ASTIM ATAK

Giriş Tanım: Astım, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı solunum (wheezing) ve sıklıkla bunlara eşlik eden öksürükle karakterize, hava akımı kısıtlamasıyla giden kronik havayolu inflamasyonudur. Özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen - Nefes darlığı - Hışıltılı solunum - Göğüste sıkışma hissi - Öksürük atakları Ataklar kendiliğinden veya tedaviyle düzelebilir, havayolu obstruksiyonu değişken ve geri dönüşlüdür

Atak Tanısı Öyküde; - Hastalığın başlangıcı - Kullanmakta olduğu ilaçlar (özellikle steroid kullanımı) - Atak sıklığı (Acil servise başvuru / entübasyon öyküsü) - Allerjen maruziyeti, sigara kullanımı - Semptomlar ve semptomların sıklığı… sorgulanmalı

Atak Tanısı Fizik Muayenede: - Nefes darlığı - Öksürük - Hışıltı (atak ağırlaşırsa) - Göğüste baskı hissi - Yardımcı solunum kaslarının kullanımı/Paradoks abdominal solunum (ciddi solunum yetmezliği)

Atak Tanısı Astım atak tanısı: - Semptomların sıklığında artış - SFT bozuklukları: PEF ve FEV₁’de düşme (En objektif gösterge) - Öykü ve fizik muayene…

Astım atağını tetikleyen nedenler Hızlı gelişen ataklar - Tetikleyicilerle karşılaşma - Viral infeksiyonlar (sıklıkla rhino v.) - Allerjenler - İlaçlar (ASA, NSAID, β blokerler) - Egzersiz - Soğuk hava Yavaş gelişen ataklar - Kullanılan antiinflamatuar tedavinin yetersiz kalması

Astım Atağının Ağırlık Derecesi Hafif Orta Ağır Ölümcül Nefes Darlığı Efor sonrası Konuşurken Dinlenmede yatabilir oturur öne eğilir Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz Huzursuz Huzursuz Konfüze Solunum hızı Artmış Artmış > 30/dk Hışıltı Ekspiryum Belirgin Belirgin Sessiz akciğer Nabız (Dakika) <100 100 –12 >120 Bradikardik PEF (beklenenin)>%80 %60 –8 <%60 PaO₂ Normal >60 mmHg <60 mm Hg PaCO₂ <45 mmHg <45 mm Hg >45 mm Hg SaO₂ >%95 %91 –9 <%90

Astımı taklit edenler Konjestif kalp yetmezliği: “Kardiyak astım” Üst havayolu tıkanıklığı Yabancı cisim veya mide asidi aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Hiperventilasyon sendromu Çoklu pulmoner emboli (nadiren) Endobronşial tıkanıklık: - Bronkojenik karsinom - Metastatik karsinom - Sarkoidoz

TANISAL DEĞERLENDİRME Yatakbaşı Solunum Fonksiyon Testleri: - Objektif ölçütlerle değerlendirme ve cevap - Büyük havayolu obstruksiyonunu gösteren iki parametre:FEV₁: Forced expiratory volume (1 sn’deki zorlu ekspiratuar volüm) - PEF: Peak expiratory flow (ekspiryum zirve akımı) Değerlendirmede önceki en iyi FEV₁ ve PEF değerleri esas alınmalı (beklenen değerin yüzdesi) Pefmetreler Hastanın koopere olması şarttır

TANISAL DEĞERLENDİRME Pulse oksimetre: + Oksijenizasyonun monitorizasyonu için çoğu zaman yeterlidir Arteryel Kan Gazları: + Tanısal değerlendirmede çoğu zaman gerekmez + Yanıtsız hastada.. + Genelde gelişen tablo, hiperventilasyona bağlı PaCO₂’de düşmedir - Hiperkapni:Beklenen bir bulgu değil - Ağır ve ciddi astım atağında.. - Solunum yetmezliğinin habercisidir

TANISAL DEĞERLENDİRME Akciğer Radyografisi: - Rutin olarak önerilmez - Pnömoni ve pnömotoraks ayırıcı tanısı için kullanılabilir - 6-2 saatlik dönemde düzelme görülmeyen hastalara çekilmelidir - Yatış gerektiren astım hastalarının üçte birinden azında radyografik anormallik saptanır Hemogram: - β₂ agonist tedavi ve steroid tedavisine bağlı hafif lökositoz görülebilir EKG: - Altta yatan kalp hastalığı olan, yaşlı hastalarda istenmelidir

TEDAVİ ABC - Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi Oksijen İnhale β₂ agonistler İnhale antikolinerjikler Sistemik steroidler Alternatif tedaviler

Oksijen • SaO₂>%90 tutacak şekilde •Nazal kanül veya maskeyle 1 – 3 L/dk •KOAH’a göre daha yüksek miktarlarda kullanılabilir •Ağır havayolu obstruksiyonunda hiperkapniyi artırabilir

İnhale β₂ Agonistler Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır Etkileri hızlı başlar Nebülizatör veya “spacer” ile verilebilirler Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml) Akut atakta 2.5‐5 mg 20 dk arayla 3 kez verilmeli

İnhale Antikolinerjikler Tedaviye eklenen ipratropium, bronkodilatör yanıtta artış sağlar Kısa etkili β₂agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin (ipratropium bromür + salbutamol) bu ilaçların ayrı ayrı kullanımlarına göre PEF ve FEV₁ değerlerini artırdığı ve hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml) Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100 mcg + 20 mcg) Başlangıçta her 20 dk.da bir 3 kez verilmeli

Sistemik Steroidler •Atak düzelmesini belirgin hızlandırır, hafif ataklar dışında tüm astım ataklarda kullanılmalı •Olabildiğince erken verilmeli (etki başlangıcı geç) •Oral yolla verilen steroidler, iv yolla verilenler kadar etkili •Atakta doz: 40 –80 mg/gün prednizolon •İdame: 0.5 mg/kg prednizolon (7‐10 gün)

Sistemik Steroidler Cochrane Review: Rowe BH et al Astım atakla acil servise başvuran hastalarda steroid tedavisinin erken başlanması faydalı mı? 12 çalışma, 863 hasta (435 steroid alan, 428 plasebo) Sonuçlar: - Steroidlerin acil servise başvurudan sonraki ilk 1 saat içinde başlanması, astım atağa bağlı hastaneye yatış oranlarını düşürür - Plasebo grubuyla tedavi grubu arasında yan etkiler açısından ciddi fark yok

Atakta Alternatif Tedaviler İnhalesteroidler: - Atakta kullanılabilir - Maliyet‐etkinlik açısından iyi değil İntravenözteofilin: - Akut atakta önemi az - Yan etki potansiyeli yüksek Mg sülfat: - Kullanımırutin önerilmez - Düz kas spazmınıçözer - FEV₁değeri, beklenenin %25‐30’unun altında olan hastalara önerilebilir Heliox: - Helyum ve Oksijen karışımı - Tedaviye yanıtsız hastalarda düşünülebilir

Yoğun Bakıma Yatış ve Mekanik Ventilasyon Endikasyonları Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır astım atakları Solunum yetmezliğine gidiş: Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO₂ < 60 mmHg) Hiperkapni (PaCO₂ > 45 mmHg), Bilinç bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, uzamış nefes darlığı ve bunlara bağlı bitkin düşmüş hasta Astım hastaları için non‐invaziv mekanik ventilasyonendikasyon ve kontrendikasyonları KOAH’la benzer olmakla birlikte, mekanik ventilasyon yerine rutin kullanımı önerilmez

Astım Atak Taburculuk Kriterleri Kısa etkili β₂ agonistlere 3‐4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim olmaması SaO₂ > %90 olması (oda havasında) Hastanın rahatça yürür durumda olması Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması PEF veya FEV₁ değerinin %70’in üzerinde olması (kısa etkili β₂ agonistten sonra) İnhalerleri düzgün kullanabiliyor olması

Taburculukta En az 7‐10 günlük sistemik steroid tedavi düzenlenmeli İnhaler kullanım teknikleri gözden geçirilmeli, atağa götüren nedenlerden korunma öğretilmeli

Teşekkürler