Kültürler Soru 2. Tedavi öncesi klinik örnekler alınıp, incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı? Gram boyası Major organizmanın tanınmasında yardımcı GPK, GPB, GNK, GNB Kültürler Kan kültürleri

Fokal enfeksiyonlarda sık karşılaşılan etkenler Üriner sistem enfeksiyonları E.coli / GNB Klebsiella / GNB Proteus / GNB Pseudomonas spp. / GNB S. saprophyticus / GPK Enterococci / GPK

Kateter ile ilişkili enfeksiyonlar S. aureus / GPK S.epidermidis / GPK Enterobacteriaceae / GNB Candida spp. / GP

Safra yolları E.coli / GNB Klebsiella / GNB Enterococci / GPK Bacteroides fragilis / GNB

Karın içi enfeksiyonlar E.coli / GNB B.fragilis / GNB Enterobacteriacae / GNB Enterococci / GPK

Sellülit, yara ve yumuşak doku enfeksiyonları S.aureus / GPK Streptococci / GPK Clostridium spp. / GPB

Menenjit S.pneumoniae / GPK N.meningitidis / GNK H.influenzae / GNK-B L.monocytogenes / GPB S.aureus / GPK

Pnömoni S.pneumoniae / GPK H.influenzae / GNK-B Moraxella catarrhalis / GNK-B Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila / GNB S.aureus and Enterobacteriaceae / GPK-GNB

Pelvik enfeksiyonlar Anaerobik streptokoklar / GPK B.fragilis / GNB Clostridium spp. / GPB E.coli / GNB Enterokoklar / GPK

Septik artrit & Akut osteomyelit S.aureus / GPK Grup B streptokoklar / GPK H.influenzae / GPK-B Gram-negatif basiller / GNB

Soru 3. Enfeksiyona yol açması en olası mikroorganizmalar hangileridir? Fokal bulgular En sık etkenler Sık karşılaşılan etkenler için seçkin antibiyotikler Yaş Menenjit Seçim ve dozajı etkiler Yaşlı hastalar

Yaşlı hastalar Enfeksiyonlar ile sık karşılaşılır Mortalite Morbidite Atipik seyir Antibiyotik seçimi

Epidemiyolojik özellikler Hastalığın ciddiyeti Epidemiyolojik özellikler Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar Önceden antibiyotik kullanımı Önceki kültür bilgileri

Soru 4. Seçkin antibiyotik hangisidir? Antibiyotik allerjisi? Penetrasyon ve pH Potansiyel yan etkiler Bakterisidal / Bakteriyostatik Ciddi, yaşamı tehdit eden enfeksiyonlar=Bakterisidal

Bakterisidal / Bakteriostatik Penisilinler Sefalosporinler Aminoglikozidler Vankomisin Aztreonam Karbapenemler Fluorokinolonlar Metronidazol Bakteriostatik Eritromisin Klindamisin Tetrasiklin Sulfonamidler Kloramfenikol

Tek doz / Multipl dozlar Maliyet Antibiyotik maliyeti Verilme sıklığı Antibiyotiklerin sayısı IV>IM>Oral Dar / Geniş spektrum Tek doz / Multipl dozlar

Soru 5. Birleşik antibiyotik tedavisi gerekli mi? Endikasyonlar Febril nötropenik hasta, sepsis, IE Çoğul organizmalar (İntraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar) Sinerjizm Direnç gelişimini engelleme

Antibiyotik kombinasyonları Penisilin ve gentamisin Anti-pseudomonal kombinasyonlar Beta-laktam+Beta-laktamaz inhibitorleri İmipenem-cilastatin Dezavantajlar Artmış risk (ilaç toksisitesi, dirençli bakterilerle kolonizasyon) Antagonizma ihtimali Yüksek maliyet

Soru 6. Antibiyotik seçiminde konak faktörlerinin önemi nedir? Genetik faktörler Gebelik ve laktasyon

Gebelerde antimikrobiyallerin kullanımı Güvenilir Dikkatli kullan Kullanmayın

Böbrek işlevleri Serum kreatinin ? GFR (140-yaş)x(ağırlık)/72 x serum kreatinin Kadın=Erkek değerinin %85’i Hasta oligürik ise: GFR<10 ml/dk

Antibiyotiklerin ana atılım yolları Karaciğer Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Doksisiklin Eritromisin Metronidazol Nafsilin Rifampin Sulfametoksazol Böbrekler Aminoglikozidler Aztreonam Sefalosporinler Karbapenemler Kinolonlar Penisilinler Trimetoprim Tetrasiklin Glikopeptidler

Karaciğer işlevleri İmmün sistem Yabancı cisim

Soru 7. En iyi uygulama yolu nedir? IV tedavi IM tedavi Oral tedavi

Soru 8. En uygun doz nedir? Genel kural Etkin en küçük doz kullanılmalı

Negatif başlangıç kültür sonuçları Tedavi değerlendirmesi Soru 9. Kültür-antibiyogram sonuçları ve klinik yanıta göre başlangıç tedavisinde değişikliğe gereksinim var mı? Dar / Geniş spektrum Negatif başlangıç kültür sonuçları Tedavi değerlendirmesi

Soru 10. En uygun tedavi süresi nedir?