Malign Melanomda Cerrahi Tedavi Dr. Yağmur AYDIN İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Malign Melanom Epidermisin bazal tabakasındaki melanositlerden kaynaklanır Deri karsinomları içinde mortalitesi ve morbiditesi en kötü olan kanser Görülme sıklığı artmakta (%6 /yıl) Artış hızı tüm kanserler içinde en hızlı (en hızlı artış yaşlılarda) Tüm deri kanserlerinin % 5 ‘ i ancak tüm deri kanserlerinden ölümlerin % 75 ’ i Erken tanı ve tedavi önemli (sağkalım oranı artmakta) Prognoz ( 5 yıllık) Lokal hastalık > % 90 Lenf bezi tutulumu % 60 Uzak metastaz % 5

Malign Melanom % 95’i deriden kaynaklanır % 3 hastada bilinmeyen bir primer ve metastaz Göz, müköz membranlar gibi diğer bölgelerde Eskiden mevcut bir renkli lezyondan gelişebileceği gibi (% 20-25) daha sıklıkla “de-novo” gelişir

Öncü Lezyonlar Atipik veya Displastik nevüs Konjenital nevüsler Lentigo maligna Selim edinsel nevüsler

Risk Faktörleri Açık tenli ve sarışın veya kızıl saçlı kişiler Güneşte zor bronzlaşan ve kolaylıkla güneş yanığı olan Güneşe fazla maruz kalınan işlerde ve bölgelerdeki kişiler Çocukluk çağında kısa süreli güneşlenme ile 2. ° yanık 100’ den fazla displastik nevüs – Displastik nevüs sendromu (% 10-15 daha fazla) Büyük konjenital nevüs ( % 5-40) Birinci derece akrabada MM ( % 3-10) Daha önceden malign melanomu olan hastalar (% 3-6 ikinci MM gelişme riski)

Risk faktörleri olan hastalar hayat boyu takip edilmelidir

Malign melanom şüphesi düşündüren klinik bulgular Kaşıntı ( en erken bulgulardan) A,B,C,D,E bulguları A: Asimetri B: Border irregularity (Kenar Düzensizliği) C: Color variagation (Renk Farklılıkları) D: Diameter – Çap (> 6 mm) E: Elevation (Kabarıklık) Kanama ve ülserasyon geç bulgulardır

Tüm şüpheli lezyonlarda biopsi yapılmalıdır

Biopsi Şekilleri Eksizyonal biopsi ( Altın standart) *İnsizyonal biopsi *Punch biopsi Kısmi kalınlıklı veya traşlama şeklinde yapılan biopsiler kontrendikedir *Tüm dermis katlarını ve az miktarda ciltaltı yağ dokusu alınacak şekilde yapılmalıdır

Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma. St Louis QMP 1998

Histopatolojik Değerlendirme

Clark Tümör İnvazyonu Level I : Tm sadece epidermis içinde Level II : Tm papiller dermisi infiltre etmiş Level III : Tm papiller dermisi doldurmuş, retiküler dermise uzantılar gönderiyor Level IV : Tm. Retiküler dermisi infiltre etmiş Level V : Tm subkutan yağ dokusunu infiltre etmiş

İnvazyon derinliğine göre histopatolojik sınıflandırma : Clark sınıflaması

Breslow Kalınlığı Tümörün yüzeyinden dermis içindeki en derin noktası arasındaki oküler mikrometre ile yapılan ölçüm Sağkalımı öngörmede en belirgin kriter Tümör kalınlığı ile prognoz arasında ters orantı mevcut

Level 1: kalınlık 0.76 mm den az Tümör kalınlığına göre Histopatolojik sınıflandırma Breslow sınıflaması : 4 seviye vardır Level 1: kalınlık 0.76 mm den az Level 2: kalınlık 0.76– 1.50 mm arasında Level 3: kalınlık 1.50 - 4.00 mm arasında Level 4: kalınlık 4.00 mm den fazla

Prognostik Faktörler Breslow kalınlığı Clark invazyon derinliği Ülserasyon mevcudiyeti Yaş, Cins, Yerleşim Tümörün boyutu ve cerrahi sınırlar Diğerleri (Mitotik index, büyüme fazı, regresyon mevcudiyeti...)

Evreleme

Evre I : Hastalık deriye lokalize (Lokal hastalık) Evre II : Hastalık bölgesel lenf bezine ulaşmış (Bölgesel hastalık) Evre III: Uzak metastaz gelişmiş (Sistemik hastalık)

Malign Melanomda TNM Sınıflandırması AJCC 2009 T Sınıflandırması: Primer tümörün kalınlığı T x : Tümör epidermiste T1 : </= 1 mm a) ülserasyon yok, mitoz < 1mm2 b) ülserasyon var, mitoz > 1mm2 T2 : 1-2 mm a) ülserasyon yok b) ülserasyon var T3 : 2,01-4 mm a) ülserasyon yok T4 : >4 mm a) ülserasyon yok

Malign Melanomda TNM Sınıflandırması AJCC 2009 N Sınıflandırması: Lenf bezi tutulumu N0 : Lenf bezi metastazı yok N1 : 1 lenf bezi a) mikrometastaz (SLN biopsi) b) makrometastaz (ele gelen LAP) N2 : 2-3 lenf bezi a) mikrometastaz (SLN biopsi) c) intransit metastaz/metaztaz olmadan satellit N3 : > 4 lenf bezi, metastaz ile birlikte satellit birbirleri ile kaynaşmış lenf bezleri topluluğu

Malign Melanomda TNM Sınıflandırması AJCC 2002 M Sınıflandırması: Uzak metastaz mevcudiyeti M0 : Uz<ak metastaz yok M1 : Uzak deri, ciltaltı veya lenf bezi metastazı Normal LDH M2 :Akciğer metastazı Normal LDH M3 : İç organ ve diğer uzak metastazlar Normal LDH Yüksek LDH

Malign Melanomda Evreleme Evre I : T1, T2, N0, M0 Evre II : T3, N0, M0 Evre III : T4, N0, M0 veya Lenf bezi tutulumu Evre IV : Uzak metastaz mevcut

Klinik Tipleri Yüzeysel yayılan malign melanom Nodüler malign melanom Akral malign melanom Lentigo malign melanom

Yüzeysel Yayılan Malign Melanom En sık görülen tip ( % 70) Genellikle sırtta (hem E hem K) ve alt ekstremitelerde (kadınlarda) sık görülür Düzensiz sınırlı, asimetrik ve değişik renklerde görünüm vardır Çapı genellikle 6-8 mm.den daha fazladır Prognozu diğer tiplere göre daha iyidir

Yüzeyel yayılan melanom - Level III

Yüzeyel yayılan melanom - Level IV

Yüzeyel yayılan melanom - Level IV

Yüzeyel yayılan melanom - Level V

Yüzeyel yayılan melanom Superficial spreading melanoma

Yüzeyel yayılan melanom

Yüzeyel yayılan melanom

Nodüler Malign Melanom Görülme sıklığında ikinci sırada ( %15-30) Sırt, alt ekstremite ve baş-boyunda daha sık Hızlı seyirli Radyal fazdan hızla vertikal büyüme fazına geçer Deriden kabarık, koyu kahverengi veya siyah nodül şeklindedir. Ülserasyon ve kanama da görülebilir Prognozu iyi değildir

Nodüler Melanom

Nodüler Melanom

Nodüler Melanom Level IV

Nodüler Melanom - NÜKS

Nodüler Melanom Level IV

Nodüler Melanom Level V

Nodüler Melanom

Lentigo Malign Melanom Tüm olguların % 4 -10’u Etyolojide UV ışınları rol oynar Genellikle 70’li yaşlardaki hastaların baş/boyun bölgesinde görülür Öncesinde Lentigo Maligna bulunur. 10-15 yıllık latent dönem vardır Güneş yanığı veya kahverengi bir makül şeklinde lezyon üzerinde nodüler gelişme

Akral Lentiginöz Melanom En az görülen tip (% 2-8) Tipik olarak avuç içi veya ayak tabanlarında veya tırnak yatağında yerleşim gösterir Genellikle düzensiz pigmentasyonlu ve 3 cm.den daha büyük bir boyuta sahiptir Koyu tenlilerde daha sık

Subungual Melanom Ayırıcı tanı önemli Selim junctional nevüs Piyojenik granülom Subungual hematom Tırnakta hızlı bir renk değişikliğini takiben longitidunal bir bant ortaya çıkar Proksimal ve lateral tırnak oluklarında ilave pigment görülmesi (Hutchinson işareti)karekteristiktir

Akral Lentijinöz Melanom

Akral Lentijinöz Melanom

Uzak Metastaz

Malign Melanoma Metastazı Hematojen Lenfatik İn-transit Lokal satellit

Uzak metastazların Görülme Yerleri Deri Derialtı yağ dokusu Uzak lenf bezleri Akciğer Karaciğer Beyin Kemik İnce bağırsak

Muayene – Uzak Metastaz Fizik Muayene Karaciğer Fonksiyon Testleri Bilgisayarlı Tomografi MRI ( yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek için) PET (vital organlarda tm tutulumunu değerlendirmek için)

Cerrahi Tedavi

Cerrahi Tedavi Biyopsi Geniş Eksizyon Sentinel Lenf bezi biyopsisi ile evreleme Tedavi edici bölgesel lenf bezi diseksiyonu Metastazların cerrahi tedavisi

Malign melanom esas tedavisi primer lezyonun geniş olarak çıkartılmasıdır

Geniş Cerrahi Eksizyon Önerilen cerrahi eksizyon sınırları : (tümörün kalınlığına göre) In-situ MM 0,5-1 cm Breslow kalınlığı < 1mm : 1 cm Breslow kalınlığı 1-4 mm: 2 cm Breslow kalınlığı >4 mm: > 3 cm

Lenf Bezi Tutulumunun Sağkalım Üzerine Etkisi 10 yıllık sağkalım % Mikroskopik Lenf Bezi Metastazı 48 Lenf Bezi Metastazı Yok 65 Ele gelen Lenf bezi Metastazı 12

Lenf Bezlerinin Tedavisi Bekle ve gör Elektif lenf lezi diseksiyonu Sentinel Lenfadenektomi

Elektif Lenf Bezi Diseksiyonu Klinik olarak ele gelen lenf bezi olmayan durumlarda önlem için bölgesel lenf bezlerinin çıkartılması işlemidir Elektif Lenf Bezi Diseksiyonunun (ELND) sağkalım üzerinde olumlu etkisi olduğu konusunda görüş birliği yok Retrospektif çalışmalar sağkalım üzerinde olumlu etki bildirmiş olmasına karşın prospektif çalışmalarda bu yarar gösterilememiş

Lenf Bezi Diseksiyonu Komplikasyonları Erken: Yara kenarında beslenme bozukluğu, nekroz ve yarada açılma Enfeksiyon Geç: Lenfödem

Sentinel Lenf Bezi Biopsisi

Sentinel Lenf Bezi Biopsisi İlk olarak 1992 yılında Morton tarafından MM Evre I hastalarda tarif edilmiştir Lenfatik haritalama için vital mavi boyalar lezyon etrafına intradermal enjeksiyon Bir cilt bölgesindeki lenfatik akımın spesifik drenaj bölgesinde ilk olarak belli bir sentinel lenf bezine drene olduğu tezine dayanır. Bu tez hayvan çalışmaları ve klinik çalışmalarla doğrulanmıştır

Endikasyonlar Klinik olarak ele gelmeyen Evre I ve II malign melanom olguları Breslow kalınlığı > 1 mm Breslow kalınlığı < 1 mm ise Ülserasyon Clark level IV veya üstü

Ekip Çalışması Nükleer Tıp Plastik Cerrahi Patoloji

Sentinel Lenf Bezi Biopsisi Lezyon çevresine tc99 m ile işaretlenmiş sülfür kolloid enjeksiyonu ve lenfosintigrafi intra-operatif vital boya enjeksiyonu Gama el probu yardımı ile sıcak ve maviye boyanmış SLN çıkartılması Patoloji için seri kesitler alınması, S 100, HMB 45 gibi immunohistokimyasal boyalarla inceleme

Preoperatif Lenfosintigrafi Ameliyattan 2-4 saat önce (ameliyat sabahı erkenden) hasta nükleer tıp departmanına gider Primer lezyonun çevresine 1 miliküri teknesyum ile işaretli sülfür kolloid intradermal olarak 4 noktadan yapılır Enjeksiyondan 5-10 dak. sonra dinamik görüntüler alınır ve sentinel lenf bezinin yeri lenf bölgesi üzerinde işaretlenir

Sentinel Lenf Bezinin Cerrahi Çıkartılması Ameliyathanede lezyon etrafına 2-3 cc intradermal olarak metilen mavisi verilir Primer lezyon çıkartılır ve yara kapatılır Daha önce işaretlenmiş bölge üzerine yapılan küçük bir insizyonla maviye boyanmış ve el gama probu ile yüksek sayım veren sentinel lenf bezleri bulunur ve çıkartılır

Sentinel Lenf Bezinin Histopatolojik İncelenmesi Çıkartılan sentinel lenf bezi kalıcı kesitler için gönderilir Örnekler alındıktan sonra seri kesitler alınır ve HE boyası ile boyanır S 100 ve HMB 45 gibi spesifik immunohistokimyasal boyalarla da boyanarak lenf bezi incelenir

Nöbetçi Lenf Bezi Biopsi’sinin Avantajları-I Uygun bir evreleme yapılmasını sağlar Rutin elektif diseksiyonun yol açacağı morbiditeyi ortadan kaldırır Patoloji uzmanının daha ayrıntılı inceleme yapabilmesine olanak sağlar Psikolojik destek Lokal anestezi Masrafları azaltır

Nöbetçi Lenf Bezi Biopsi’sinin Avantajları-II Adjuvan tedaviye aday olacak hastaların belirlenmesi Klinik çalışmalara girebilecek hastalar için homojen bir hasta popülasyonu belirlenmesi

Nöbetçi Lenf Bezi Biopsi’sinin Dezavantajları Nükleer Tıp uzmanı ve ekipmanlarının bulunması gereklidir Gama okuyucu bulunmasını gerektirir Bu konuda deneyimli bir cerrah gerekir(en az 30 olguluk bir öğrenme eğrisinden bahsedilmektedir) Deneyimli bir patoloji uzmanı gerekir

Uzak Metastazların Cerrahi Tedavisi-I Derideki ve uzak lenf bezlerindeki soliter lezyonlar cerrahi olarak çıkartılabilir İzole akciğer lezyonları da seçilmiş hastalarda çıkartılabilir Beyindeki ve Gİ sistemdeki metastazlar genellikle palyatif amaçla çıkartılır

Uzak Metastazların Cerrahi Tedavisi-II Evre IV MM günümüzdeki tedavi metodları ile tedavi edilemez olarak kabul edilmektedir Ortalama yaşam süresi 6-9 ay olarak bildirilmiştir En gerçekçi yaklaşım palyasyon sağlamak ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır Seçilmiş hastalarda radyoterapi faydalı olabilir Bu hastalarda bazı ilaç çalışmaları ilk tedavi yöntemi olarak kullanılabilir

Malign Melanom Tedavi Protokolü Şüpheli lezyonla başvuran hasta Dermatoloji kliniğinde muayeneye gönderilir (dermatoskop) MM tanısı konabilmişse ilk ameliyatta geniş cerrahi eksizyon ve SLN biyopsi ile evreleme yapılır MM tanısı şüpheli ise biyopsi alınır, daha sonra SLN yapılır SLN biyopsi sonucu pozitif gelmişse drenaj bölgesindeki radikal lenf bezi diseksiyonu tamamlanır Hasta onkoloji kliniğine ilave tedavi için gönderilir Hasta takipleri ilk 2 sene için 6 ay ara ile, daha sonra yılda 1 kez yapılır

Olgu Örnekleri

AK, E, 47 yaş. Doğumsal nevüste koyulaşma (1 yıl), biopsi : Clark Level IV, Breslow 2 mm. Geniş reeksizyon (1,5 cm) ve primer onarım + SLN, SLN: negatif

AÇ, K 48 yaş, DM 15 yıl öne ayak tabanında nevüs ve 2 yıl önce yara öyküsü var Özel hastanede biopsi sonucu nodülerMM, Clark Level IV Geniş eksizyon( 2 cm) ve SSG ile onarım + SLN ( 2 adet) Breslow:17,2, Clark Level V SLN + Sağ inguinal lenf bezi diseksiyonu, 1/19 Kemoterapi 6 ay sonra lokal nüks

CT, E, 77 yaş. Doğuımsal nevüs zemininde, son 6 ayda büyüme CT, E, 77 yaş. Doğuımsal nevüs zemininde, son 6 ayda büyüme. Punch biopsi: Nodüler MM Total alt göz kapağı eksizyonu ile birlikte geniş eksizyon (2 cm) ve yanak flebi ile onarım Biopsi: Malign mavi nevüs, SLN +

HB, K, 70 yaş. Eski renkli lezyon( 4 yıldır) üzerinde son 1 aydırkanama. Biopsi : Clark level IV MM Geniş eksizyon ve lokal fleple onarım + SLN. SLN: negatif Biopsi : LMM, breslow 3,13mm, Clark Level V

NV, K, 30 yaş 2 ay önce biopsi: Yüzeyel yayılan MM Breslow: 1,36 mm, Clark Level IV Reeksizyon (2,5 cm) ve primer sütür + SLN ( 2 adet) SLN negatif

31, K MK Biopsi: Verrükoz MM, Clark Level IV Breslow 4 mm (bazı verrüköz alanlarda 12 mm.ye ulaşıyor) Reeksizyon (1,5 cm) ve SSG ile onarım + SLN biopsi SLN + Sağ inguinal lenf bezi diseksiyonu, 1/17

18, K SE, Reeksizyon ve primer sütür+ SLN SLN negatif

WLE+ SLN Breslow : 5,1 mm SLN + Sağ inguinal lenf bezi diseksiyonu, 1/17

DERS BİTTİ