Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Olgularla Pnömoni Prof.Dr. Tevfik Özlü KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Trabzon

55 yaşında, Erkek (Emekli Memur, Artvin) Olgu 1 55 yaşında, Erkek (Emekli Memur, Artvin)

Öykü Yüksek ateş, sağ yan ağrısı ve kırgınlık şikayetleriyle 20.01.1999 tarihinde Şavşat Devlet Hastanesine başvuran hasta 10 gün 2x500mg/gün klaritromisin tedavisi almış. Şikayetlerinde gerileme olan hastanın grafisindeki lezyonun sebat etmesi üzerine çekilen toraks CT’de soliter nodül rapor edilmesi üzerine 03.02.1999 tarihinde sevkle polikliniğimize başvurmuş.

Bulgular Halsizlik dışında yakınması yok Özgeçmişinde 35 yıl süreyle 1.5 pk/gün sigara içimi ve 1 ay öncesinde koroner anjiyo olan hasta 7 yıldır HT tedavisi görmekte. Solunum ve diğer sistem muayeneleri normal. BK: 8200, Hb: 13.4, Plt: 530 bin Sedim: 62 mm/h Geniş serum biyokimyası: Normal

Siz olsaydınız ne yapardınız? Bronkoskopi Balgam sitolojisi Başka bir antibiyotikle yeni tedavi Önceki antibiyotikle yeniden tedavi Tedavisiz izlem

Pnömoni (Rezolüsyonda) ? Tanı Pnömoni (Rezolüsyonda) ? AC tm ?

20 gün sonra ilaçsız kontrole çağrıldı.

Kontrol 5.3.1999 tarihinde kontrole geldi. Şikayet yok. Sedim 20 mm/h

Takip Daha sonraki kontrollerine gelmeyen hastanın dosyası incelendiğinde; 11.3.1999 tarihinde lomber diks hernisi, 24.4.1999 tarihinde de bilateral ing. herni operasyonu olduğu, 27.12.1999 tarinde de koroner anjiyo tekrarı yapıldığı öğrenildi. Bu kontrollerde alınan grafiler normal.

73 yaşında, Erkek (Makina operatörü, Of/Trabzon) Olgu 2 73 yaşında, Erkek (Makina operatörü, Of/Trabzon)

öykü 2-3 yıldır nefes darlığı, öksürük ve balgam şikayetleri olan hastaya, 5 gün önce yakınmalarında artma, ateş ve sarı renkli balgam ile başvurduğu hekim tarafından 2x1g cefazolin IM verilmiş. Durumu düzelmeyince çekilen grafi ve CT’de malignite düşünülmüş ve 3.7.2000 tarihinde polikliniğimize sevk edilmiş. Özgeçmişte TB ve 30 paket yılı sigara öyküsü olan hasta 24 yıldır sigara içmiyor.

Bulgular Ateş, öksürük, sarı balgam ve halsizliği var Muayenede sağ bazalde ince raller mevcut. Bilinç açık, TA normal sınırlarda SS: 22/dk, Ateş: 38,7 ºC, Nbz: 88/dk BK: 11.100, Hb: 12.1, Plt: 583 bin Sedim: 75 mm/h Serum biokimyası: Normal

Tanı Pnömoni ? AC tümörü ?

Yaklaşımınız ne olurdu? Bronkoskopi Balgam sitolojisi Başka bir antibiyotikle yeni tedavi Önceki antibiyotikle yeniden tedavi Tedavisiz izlem

Empirik Tedavi sizce uygun mu? Uygun değil

Haemophilus influenzae Özgün risk faktörleri Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

Hangisini tercih ederdiniz? Prokain penisilin Eritromisin Amoksisilin+klavulanat Sefuroksim aksetil Sefaperazon+sulbaktam

GRUP I GRUP II GRUP III TEDAVİ KLİNİKTE YB BİRİMİNDE TEDAVİ ‡ Hastaneye yatış ölçütleri yok (PSI I-III, CURB-65 <2) a) Modifikasyon faktörü yok b) Modifikasyon faktörü var PSI IV-V CURB-65 ≥ 2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var AYAKTAN TEDAVİ KLİNİKTE YB BİRİMİNDE TEDAVİ ‡ GRUP Ia Amoksisilin 3gr/gün veya Makrolid GRUP Ib 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya Doksisiklin Ya da tek başına Yeni florokinolon 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin Tek başına yeni fluorokinolon GRUP IIIa beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya yeni fluorokinolon GRUP IIIb Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid + Makrolid†

Plan Hastaya amoksisilin/klavulanat başlandı.

4.8.2000 tarihinde kontrole geldi.

03.09.2000 tarihinde yapılan bronkoskopide yaygın antrakotik plaklar dışında patoloji izlenmedi.

24 yaşında, Erkek (Kalıp ustası, Trabzon) Olgu 3 24 yaşında, Erkek (Kalıp ustası, Trabzon)

öykü 3 gündür ateş, öksürük şikayetleri ile yatmakta olduğu Vakfıkebir Devlet Hastanesinde 4x1 gr IV sefotaksim tedavisi alırken durumunun kötüleşmesi üzerine sevkle 30.06.2000 tarihinde acil polikliniğe başvurdu. Balgam çıkarmayan hastanın sistemik sorgusunda ishal ve bulantı-kusmalarının olduğu öğrenildi. Öyküsünde 10 paket yılı sigara içmiş.

bulgular Bilinç açık. Ateş:39,5ºC, SS: 30/dk idi, sol posterobazalde tuber sufl ve ince raller alındı. Batında yaygın hassasiyet ve barsak seslerinde artış saptandı. TA:80/60 mmHg, Nbz: 92/dk BK: 12.200, Hb: 12.6, Plt: 144 bin Sedim 30 mm/h K:3.0, Na:137, SGOT:116, SGPT:101, Prot:4.7, Alb:2.2 CPK:1576, LDH:683, BUN: 44 Kan gazları: pH: 7.40, pCO2: 22, pO2: 54.5, HCO3: 13 Gaitada parazit yok.

Hastayı nasıl tedavi ederdiniz? Ayaktan tedavi Servise yatırarak Yoğun bakımda

CURB-65 Skorlaması Confusion Urea > 7 mmol/l Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005

IDSA-ATS Ağır TKP Kriterleri Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressor gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar Konfüzyon/desoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007

İlaç tercihiniz? Prokain penisilin Tetrasiklin Klaritromisin Sefuroksim aksetil Amoksisilin+klavulanat Levofloksasin

Tanı Pnömoni

Tedavi Hasta servise yatırıldı. IV levofloksasin ve destek tedavisine başlandı. Tedavinin 5. gününde şikayetler düzeldi, kan gazları normale döndü. Oral levofloksasin ile 15 gün daha tedaviye devam edildi.

Kontrol 19.07.2000

45 yaşında, Erkek (Çiftçi, Tonya/Trabzon) Olgu 4 45 yaşında, Erkek (Çiftçi, Tonya/Trabzon)

öykü 4 gün önce konuşamama ve bilinç bulanıklığı nedeniyle yatırıldığı bir sağlık kurumunda tedavi görürken genel durumunun bozulması üzerine hastanemize sevk edilmiş. Ateş, öksürük, bulantı, kusma, tanımlanıyor 25 paket yılı sigara kullanımı var

bulgular Muayenede siyanoz, sol hemitoraksta tuber sufl; ince raller ve matite alınıyor. SS: 36/dk, TA: 75/40 mmHg, Ateş: 39,5ºC BK: 33 700 Sedimentasyon: 52mm/saat Balgam Gram Yayma: Miks flora, ARB (-) Biyokimya: LDH: 655, T.protein: 5.2gr, Alb: 2.8 gr,T.Bil: 1.9, BUN: 51 Arter kan gazı: pH: 7.48, PaO2: 44 mmHg, PaCO2: 20 mmHg; HCO3: 16 mEg/L

Hastayı nasıl tedavi ederdiniz? Ayaktan tedavi Servise yatırarak Yoğun bakımda

İlaç tercihiniz? Seftriakson+Klaritromisin Sefuroksim aksetil+Amikasin Amoksisilin+klavulanat+siprofloksasin Levofloksasin Seftazidim İmipenem+silastatin

TANI PNÖMONİ

Tedavi Yoğun Bakım Desteği Seftriakson + klaritromisin

Kontrol 3. günde ateş düştü, bilinç düzeldi. 10 gün sonra radyografisi