SİGARA BIRAKMA SÜRECİ VE 5A-5R Zeynep Ayfer Aytemur İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

SUNU PLANI Sigara bırakma süreci evreleri 5A bileşenleri 5R bileşenleri Sonuç

HASTALARIN; Sigarayı bırakmalısınız %5 % 70’i yılda bir kez doktora gidiyor % 70’i sigarayı bırakmak istiyor % 35’i son yılda ciddi bırakma denemesi % 80’inde geçmişte bırakma denemesi % 3’ü sigarayı bırakıyor Sigarayı bırakmalısınız %5

Çevresel ve Tütün kullanımı Bağımlılık Bırakma Nüks Davranışsal ve sosyal faktörler . Medya, merak, aile . Sosyoekonomik yapı . Kültürel yapı Davranışsal ve psikolojik faktörler . Öğrenme . Madde kullanımı . Kişisel özellikler Biyolojik faktörler . Genetik yapı . Çevre faktörlerinin etkilediği beyin değişiklikleri . Stress Tütün kullanımı Bağımlılık Bırakma Nüks

Nikotinin bağımlılık yapma özelliği Tip Narkotik analjezikler SSS depresanları Anksiyolitikler Psikomotor uyaranlar Örnek Bağımlılık etkisi Morfin Çok güçlü Eroin Çok güçlü Barbitürat Güçlü Etanol Güçlü Anestezikler Orta Benzodiazepin Orta Amfetamin Güçlü Kokain Çok güçlü Kafein Zayıf Nikotin Çok güçlü

Nikotinin bağımlılık yapma özelliği . Beyindeki ‘ödüllendirme’ yolu psikostimulan ve pozitif pekiştirici etki (mezolimbik sistem) Dopamin ‘yoksunluk semptomları’ yolu,Yüksek kortikal aktivasyon (“locus coeruleus”) Norepinefrin

Nikotinin bağımlılık yapma özelliği Nikotinin SSS’de güçlendirici etki yeri mezolimbik bölge Pozitif güçlendirici etki Zevk alma  dopamin  norepinefrin  β endorfin İş performansında artma  asetilkolin Hafızada iyileşme  vazopressin Negatif güçlendirici etki Anksiyete ve gerginlikte azalma β endorfin Kilo almanın engellenmesi  dopamin norepinefrin Yoksunluk belirtilerinde iyileşme  asetilkolin  nonkolinerjik nikotinik aktivite?

Tütün bağımlılığı kronik, nüks ile seyreden bir hastalık Deneme dönemi dışında her gün tekrarlanan madde kullanımı İçme isteğinin engellenemediği düzenli kullanma (kompulsif kullanım) Bilinç dışı öğrenilen ve yaşanan bir davranış şekli

Sigarayı bırakma süreci Sigarayı bırakmak davranış değişikliği gerektirir Bireyin sigarayı bırakma tedavisine uyum sağlamaya hazır olup olmadığını anlaşılmasına yardım eden 5 evreli süreç

davranış değişikliği evreleri Sigara bırakma süreci davranış değişikliği evreleri Bırakmayı düşünmeme Bırakmayı düşünme Bırakmaya hazırlanma Bırakmayı deneme Bırakmayı sürdürme

Bırakmayı düşünmeme Gelecekte (en az 6 aylık sürede) sigara ile ilgili davranış değişikliği düşünmez Davranışını değiştirmeye yardım edecek bilgiyi almaktan kaçar Bir kısmı daha önce denemiştir Hastalık riskleri ve alışkanlığının sonuçları hakkında bilgileri yetersizdir

Bırakmayı düşünme Gelecek 6 ay içinde bırakmayı düşünmektedir Sigarayla ilgili zıt düşünceler neredeyse eşittir Bırakmak için gün belirleme eğilimi yoktur, bırakmayı erteleten gerekçeleri hep ön plandadır Düşünme evresinde sıkışmış kalmıştır

Bırakmaya hazırlanma Gelecek 1 ay içinde bırakmayı planlamıştır Risklerin çok iyi bilincindedir Bırakmaya yönelik küçük fakat anlamlı adımlar atmıştır

Bırakmayı deneme Sigarayı bırakma adımını atmıştır İlaç, davranışsal-bilişsel teknikler ya da alternatif yöntemlerden bir veya birkaçını denemiştir Henüz 6 aylık süre dolmamıştır Bu evre nükslerin en sık yaşandığı dönemdir Nüks, %50 oranında ilk 2-3 haftada görülür Nüks riski azalarak devam eder

Bırakmayı sürdürme 6 aydan daha uzun süredir sigara içmiyordur Nükslerden kaçınmaya çalışmaktadır Kendine güveni artmıştır Nüks riski devam etmektedir

Davranış değişikliği evreleri Deneme Kalıcı değişiklik Sürdürme Hazırlanma Düşünme Nüks Düşünmeme

Quitting smoking is easy, I have done it hundred times.......... Mark Twain

Bırakmayı düşünmeme Kısa süreli başarı Bırakmayı düşünme Akran ya da akrabanın sigara içmesi Halka yönelik bilgilendirme İyi örnek olma İş yerinde sigara içilmesi Kişisel veya çevresel stress Doktor uyarısı Bağımlılık hakkında endişe Negatif imajlar Bağımlılık Doktor izlemi Kısa süreli başarı Bırakmayı düşünme Sigara bırakma programının sürdürülmesi Akut hastalık Masraflar Yüksek eğitim ve gelir düzeyi Masraf Medya kampanyaları NRT Yüksek eğitim düzeyi İleri yaş Yardım tlf Sosyal baskı Sosyal normlar Bırakmayı deneme Doktor önerisi Sigarayı sınırlayıcı çevresel baskı Uzun süreli başarı

Pratik Yaklaşım Bırakma denemesi için istekli bireyler Bırakma denemesi için isteksiz bireyler Sigarayı yeni bırakmış bireyler

Değişim evrelerine göre yaklaşım Hekimin başarısı neye bağlı? - Birey hangi evrede? - Evreler arası geçişi sağlamak için ne yapılabilir?

HASTA SİGARAYI BIRAKMA KONUSUNDA İSTEKLİ İSE Kısa klinik girişimler Yoğun klinik girişimler 2008 update U.S. PHS Clinical Practice Guideline

Kısa Klinik Girişimler Kısa klinik girişimler bile (3dak az) bırakma oranlarını artırmaktadır Bu nedenle yoğun tedaviye gitsin veya gitmesin her hastaya uygulanmalıdır (A) 2008 update U.S. PHS Clinical Practice Guideline

EVET Hasta şu anda bırakmaya HAZIR MI ? Daha önce sigara Kullanmış mı ? HAYIR

5A-5Ö 5 4 Nüksü önlemek için izle (Arrange) Bırakma 3 girişimlerini destekle (Assist) 4 Sigarayı Bırakma isteğini değerlendir (Assess) 3 Bırakmasını tavsiye et (Advise) 2 Sor (Ask) 1

SOR-ÖĞREN Her olgunun sigara içip içmediğinin sorgulanması ve kaydedilmesi Hastaya özel bir sigara dosyası çıkartılarak, vital bulguları ile sigara içme özellikleri ile ilgili bilgilerin işlenmesi 2008 update U.S. PHS Clinical Practice Guideline

2008 update U.S. PHS Clinical Practice Guideline

Kayıt-sorgulama ve Sigara Bırakma Oranı Çalışma sayısı Tahmini Rölatif Risk (%95 GA) Bırakma oranı Sorgulanmayan 3 1.0 3.1 Sorgulanan 2.0 (0.8-4.8) 6.4 (1.3-11.6) 2008 update U.S. PHS Clinical Practice Guideline

ADVİCE - ÖNER Açık Güçlü Hastaya Kişisel Verilecek Mesajlar 2008 update U.S. PHS Clinical Practice Guideline

Açık Sigarayı bırakmanızın önemli olduğunu düşünüyorum Size yardımcı olabilirim Henüz hasta değilken sigarayı bırakın

Güçlü Sizin doktorunuz olarak Sizin için en önemli şeyin sigarayı bırakmanız olduğunu Bunun şimdi ve ileride sizi hastalıklardan koruyacağını düşünüyorum

Kişiselleştirin Sigara kullanımı; Şu anki sağlık/hastalık durumu Sigaranın ekonomik yükü Sosyal bedeli Çocukları ve ailesinin dumana maruz kalması

Klinisyenin bırakma üzerine olan etkisi (N=29) Tahmini Rölatif Risk (%95 GA) Bırakma oranı (%95 GA) Klinik destek olmadan 1.0 10.2 Kendi kendine bırakma 1.1(0.9-1.3) 10.9(9.1-12.7) Doktor dışı 1.7(1.3-2.1) 15.8(12.8-18.8) Doktor 2.2( 1.5-3.2) 19.9(13.7-26.2) Clinical Practice GuidelineTreating Tobacco Use and Dependence, 2000

SAMİMİ OLUN Endişelerini öğrenmeye çalışın Hastaya aksettirilen özel sorunları öğrenin Bırakma konusunda herkesin yaşayabileceği endişeleri anlatın Hastaya her zaman destek olabileceğinizi söyleyin

Görüşme süresinin bırakma üzerine olan etkisi (N=43) Tahmini Rölatif Risk (%95 GA) Bırakma oranı Görüşme yok 1.0 10.8 <3 1.3(1.01-1.6) 13.4 (10.9-16.1) 3-10 dak 1.6 (1.2-2.0) 16.0 (12.8-19.2) 10 dak > 2.3( 2.0-2.7) 22.1 (19.4-24.7) Clinical Practice GuidelineTreating Tobacco Use and Dependence, 2000

ASSESS - ÖLÇ Hasta gelecek 1 ay İçinde sigarayı bırakmaya istekli ise Denemeye hazırsa destek sağlanması Eğer yoğun bir bırakma tedavisi istiyorsa şartların elverdiği ölçüde tedavi edilmesi veya ileri bir merkeze gönderilmesi Bırakma konusunda isteksiz ise motivasyon desteği sağlanması Adolesan, gebelik gibi özel bir durum varsa ek bilgi verilmesi

Fagerström testi- 0-2:düşük 8-10:yüksek Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz ? 10 ve altı 11-20 21-30 31 ve fazla 1 2 3 İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz ? 5 dk.içinde 6-30 dk. 30 dk. Sigara içilmesi yasak olan yerlerde içmemekte zorlanıyor musunuz ? Hayır Evet Gün içinde içtiğiniz hangi sigaradan vazgeçmek istemezsiniz ? Sabah ilk Diğer Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha çok mu sigara içiyorsunuz ? Günün çoğunu yatakta geçirecek kadar hasta olduğunuzda da sigara içiyor musunuz ?

İki hafta içinde olacak şekilde bırakma günü belirleyin ASSİST - ÖNDERLİK ET Problem çözmeye yönelik pratik önerilerde bulunun Nikotin çekilme semptomlarını anlat Tedavi içinde sosyal destek Tedavi dışında sosyal destek Kontrendikasyon yoksa farmakoterapi önerin Bilgilendirici ek materyaller sağlayın İki hafta içinde olacak şekilde bırakma günü belirleyin

ARRANGE - ÖRGÜTLEME - TAKİP Bıraktığı gün veya en geç bir hafta içinde görün İkinci görüşme bırakmanın 1. ayında Eğer hastanın ihtiyacı varsa daha sık görüşme yapılabilinir Takipler yüz yüze veya telefonla Görüşmelerde hastanın başarısını takdir edin Relaps olmuş ise nedenlerini araştırın Relapslardan deneyim kazanmasını sağlayın Eğer farmokoterapide problem varsa ya daha yoğun tedaviyi deneyin veya yoğun klinik girişim için hastayı değerlendirin

Bırakmaya isteksiz olgular için motivasyon

Relevance- İLİŞKİLENDİRME Risk -RİSKLER Reward - YARARLAR Roadblocks - ENGELLER Repetetion -TEKRARLAR

İLİŞKİLENDİRME Yargılayıcı Suçlayıcı Aceleci Kişiye özel durumun ele alınması Yargılayıcı Suçlayıcı Aceleci

İLİŞKİLENDİRME Hastaya cesaret verme Bilgilendirme en önemli nokta Hastalık durumu Riskler Aile ve sosyal durum Sağlıkla ilgisi Yaş Cins Diğer önemli hasta karakteristikleri (önceki bırakma deneyimi, bırakmaya kişisel engeller)

Riskler Sigara içmenin sonuçları vurgulanmalı Akut riskler Kronik riskler Çevresel riskler

Akut riskler Nefes darlığı Astım atağı Artmış solunum yolları enfefsiyonu riski Gebeliğe olumsuz etkileri Serum CO düzeyinde artışı

Kronik riskler Kalp krizi Felç Kanserler Kr. Bronşit Osteoporoz Erken yaşlanma

Çevresel riskler Eşinde artmış kalp hastalığı ve kanser riski Çocuklarında: Düşük doğum ağırlığı Astım Orta kulak hastalıkları Solunum yolu enfeksiyonları Sigara kullanma oranında artış

Kazançlar Koku ve tad alma duyusunun geri geleceği Eski sağlığına kavuşabileceği Fiziksel aktivitelerde daha iyi performans göstereceği Para biriktirebileceği Kendini daha iyi hissedeceği

Kazançlar Evinin, arabasının, elbiselerinin, nefesinin daha iyi kokacağı Çocuklarına iyi örnek olacağı Sağlıklı bebek ve çocuklara sahip olacağı Başkasını rahatsız edeceği endişesini yaşamayacağı Daha iyi nefes alabileceği

ENGELLER Yoksunluk belirtileri Başarısızlık korkusu Kilo alımı Destek yoksunluğu Depresyon Tütünden alınan keyif Etkili tedavilerden haberdar olmama Çevresinde sigara içenlerin olması

Sigarayı bırakmayı engelleyen sorunları belirle Çevremde herkes içiyor İradem zayıf İçmeyi çok seviyorum Bırakınca kilo alıyorum İşim çok stresli Çok sinirli oluyorum İçen de ölüyor içmeyen de

TEKRARLAMA Her başvuruda destek tekrarlanmalı Hatalarından ders alması sağlanmalı