Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı ve Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Olgu Sunumu 3 Haziran 2014 Salı Dr. Nilüfer Okumuş

OLGU SUNUMU YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU Dr. Nilüfer OKUMUŞ

OLGU Ağzından kan gelmesi şikayeti ilk olarak, 1 ay önce ÜSYE nedeni ile ayaktan AB tedavisi ile takip edilirken yoğun öksürükleri esnasında başlamış. Derince EAH’de 4 günlük yatış esnasında tüm organisiteler dışlanarak taburcu edilmiş. Takip eden 1 hafta içerisinde -biri dersanede sınıf değiştirme sınavı esnasında olmak üzere- 2 kez mide bulantısı ve öğürmenin eşlik ettiği 2 paket peçete bitirecek yoğunlukta ağzından kan gelmesi şikayeti olmuş. Başvurdukları Derine EAH’de bronkoskopi randevusu verilmiş.

OLGU Bronkoskopinin anestezili yapılması için hastanemize sevk edilen hastanın organik açıdan yapılan tetkiklerinde patoloji saptanmaması üzerine Pediatri Acil Müşahade’de yatışı esnasında tarafımıza konsülte edilmiş. Hasta ile sık aralıklarla yapılan ayrıntılı psikiyatrik görüşmelerde ve testlerde psikososyal stresörler aydınlatılmaya ve çözümlenmeye çalışılmıştır. Ayrıca etrafındakilerin hastalara yönelik tutumlarını gözlemleyerek çevreden öğrenme yolu ile hastalık rolünün şekillendiği düşünülmüştür.

OLGU Hastanın 6-7 ay önce de haftada 3-4 kez tekrarlayan, psikososyal stresörlerin eşlik ettiği baş dönmesi, göz kararması, nefes darlığı, çarpıntı, titreme ve bayılma şikayeti oluyormuş. Tüm organik değerlendirmelerin yapılıp patoloji saptanamaması üzerine ÇRS’ye yönlendirilmiş ama yalnızca 1 kez gitmişler. Aynı şikayetler 5. ve 6.sınıfta iken de 1-2 hafta kadar devam etmiş, doktor başvuruları esnasında kendiliğinden düzelmiş.

OLGU Yönelimi her üç alanda tam olup klinik olarak normal zeka izlenimi veren hastanın düşünce içeriğinde kan kusması şikayetine tanı konamaması ve tanı sürecinde yapılan tıbbi tetkiklerle ilgili ayrıntılı temalar hakimdi. Ayrıca mevcut şikayeti ile ilişkisiz ve tıbbi olarak önemsiz bulgularını çok mühim bir sorunmuş gibi anlatması ve görüşme esnasında bedensel olarak hastaymış izlenimi vermeye çalışması dikkati çekiyordu. Duygudurumu ötimikti; duygulanımı ise birçok inceleme yapılıp birçok hastane dolaşıldıktan sonra halen tanısının belirlenememesine yönelik beklenen anksiyete, gerginlik ve sıkıntı hissi ile uyumlu değildi.

OLGU Acil müşahadede yatışı esnasında takip eden pediatri hekimi ile yapılan görüşmede; genel durumunun iyi olduğu, kan tükürmesine hiç şahit olmadıkları, hastalığıyla ilgili kaygılı olduğunu gözlemlemedikleri, sadece nazogastrik tüp takarken biraz sorun çıkardığı, diğer tetkiklerle ilgili hiçbir sorununun olmadığı, damaryollarını bile kendisinin çıkardığı, yatan diğer hastalarla çok iyi anlaştığı ve yapılan organik tetkilelerden sonuç elde edinilmemesiyle psikiyatriye yönlendirileceğinde taburcu olmayı istediği bilgileri edinildi.

OLGU Görüşmeler süresince olgu ve ailesine, yaşamını tehdit eden önemli bir fiziksel hastalığı olmadığı ve organik nedenlere yönelik tüm tetkiklerin yapıldığı yönünde güvence verilmeye çalışıldı. Fiziksel belirtiler ile ruhsal sıkıntı ya da stres etkenleri arasındaki ilişkinin açıklanması amaçlanarak mevcut şikayetlerin bedensel bir hastalık dışında duygusal nedenlere de bağlı olabileceğine dair içgörü kazandırmaya yönelik görüşmeler yapıldı. Hem hasta hem ailesi bu konuda oldukça dirençliydi.

OLGU Ailenin prognoza ilişkin sabırsız yaklaşımına yönelik, çocuk ve ergenlerde yeterli sayıda uzunlamasına çalışma olmadığı ve bildirilen olguların bazen kısa sürede iyileşebildiği bazen ise süreğenleşebildiği bilgisi verildi. Sık hastane başvurusu ve tekrarlayan tıbbi incelemelerin kronikleşmesine ve direnç kazanmasına neden olabileceği tekrar tekrar açıklandı. Ailenin hastalığı pekiştirici tutumları ele alınarak belirtileri daha sakin karşılamaları ve her yakınmadan sonra hastaneye getirmemeleri önerildi.

YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU DSM-V’te fizik ya da psikolojik belirti ve bulguların amaçlı olarak ortaya çıkarılması veya varmış gibi davranılması olarak tanımlanan yapay bozukluk ile YB olgularının ancak %10’luk kısmını oluşturan MS’nun ayrımı yazın alanında net olmasa da MS terimi daha çok fiziki belirti ve bulguları olan kronik olgular için kullanılmakta ve yine patolojik yalan söyleme ile hastane hastane dolaşma da MS’yi ayıran özelliklerinden sayılmaktadır. Özetle; hastalık taklidi yapma, patolojik olarak yalan söyleme (psödologia fantastica; belirtileri abartması, inanarak sahiplenmesi gibi), tekrarlayan sık sağlık kurumu başvuruları Munchausen Sendromu’nun önemli üç tipik özelliğidir.

YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU MS’de hastalık tablosu istemli olarak oluşturulmuş olsa da; bu duruma neden olan gereksinim bilinç dışıdır. Özellikle psikiyatrik bozuklukların onay görmediği ya da damgalanmaktan korkulan kültürlerde kişiler psikiyatrik hasta olmaktansa bedensel hasta olmayı yeğlemektedirler. Ayrıca fiziksel belirtiler hastanın ailesi, çatıştığı kişiler ve hekimler tarafından daha ciddiye alınmasına neden olmaktadır. Hastalığın altında yatan esas motivasyon hasta rolünü benimsemesidir. Temarüzdeki gibi ekonomik kazanç, yasal sorumluluklardan kaçma ve daha iyi koşullarda yaşama vb durumlar değildir.

YAPAY BOZUKLUK / MUNCHAUSEN SENDROMU Çocuk ve ergen yapay bozukluklu olgularda en yaygın belirtiler: ateş, ketioasidoz, purpura ve enfeksiyondur. Kronik yapay bozukluk olgularında yaygın görülme şekilleri organ sistemlerine göre; abdominal, kardiyak, dermatolojik, genitoüriner, hematolojik, infeksiyoz, nörolojik, psikiyatrik ve kendi kendine ilaç (özellikle insülin, vitamin, diüretik ve laksatif) alan grup olarak sınıflandırılabilir.

Örnekler NF’i keskin bir aletle yaralayıp kanı yutup hematemezmiş gibi kusmak, Anal veya vajinal mukozaları delmek, İdrar örneklerine kan karıştırmak, Dijital alıp kardiak ritimde düzensizlikler, İnsülin ve antidiyabetiklerle hipoglisemi, Aşırı havuç yiyerek karotenemi, Akut abdominal ağrı, Vücudunu amaçlı olarak yaralayarak kan yolu ile enfeksiyonu yayma ve böbrek hastalığı oluşturma.

DİKKAT !!! Lezyonların tek tek ortaya çıkması, simetrik ve elinin ulaşabileceği yerlerde olması, yüz ve vücudunun arka taraflarında hiç olmaması, Belirtilerin alışılmamış ve şaşırtıcı olması, farklı hastalıklara ait semptomların kombinasyonu veya adeta textbook gibi kliniğin olması, Semptomların kendiliğinden iyileşebildiği dönemler olması ve tedaviden daha çok çevresel faktörlerin etkili olması, Uzun süre hastanede yatmasına rağmen şikayetçi olmaması, Kronik hastalıklar vb nedenlerle tıbbi terimlerle erken karşılaşması, Özgeçmişlerinde çoklu hastane başvurusu, cerrahi müdahale öyküsü, Tanısal veya tedaviye yönelik yapılan operasyonel girişimlerdeki sükuneti, Belirtilerin tam taburcu olmadan veya hastaneye gelmeye yakın zamanda tekrarlaması.

KAYNAKLAR 1- Çuhadaroğlu Çetin F., Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı, 2008, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, s: 455-460. 2- Soykan Aysev A., Taner Işık Y., Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, 2007, İstanbul, s: 640-644. 3- Munchausen’s Syndrome and Other Factitious Disorders in Children - Case Series and Literature Review.