DEHİDRATASYON ve ORAL SIVI TEDAVİSİ Prof.Dr.Yücel Taştan Cerrahpaşa Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

Dehidratasyon nedir ? Dokuların gereksinimlerinin karşılanması ve dokularda biriken atık maddelerin atılması için dolaşım sistemi işlevlerinin normal olması gerekir. Bunun için damar içi sıvısının (plazma) belirli bir hacimde (efektif dolaşım hacmi) ve basınçta olması gerekir. Efektif dolaşım hacminde bir azalma gelişmiş ise buna Dehidratasyon denir.

Çocuklarda dehidratasyonun en sık nedeni de AGE’dir. En sık diğer neden yüksek ateştir Akut ishalden ölümün en önemli nedeni dehidratasyondur.

Dışkıyla kaybedilen elektrolit miktarı (mmol/L) Na K Cl HCO3 Glukoz Normal Kolera Erişkin Çocuk Enterit ORS (DSÖ1975) 5 140 101 56 90 10-12 13 27 25 20 2-3 104 92 55 80 3 44 32 14 30 110

DİKKAT Çocuklar, özellikle de süt çocuklarının total vücut sıvıları ve ağırlıklarına (her kg) göre elektrolit gereksinimleri yetişkinlerden fazladır.Bu nedenle çocuklar dehidratasyona yetişkinlerden daha fazla eğilimlidirler. Bu eğilimde çocukların gereksinimlerinin başka birileri tarafından karşılanması da önemli rol oynar. Çocuklarda dehidratasyon acilen belirlenmeli ve 4-6 saatlik sürede gereksinimleri karşılanmalıdır.

Dehidratasyon tipleri Serum Na+ veya ozmolaritesine göre dehidratasyon İzonatremik (izotonik) Hiponatremik (hipotonik) Hipernatremik (hipertonik) Damar içi ve total vücut sıvı hacmine göre dehidratasyon İzovolemik Hipovolemik Hipervolemik

Dehidratasyon nedenleri A-Hipovolemik I-Sıvı alımı az Susuz kalma,anoreksi,hipotalamik hipodipsi II-Sıvı Kaybının artması 1-Hissedilmeyen kayıplar Terleme. Sıcak çarpması, 2-Osmotik Diürez Diabet,tedavide mannitol üre kullanma 3-Ozmotik olmayan diürez D.insipidus,hiperkalsemi,hipopotasemi, KBY, Batter ,Orak hücreli anemi 4-Renal Kayıplar Adrenal yet,diüretik, Na kaybettiren nefropati 5-GİS kayıpları ishal, kusma,fistül,ileostomi B-Normovolemik Paralitik ileus, Kalp yet, Nefrotik sendrom Siroz, Sepsis C-Hipervolemik Siroz

Damar içi ve total vücut sıvı hacmine göre dehidratasyon A- Hipovolemik dehidratasyon En sık görülen tip Hem damar içi efektif dolaşım ve hem de total vücut sıvı hacmi azalmıştır B-Normovolemik dehidratasyon Efektif dolaşım azalmış, total vücut sıvı hacmi normaldir Hipervolemik dehidratasyon Efektif dolaşım azalmış fakat total vücut sıvı hacmi fazladır

Serum osmolaritesine göre sınıflama (Serum Osmolaritesi=2x[Na]+[glikoz/18 +üre/2.8] A-İzo-osmoler(izonatremik) (%70-80) Na+ kaybı sıvı kayıplarıyla dengelidir. Sıvı kaybının %60’ı damar dışı, %40’ı damar içinden olur B-Hiperosmoler(hipernatremik) (%10-20) Sıvı kaybı serum osmolaritesini sağlayan maddelerden daha fazladır Hücre düzeyinde dehidratasyon, beyinde büzüşme En sık hipernatremik dehidratasyon görülür C-Hipo-osmoler (hiponatremik) (%10-15) Total sıvı kaybının %60-90’ damar dışı sıvıdır Na kaybı fazladır Beyin ödemi

Dehidratasyonun değerlendirilmesi Kilo kaybı var mı ? Öykü. önceki ağırlığ Dehidratasyon derecesi% =[ önceki ağırlığı-güncel ağırlık) /önceki ağırlığı )X 100 Fizik muayene Vücut sıvısında osmolarite düzensizliği? Serum Na+ düzeyi Serum K+ Asid-baz düzensizliği ? FM, Kan pH, pCO2, Bikarbonat Potasyum düzeyi? Renal işlevler BUN, Kreatinin, İdrar dansite-osmolaritesi, TİT

Dehidratasyon derecesinin öngörülmesi Yakın zamandaki kilosu GD iyi olmaması Kapiller geri doluş zamanı>2 saniye Mukozaların kuru olması Göz yaşının kuruması Nabız sayısı Sistolik kan basıncı Solunum Deri turgorunun bozulması İdrar çıkışı

Dehidratasyonun değerlendirilmesi Genel Durum iyi, canlı Huzursuz* Letarjik*,hipotonik veya bilinç kapalı* Gözler normal çökük çok çökük, kuru Gözyaşı var yok Ağız-dil ıslak kuru çok kuru Suya ilgisi istekle su içiyor* İçemiyor* Turgor bozuk çok bozuk dehidrate değil dehidrate ağır dehidrate

Hafif Orta Ağır AĞIRLIK kaybı %2.5-5 %5-10 >%10 Turgor Turgoru boz. 25-50ml/kg %5-10 50-100ml/kg >%10 >100ml Turgor Turgor N Turgoru boz. Turgoru çok boz GD-Süt Çocuğu İyi,bilinç açık Bilinç açık,letarjik Bilinç kapalı -Büyük Çocuk Susuz Huzursuz,susuz Deri soğuk-terli, hipotonik Nabız N Hızlı Hızlı-zayıf Solunum Hızlı-derin Fontanel-SÇ Çökük Çok çökük Sistolik KB Düşük Hafif azalmış Azalmış Göz yaşı Mukoza Nemli Kuru Yok Çok kuru İdrar Çok az KDZ 2sn >3sn

Dehidratasyon Skorlama Tablosu 0-Dehidratasyon yok, 1-4;orta,4-8 Ağır 1 2 Genel Durum iyi, canlı Susamış, huzursuz, letarjik, Uykulu,soğuk,komada veya değil Gözler normal Hafif çökük çökmüş, kuru Gözyaşı var azalmış yok Mukozalar ıslak kuru çok kuru Sonuç 0-D. değil 1-4 hafif 4-8 agır

Ne zaman serum elektrolitleri ölçülmeli? Çocuk daha önce sağlıklı ise Ağır dehidratasyonlularda (>%10) Hipertonik veya hipotonik sıvı alanlar Bilinç değişikliği olanlar Bazı klinisyenler Sadece IV tedavi uygulanacak ise Kusma ve ishali olan tüm dehidrate çocuklarda Daha önce bilinen hastalığı veya malnütrisyonu olanlarda

İzotonik Hipotonik Hipertonik Hücre içi sıvı Aynı Artmış Azalmış Hücre dışı sıvı Çok azalmış Hafif azalmış Deri turgoru Mukozalar Kuru Hafif ıslak Çok kuru Bilinç durumu, Nörolojik bulgu Ağırsa koma Letarji Ağırsa koma, Konvülziyon Ağırsa Koma, Hiperirritabilite Nabız Hızlı Hafif hızlı TA Düşük Çok düşük Hafif düşük Serum Na+ 135-145 <135 >145 Osmolalite (mOsm/L) 280-310 <280 >310

Serum Na+ değerine göre dehidratasyon tipleri 1-İzonatremik 2-Hipernatremik 3-Hiponatremik

İzonatremik Dehidratasyon Sıvı ve sodyum dengeli olarak kaybedilmiştir, Serum Na+’u normaldir. Total vücut Na+’ azalmıştır.

Hipernatremik Dehidratasyon (Na>145mEq/L) Sıvı kaybı elektrolit kaybından fazladır Hücre dışı sıvı göreceli olarak iyi korunmuştur Dehidratasyon derecesi genellikle öngörülenden fazladır Deri kuru ve sıcak Mukozalar kuru Aşırı su isteği MSS belirtileri

Klinik; Hipernatremik Dehidratasyon (Na>145 mEq/L) Sıvı kaybı elektrolit kaybından fazladır Hücre dışı sıvı göreceli olarak iyi korunmuştur Dehidratasyon derecesi genellikle öngörülenden fazladır Deri kuru ve sıcak Mukozalar kuru Aşırı su isteği MSS belirtileri

Klinik; Hiponatremik dehidratasyon Ön planda şok belirtileri vardır. Deri soğuk, terli Hipotansiyon MSS (konvülziyon) ve kas iskelet sistemi belirtileri eşlik eder Kronik gelişir ise belirtiler siliktir

Hiponatremik dehidratasyon (Na+ <135mEq/L ) Üç mekanizmayla gelişir Total Vücut Na+ çok fakat Total vücut sıvısı göreceli olarak az kaybedilmiştir Total Sıvı artmış fakat Total-Na normaldir Hem Total Sıvı hem de Total-Na artmıştır fakat sıvı, Na’dan daha fazla artmıştır

Tarihçe 1830-İlk yayınlar- 1832-İlk İV tuzlu solusyon Jaenichen T. Gazette Med Paris 1830 O'Shaughnessy WB. Lancet 1830 1832-İlk İV tuzlu solusyon Latta T.Lancet 1832 1930-Hartman’s solusyonu 1940-İlk ORS Harrison ve Darrow 1950-Kolera’da İV tedavi 1960-Bengaldeş-Hindistan’da Kolerada İV tedavi 1960-ORS-şeker Phillips RA. Fed Proc1964 1968- Kolerada ORS başarılı-Daka ve Kalküta 1975-WHO-OES, (WHO ve UNICEF)

Ağızdan sıvı tedavisinin temeli İshalde barsak mikrovillüslarında Na+, glikoz ve aminoasitlerin aktif transportu bozulmamıştır Hücre ile interstisyel sıvı arasında Na+-K+ değişiminde rol alan Na+ K+ ATPase pompası ( bazoletaral membran ) da bozulmamıştır

İdeal ORS’nin özellikleri ne olmalı ? (DSÖ) Karbonhidratlardan glikoz 50-110 mmol/L, glikoz polimerleri 50gr/L olmalıdır Sodyum (WHO sıvısında) Na+90 mmol/L Rehidratasyon (kayıpların tedariki) 60-90 mmol/L İdame 40-60 mmol/L Potasyum 20 mmol/L Bikarbonat 30 mmol/L (veya sitrat 10 mmol/L) Klor 80 mmol/L Glukoz/Na+ oranı 1/1 (<2/1) Osmolarite <290 mOsm/L

ORS tedavisinin ilkeleri Dehidrate olmamış çocuğa gerekmez Hafif, orta ve zorunlu kalındığında ağır derecede dehidrate çocuğun tedavisinde Hastahane şartlarında (veya sağlık ocağı) Çok zorunlu olmadıkça evde kullanılmamalı Yanıt alınamazsa İV SIVI TEDAVİSİNE geçilmeli

Dehidrate çocukta ORS tedavisi Rehidratasyon (GÖZLEMDE) Hafif dehidrate 50 mL/kg/4-6 s Orta dehidrate 100 mL/kg/4-6 s Ağır dehidrate 100-150 mL/kg/4-6 s Rehidratasyondan sonra BESLENME (anne sütü veya mamayla besleniyorsa) hemen başlanmalıdır İdame ( orta derecede dehidratasyonlularda ishal durana kadar ) 100 mL/kg/24 s (HİPOTONİK SIVI) Dışkı miktarına eşit ORS verilmeli, hesaplanamıyor ise 10-15ml/kg ORS/s eklenmelidir Evde sürdürülebilir, ağırlaşırsa tekrar gözlem Beslenme devam ettirilmeli ve su verilmelidir

ORS’inin faydaları Orta ve ağır hipotonik veya hipertonik dehidratasyonlu çocuklar ORS ile tedavi edilebilirler İntravenöz tedavi gereksinimini azaltır. ORS, ishal nedeniyle kaybedilen çocukların sayısında çok büyük oranda düşmeye neden olmuştur Oral rehidratasyon sıvısı (ORS) dünyada 1.8 milyon olan ishale bağlı ölüm sayısını 1.3 milyon düzeylerine çekmiştir.

Parenteral sıvı tedavisinin endikasyonları Ağır dehidratasyonu olup Periferik dolaşımı bozuk-şokta olanlar Yaşı <6 aylık olanlar Premature olanlar Kronik hastalığı olanlar 3aydan küçük ateşi >38C, 3-36 ay ateşi>39C Kanlı dışkı Bilinç kaybı olanlar İdrar çıkışı iyi olmayanlar, Oral sıvı alımı yeterli olmayanlar Dışkı miktarı 10mL/kg/saat, inatçı kusma??? İleus şüphesi olanlar Sıvı alımına rağmen; Kilosu artmayan veya kilo kaybedenler Monosakkarid entoleransı olanlar

ORS’nin yan etkileri DSÖ-ORS dehidrate olmamış çocuklara ve gereksiz yere aşırı kullanılırsa hipernatremiye yol açabilir. ESPGHAN bu nedenle çocuklarda kullanılacak ORS’nin Na içeriğinin 60 mEq/L olmasını önermiştir.

ORS tedavisinin etkisiz veya uygun olmadığı durumlar AĞIR DEHİDRATASYON PARALİTİK İLEUS ŞİDDETLİ VE TEKRARLAYAN KUSMA ŞİDDETLİ İSHAL

ORS tedavisinin IV tedaviye üstünlüğü var mıdır? Elektrolit absorbsiyonu yavaş ve dengeli olur ORS ucuz IV tedavi komplikasyonları yok Elektrolit düzeylerinin ölçülemediği durumlarda kullanılabilir. Çocuk susuzluk derecesine göre ihtiyacını kendi belirler. Personel ihtiyacı azalır.

İshal tedavisinde YANLIŞLIKLAR Sıvı CHO g/L Na mmol/L CHO/Na K Baz Ozmol mOsm/L Kola Elma suyu Tavuk suyu DSÖ1975 DSÖ2002 DSÖ2005 112 120 20 13.5 2 3 250 90 75 350 230 1.2 0.1 32 8.2 13 30 10 750 730 500 311 245

TEMİZ ÇEVRE TEMİZ SU TEMİZ BESİN