Laparoskopik Anti-reflü Cerrahi Olguya Özgü Yaklaşım Dr. Mehmet Ali Yerdel Dr. Neriman Şengül Dr. Emel Güler İstanbul Cerrahi Hastanesi Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi

Amaç Olguya özgü cerrahi ? Hasta populasyonumuz Operatif bulgular Erken dönem sonuçlarımız

İstanbul Cerrahi Hastanesi 2.5 yıllık Ameliyat Dağılımı

Algoritma GERD şüphesi Anamnez - muayene Endoskopi & biopsi Gerekirse PH metre (DeMeester & Symptom index) Op kararı Manometre USG Sineradyografi OP

Algoritma Tipik GERD Atipik GERD ENDOSKOPİ + _ + _ Barrett 1yıl<, PPI OK 1yıl> PH metre DM ,1yıl> DM ,1yıl< DM MED SI>%60 SI<%60 ? Lap Anti-Reflü NO GERD DGR- DGR+ + Bilitec/Empedans

En ideal operasyon adayı PPI FAYDALI !! Barrett - erken evre Genç hasta – 1 yıl < GERD ömür boyu ilaç/önlem/diyet istemiyor

SONUÇLAR Mayıs 2004 – Mayıs 2006 1678 gastroskopi 1529 GERD GERD tanısı ile ameliyat edilen 382 hasta Başvuran hastalarda op oranı: % 24.98

Sonuçlar E 235 (% 61.5) K 147 (% 38.5) Ortalama yaş 39.23 (15–75) 39.23 (15–75) E 37 ( 19-64) K 41 (15-75)

Sonuçlar Boy 170cm(147-196) Kilo 71kg (43-110) BMI 25.04 (15-37) E 25.3

Semptomlar K > E Retrosternal yanma % 91 Acı su gelmesi % 90 Regürjitasyon % 3 NCCP % 15 Laringofarengeal % 57 bulgular Halitozis % 20 Genç hastalar K > E Laringofarengeal bulgular Halitozis

Semptomlar Tipik GERD % 45.5 Tipik + atipik % 50.5 Atipik % 4

Endoskopik bulgular Ösefajit Geniş (>4cm) % 47 hiatal herni DGR %35 Eroziv % 43 Noneroziv % 57 Geniş (>4cm) % 47 hiatal herni DGR %35

Helikobakter + / - CLO HP Helikobakter %46 pozitif ┼ ┼ %19 ▬ ┼ %24 ┼ ┼ %19 ▬ ┼ %24 ┼ ▬ %3 ▬ ▬ %54 7 hastada HLO bilgisi yok

Endoskopi-histopatoloji Barrett ösefajit 28 hastada (% 7.3) tespit edildi 2 hafif displazi Barrett olan hastaların yaş ortalaması daha yüksek 44 (33-63)

24 saatlik pH monitorizasyonu 44 hastaya uygulandı 32 hastada De Meester skoru patolojik (14.2-266) 12 hastada De Meester skoru normal (0.67-9.63) Semptom indeksi 5 hastada % 50 den fazla

Normal ve Anormal PH metre DeMeester score: 29,98 (14,72 is upper limit of 95,0 percentile of normal) DeMeester score: 7,67 (14,72 is upper limit of 95,0 percentile of normal)

Ösefagus Manometresi Ortalama LES : 11.18 mmHg Ortalama ösefagus kontraksiyon basıncı 45.34 mHg ÖB LES N N (%53) N ↓ (%33) ↓ N (%6) ↓ ↓ (%8) ↓ LES <10mmHg ↓ ÖB<30mmHg Duodenogastrik reflüsü olanlarda LES basıncı daha düşük

Normal ve Anormal Manometre

Normal Manometre Sonuçları LES results Normals Resting pressure 13 6-25 mmHg Percent relaxation 100 90-100 % % Complete LES relaxations 100 90-100 % % Partial LES relaxations 0 0 % - 10 % % Absent LES relaxations 0 0 % Esophageal motility results Average calculations for 5 swallow(s) [Wet swallow 5 ml] P1 P2 P3 Ortalama Normals Peak amplitude 73 41 21 45 30-160 mmHg % Peristaltic contractions 100 % 80-100 % % Simultaneous contractions 0 % 0-20 %

SİNERADYOGRAFİ

Preop Problemler End + Rad + Pat Benign Striktür : 5 olgu Preop balon dilatasyon & lap anti-reflü Manometre problemli: 5 olgu 3 Akalazya - 2 sine Lap Heller + Toupet 2 Dif. Ös. Spazmı ve 1 tirbuşon ösefagus - takip Sineradyografide aşırı kısa ösefagus: 1 olgu A.B.D ‘ye yollandı End + Rad + Pat: Pilor stenozu: 2 olgu Açık ülser cerrahisi + açık Toupet

Laparoskopik anti-reflü cerrahi Nissen 319 (%83.5) Toupet 58 (%15.2) Dor 5 (%1.3) Laparoskopik kese 17 Hemoroidektomi 1 Umblikal herni 3 Abdominoplasti 1 Preop 5 hasta dilate edildi 3 paraösefagal, 2 mixed herni

De Meester Tekniği Tek cerrah Mutlak Buji Mutlak Breves LIGASURE Çok kısa Nissen Manometre önemli

Hiatus tamiri Hiatus tamirinde greft 68 olgu (%18) Hiatus tamirinde ortalama 3 dikiş kullanıldı

Anti reflü cerrahide greft ? Nüks azalıyor mu ??

20 makale var 5 case report 7 retrospektif analiz 4 prospektif randomize çalışma 4 nonrandomize çalışma

Daha az nüks ! (Level A evidence yok) GIS içine erozyon mümkün ancak çok nadir ( 4 olgu 2 PTFE, 1 prolene, 1 dacron) Zilberstein B, Diseases of the esophagus 18:166-169,2005 Carlson MA, J Am col Surg 187:227-230,1998 Schauer PR, Am J Surg 176:659-665,1998 Johnson JM, Surg Endosc 20:362-366,2006

Toupet tercihi Toupet tercih edilen olgular Ösefagus kontraksiyon basıncı daha düşük olan hastalar(motilite bozukluğu)

SONUÇLAR Ortalama ameliyat süresi 65 dk (20-180) Nissen de buji % 97 Son 100 olguda 40 dk Nissen de buji % 97 Toupet de buji % 10 Açığa dönme 0 İntraoperatif komplikasyon 2 Ösefagus perforasyonu Karın duvarında hematom Hastanede kalış süresi 1gün(1-4)

Erken dönem sonuçlar Hastaların %74’ünde postop sorun yok Erken Re-do 3 hasta Geçici disfaji/odinofaji % 17 Kalıcı disfaji % 1 Dilatasyon Tek hasta Gaz-bloating % 10 Hıçkırık % 4 Diare % 1.6 ÜSYE % 1 Pulmoner emboli Tek hasta Reflü semptomları 11 hasta Uzun süreli disfaji 4

GERD TEDAVİSİ Önlem-diyet-ilaç Endoskopik tedaviler (Deneysel) Laparoskopik cerrahi

HALEN DENEYSEL VE CERRAHİYE ALTERNATİF DEĞİL Endoskopik Tedaviler Barrett’ lide KE 3 cm< hiatal hernide KE Ciddi eroziv ösefajitte KE Uzun dönem sonuçları ???? 3 yıllık takipte iyi sonuç % 60-70 “İYİ” sonuç alınanlarda asit reflü azlığı PH metrede gösterilemiyor Mortalitesiz değiller HALEN DENEYSEL VE CERRAHİYE ALTERNATİF DEĞİL

laparoscopic Nissen fundoplication (non-randomized prospective studies) Reference Follow-up (months) Number Excellent/good results (%) Reflux Recurrence (%) Persistent dysphagia (%) Complications (%) Mortality (%) Dallemagne et al. 1996 [8] 24 503 95 1 2.2 3.5 Champault 1994 [25] 4–10 795 92   1.5 4.8 0.1 Hinder et al. 1994 [26] 6–32 198 97 4.5 5.9 0.5 Jamieson et al. 1994 [27] 3–20 155 1.3 14.8 9.6 0.6 Fuchs et al. 1997 [6] 1–56 221 1.8 1.4 14 Perdikis et al. 1997 [28] 0–36 2,453 3.4 5.5 5.8 0.2 Anvari and Allen 1998 [29] 6–24 381 3.2 2.1 7.9 Peters et al. 1998 [30] 8–60 100 7.4 4.2 Dallemagne et al. 1998 [31] 16–44 550 2.3 Zaninotto et al. 2000 [32] 1–25 513 8.5 14.7

Bir “guideline” Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease TREATMENT GUIDELINE VI: SURGERY Antireflux surgery, performed by an experienced surgeon, is a maintenance option for the patient with well-documented GERD. Level of Evidence: II The American Journal of Gastroenterology January 2005 PRACTICE GUIDELINES

YORUM Artan deneyim ile seçilmiş olgularda, OLGUYA ÖZGÜ laparaskopik anti-reflü cerrahisi ile mükemmele yakın sonuç elde etmek mümkündür % 0 açığa dönme oranı ve % 0’ a yakın kalıcı morbidite oranları ile; doğru hasta seçimi ön koşul olmak üzere, olguya özgü lap anti-reflü girişim ile hastalara yeni bir yaşam sunmak olasıdır