BİRİNCİ BASAMAKTA OBEZİTEYE YAKLAŞIM Dr. Alper Tunga TÜRKBAYRAK 16. PRATİSYEN HEKİMLİK KONGRESİ 20.10.2011

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel özelliği ‘koruyucu hekimlik’tir. Obezitenin önlenmesinde birinci basamak sağlık çalışanlarının başat rolü tartışılmazdır. Obezitenin önlenmesi ve yönetimi ancak sağlıklı bir birinci basamak çalışmasına bağlıdır. Birçok kurum ve kuruluşun eşzamanlı ve eşgüdümlü işbirliğine gereksinim vardır.

Obezitenin önlenmesi, ortaya çıktıktan sonra sağaltımından çok daha etkili, ucuz ve anlamlıdır. Birinci basamakta obezitenin önlenmesi için yapılacak çalışmalar, yaş ve risk gruplarına göre özellikler taşımasına rağmen ortaktır.

ÇOCUKLARDA OBEZİTE

Çocuklarda Obezite Hızlı yağ depolanmasının meydana geldiği yaşlarda daha sık yaşamın ilk yılı 5-6 yaş arası püberte dönemi Okul öncesi yaşlarda şişman çocukların % 26-41’inin okul çocuklarında şişman olanların % 42-63’ünün erişkin yaşta şişman kalmaya devam ettiği gösterilmiştir.

Çocuklarda Şişmanlığı Artıran Etmenler 1. Genetik Etmenler: % 25-80 2. Çevresel Etmenler Intrauterin ortam Beslenme etmeni Irk Fiziksel aktivitede azalma Aile etmeni Sosyal sorunlar Psikososyal etmenler

Şişmanlığın Yol Açtığı Sağlık Sorunları Erken ergenlik belirtileri,erken tamamlanan büyüme Yürümenin gecikmesi Ortopedik sorunlar Pişikler Jinekomasti Strialar Deri enfeksiyonları Soluk alıp vermede güçlük Kalp damar hastalıkları, hipertansiyon, diyabet Bağışıklık sisteminin gelişimi ve etkinliğinde azalma

Şişmanlığı Saptama Yöntemleri Boya göre ağırlığın değerlendirilmesi daha sağlıklıdır. BKI standartları

http://www. beslenme. saglik. gov http://www.beslenme.saglik.gov.tr/content/files/home/turkiye_obezite_sismanlik_ile_mucadele_ve_kontrolprogrami_2010_2014.pdf

Rölatif ağırlık Rölatif ağırlığın % 120’nin üzerinde olması obezite olarak kabul edilmektedir.

Çocukluk Çağı Şişmanlığın Tedavisi Fiziksel aktivite Davranış tedavisi Beslenme tedavisi İlaç tedavisi Cerrahi tedavi

Çocukta olumlu ve kalıcı davranış değişikliklerinin oluşturulabilmesi ve başarılı bir tedavi için… Doktor Diyetisyen Psikolog Egzersiz fizyoloğu Aile Akrabalar Arkadaş çevresi Öğretmenler Diğer sağlık personeli

BESLENME EĞİTİM DAVRANIŞ DEGİŞİKLİĞİ FİZİK AKTİVİTE

Eğitim Beslenme Fiziksel aktivite Çocuk Ebeveyn Akrabalar Öğretmenler

Beslenmede Temel İlke Çocuğun normal büyüme ve gelişmesi için gereken enerji ve besin öğelerinin sağlanmasıdır. Günlük enerjinin % 55-60’ı karbonhidratlardan, % 12-15’i proteinlerden ve % 30’u yağlardan sağlanmalıdır. Böylece çocuğun daha önce tüketmiş olduğu fazla enerji, sınırlanmış ve besin tüketimi dengelenmiş olacaktır.

Beslenme 1. Şişmanlatıcı yiyeceklerin kısıtlanması 2. Yeme alışkanlıklarının düzenlenmesi 3. Yeme örneklerinin düzeltilmesi

Tedavinin yapıtaşı olan diyetin iyi anlaşılması ve uygulanabilmesi, diyetisyen tarafından verilen beslenme eğitimi ile sağlanabilir.

Fizik Aktivite Günlük 250 kkal harcanması Aerobik egzersizler (yürüyüş, koşma, bisiklet, yüzme) ve kas güçlendirmeye yönelik egzersizlerin birlikte yapılması

Davranış Tedavisi 1. Yaşa uygun kalori/günlük diyetin uygulanması 2. Tüketilen yiyeceklerin düzenli bir şekilde kayıt edilmesi 3. Hekim tarafından yapılan haftalık kilo takibi 4. Yemekleri evde yemek ve bu sırada televizyon, radyo veya kitap okumak gibi dikkati başka yöne çeken uyaranların bulunmaması 5. Yiyecekler arası atıştırmayı yasaklama 6. Fiziksel aktivitenin artırılması 7. Kilo kaybettikçe ödül uygulaması

Koruyucu Hekimlik Risk etmenlerinin ortadan kaldırılması Etkili işbirliği Beslenme alışkanlığının sağlanması gebelik döneminde başlamalıdır. Yeterli ve dengeli beslenme Gebelik izlemlerinin düzenli yapılması İlk 6 aylık dönemde sadece anne sütünün verilmesi

Koruyucu Hekimlik Tamamlayıcı beslenme biçiminin sürdürülmesi Ailenin ve öğretmenlerin davranış değişikliği sağlayacak beslenme eğitimleri almaları Yiyecek-içecek reklamları Okul kantinlerinin ve hazır gıda sektörünün denetlenmesi Spor alanlarının oluşturulması ve kullanımın sağlanması

ERİŞKİNDE OBEZİTE

Obezitenin oluşmasında başlıca riskler Aşırı ve yanlış beslenme alışkanlıkları Yetersiz fiziksel aktivite Yaş Cinsiyet Eğitim düzeyi Sosyo - kültürel etmenler Gelir durumu Hormonal ve metabolik etmenler Genetik etmenler Psikolojik problemler Sık aralıklarla çok düşük enerjili diyetler uygulama Sigara- alkol kullanma durumu Kullanılan bazı ilaçlar (antidepresanlar vb.) Doğum sayısı ve doğumlar arası süre

Obezitenin neden oldugu saglık sorunları/risk faktörleri İnsülin direnci - Hiperinsülinemi Tip 2 Diyabet Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Hiperlipidemi - Hipertrigliseridemi Metabolik sendrom Safra kesesi hastalıkları Karaciğer yağlanması Bazı kanser türleri (kadınlarda safra kesesi,endometriyum, yumurtalık ve meme kanserleri, erkeklerde ise kolon ve prostat kanserleri Osteoartrit Felç Uyku apnesi Astım

Obezitenin neden oldugu saglık sorunları/risk faktörleri Solunum zorluğu Gebelik komplikasyonları Menstruasyon düzensizlikleri Aşırı kıllanma Ameliyat öncesi ve sonrası komplikasyonriskinin artması Ruhsal sorunlar: Anoreksiya nevroza Blumia nevroza, Binge eating, gece yeme sendromu veya bir şeyi daha fazla yiyerek psikolojik doyum sağlamaya çalışma Toplumsal uyumsuzluklar

Obezitenin neden oldugu saglık sorunları/risk faktörleri Özellikle sık aralıklarla ağırlık kaybetme ve kazanma sonucunda deri altı yağ dokusunun fazla olması nedeniyle deri enfeksiyonları, kasıklarda ve ayaklarda mantar enfeksiyonları Kas-iskelet sistemi problemleri

Bel Çevresi Ölçümüne Göre Hastalık Oluşma Riski

Obezite Tedavisi 1. Tıbbi beslenme (diyet) tedavisi 2. Egzersiz tedavisi 3. Davranış değişikliği tedavisi 4. İlaç tedavisi 5. Cerrahi tedavi

Tıbbi Beslenme (Diyet) Tedavisi Vücut ağırlığının, boya göre olması gereken (BKI= 18.5 - 24.9 kg/m2) düzeye indirilmesi hedeflenmelidir. Tıbbi beslenme (diyet) tedavisinin bireye özgü olduğu unutulmamalıdır. Uygulanacak zayıflama diyetleri yeterli ve dengeli beslenme ilkeleri ile uyumlu olmalıdır. Amaç, bireye doğru beslenme alışkanlığı kazandırılması ve bu alışkanlığın sürdürülmesidir. Vücut ağırlığı boya göre olması gereken düzeye geldiğinde tekrar ağırlık kazanımı önlenmeli ve erişilen ağırlık korunmalıdır.

Enerji Bireyin günlük enerji alımı, haftada 0.5-1.0 kg ağırlık kaybını sağlayacak şekilde azaltılmalıdır. Birey yavaş ve uzun sürede zayıflatılmalıdır. Zayıflama diyetlerinde günlük enerji miktarının belirlenmesinde ilke; bireye harcadığından daha az enerji vermektir. Bireyin bazal metabolizma hızı (BMH) veya dinlenme metabolizma hızı (DMH) altında enerji verilmemelidir.

Protein Günlük enerjinin yaklaşık %12-15'i proteinden gelmelidir.

Yağ Günlük enerjinin yaklaşık %25-30'u yağlardan sağlanmalıdır.

Karbonhidrat Günlük enerjinin yaklaşık %55-60'ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Şeker gibi basit karbonhidratlar azaltılmalı (günlük enerjinin %10), yerine kurubaklagiller (nohut, mercimek, kuru fasulye vb.) tam tahıl ürünleri, bulgur vb. kompleks karbonhidrat içeren besinlerin tüketimi artırılmalıdır.

Vitamin ve Mineraller Enerjisi çok düşük olmayan, besin öğeleri açısından dengeli beslenmelerde vitamin ve mineral yetersizliği söz konusu değildir.

Lif (Posa) Beslenmede lif miktarı arttırılmalıdır (25-30 g/gün). Sebzeler, meyveler, kurubaklagiller, tam tahıl ürünleri, kepekli un ve kepekli ürünler önerilen doğal posa kaynaklarıdır.

Sıvı: Günlük en az 2-3 litre sıvı tüketilmelidir Sıvı: Günlük en az 2-3 litre sıvı tüketilmelidir.Sıvı tüketimi amacıyla şeker ilave edilmiş hazır meyve suları, gazlı içeceklerden vb. kaçınılmalıdır. Tuz: Diyetle tuz alımı <5 g/gün olmalıdır. Tuz, iyotlu tuz şeklinde olmalıdır. Öğün Düzeni: Diyet 3 ana ve 3 ara öğün şeklinde düzenlenmelidir. Sigara ve alkol: Sigara ve alkolden uzak durulmalıdır.

Egzersiz Tedavisi Her gün ortalama en az 30 dakika orta şiddette Günlük 840kj (200kkal) enerji tüketimi 45-60 dakika voleybol 45-60 dakika futbol 35 dakika hızlı tempolu yürüyüş 30 dakika bisiklete binme 20 dakika yüzme 15 dakika ip atlama 45-60 dakika araba yıkama 45-60 dakika cam veya yer silme 30-45 dakika bahçe işi 15 dakika merdiven çıkma

Egzersizin Türü: Yürüyüş, günlük yaşam aktivitelerinde artış, düzenli ve programlı yapılabilen tüm kuvvet ve esneklik egzersizleri Egzersizin Sıklığı: Her gün veya en az 5 gün/ hafta Egzersizin Süresi: 40-60 dk/günde 1 kez veya 20-30 dk/günde 2 kez Egzersizin Şiddeti: %50-70 arasında hedef kalp atım hızında maksimum oksijen tüketimi olacak şekilde

Davranış Değişikliği Tedavisi Davranış değişikliği tedavisinin basamakları a. Kendi kendini gözlemleme b. Uyaran kontrolü c. Alternatif davranış geliştirme d. Pekiştirme, kendi kendini ödüllendirme e. Bilişsel yeniden yapılandırma f. Sosyal destek

İlaç Tedavisi Obezitede ilaç tedavisini gerektiren durumlar: BKI’nin >30 kg/m2 olması (obezite ile ilgili başka risk faktörü olmadığı durumda) BKI’nin >27kg/m2 olması ve obezite ile ilişkili risk faktörleri / komplikasyonlardan (kalp-damar hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, uyku apnesi vb.) en az birinin varlığı Tıbbi beslenme ve egzersizi içeren davranış tedavisine yanıt alamama

Özet Duyarlı olmak Koruyucu hekimlik Tedavi İzlem Risk etmenlerinin ortadan kaldırılması Topyekün eğitim İşbirliği Tedavi İzlem