Glomerüler hastalıklar Dr. Dilara İÇAĞASIOĞLU

Glomerüler hastalıklar Glomerülün yapı ve fonksiyonunu bozan hastalıklardır. Etiyoloji Patogenez sınıflandırılabilir Morfoloji Klinik

Glomerüler hastalıklar Etiyoloji Eksojen nedenler Endojen nedenler

Glomerüler hastalıklar 2. Patogenez İmmünolojik Biyokimyasal Toksik Glomeruler yapılarda paraprotein ve lipid depolanması

Glomerüler hastalıklar patogenez İmmünolojik mekanizma Antikor bağımlı Hücresel immünite Mediatör sistemler

Glomerüler hastalıklar patogenez Antikor bağımlı + = İmmün kompleks glomerülonefriti Dolaşan antikor Dolaşan antijen İmmün kompleks

Glomerüler hastalıklar patogenez + = proliferatif, kresentrik GN + = Membranöz GBM Ag Dolaşan Antikor Dolaşan Antikor Kapiller Duvar Ag

Glomerüler hastalıklar patogenez Glomerüler yapının parçası olmayan antijen glomerule yerleşir Kompleman sistemi Dolaşan antikor

Glomerüler hastalıklar patogenez Klasik yol Alternatif yol C1 C4 C2 C3b C3 konvertaz (C4b2a) C3 konvertaz(C3bBb) C3a C3b properidin C3b+C3konvertaz C3b C5 konvertaz (C4b2a3b) C5 konvertaz (C3(n)BbP) C5 C5a C5b (C6-C9)

Glomerüler hastalıklar patogenez Hücresel immünite T lenfositler, monositler, makrofajlar İmmün hasarlanma Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) Nötrofil ve endotel hücrelerini uyarır glomerülde inflamasyon başlar

Glomerüler hastalıklar patogenez Mediatör sistemler Kompleman sitemi (MAC) Fibrinolizin başlatılması IL,TNF Glomerül hasarı Oksijen radikalleri Aktif peptidler (anjiotensin, endotelin)

Glomerüler hastalıklar 3. Morfoloji Proliferasyon Ayrılma Nekroz Apoptoz

Glomerüler hastalıklar 4.Klinik Akut glomerülonefrit (akut nefritik sendrom,AGN) Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) Nefrotik sendrom (NS) Asemptomatik idrar analiz anormallikleri (hematüri ve/veya proteinüri)

Glomerüler hastalıklar Konjenital Kazanılmış

Normal glomerül

Kapiller yumak kesiti

Glomerüler hastalıklar Konjenital Alport sendromu Konjenital nefrotik sendrom Familyal hematüri

Glomerüler hastalıklar Kazanılmış Primer MCNS Mesenşial proliferatif glomerülonefrit Fokal-segmental glomerüloskleroz Membranoproliferatif glomerülonefrit IgA nefropatisi

Glomerüler hastalıklar Sekonder infeksiyonla ilişkili olanlar Poststreptokoksik glomerülonefrit HepatitB Konjenital sifiliz Malarya

Glomerüler hastalıklar Sistemik hastalıklar Henoch-Schönlein purpura SLE HÜS DM

Glomerüler hastalıklar   ilaçlar Penisillamin NSAID Malign hastalıklar Lösemi Lenfoma

Glomerüler hastalıklarda idrar Nefritik sendrom Hematüri Eritrosit silendirleri Değişken proteinüri Lökosit, granüler silendir Nefrotik sendrom Ağır proteinüri Serbest yağ damlacıkları Oval yağ cisimcikleri Yağ silendirleri Değişken hematüri

Akut Nefritik Sendrom Ödem Hipertansiyon Hematüri Oligüri

Akut proliferatif glomerulonefrite neden olan enfeksiyöz ajanlar Bakteriler A grubu b hemolitik streptokok Streptokok viridans Streptokok pnömonia Stafilakok aureus Stafilakok epidermitis Corynebacterium Atipik mikobakteri Mikoplasma Brusella Meningokok Leptospira Viruslar Hepatit B Varicella Kızamık Coxackie virus Sitomegalovirus Ebstein - Barr virus Kabakulak Parazitler Malarya Toxoplasma Trişinella Riketsia

Akut poststreptokoksik glomerulonefrit Streptokoksik farenjit: 5-15 yaşta Kış - ilkbahar aylarında Asemptomatik okul çocuklarının %20’si strep. taşıyıcısı Bu nedenle prodromal hastalık anemnezi ± Prodromal hastalığın tedavisi ile AGN önlenmez ancak strep. ile ilişkili antikorların yükselmesini önler veya azaltır. sık görülür.

Streptokoksik pyoderma: Farenjitten daha erken yaşta görülür. Yaz aylarında sık görülür. Tip 49 strep. ile pyoderma sonrası AGN riski %25 <6,5 yaşta %43 >6,5 yaşta %5

Okul öncesi ve erken okul çağında en sık Herhangi bir nefritojenik suşla enfeksiyon (farenjit + pyodermi) sonrası AGN oranı %15 Okul öncesi ve erken okul çağında en sık Sıklık: <2 yaşta <%5 >40 yaşta %5-10

Glomerulonefrit oluşturan streptokok serotipleri (M - tipleri) Farenjit 1, 2, 4, 12, 18, 25 Pyoderma 49, 55, 57, 60

Patogenez İmmün kompleks GN’dir Strep. antijenine yanıtta genetik yapı HLA-D ve HLA-DR ile ilişkili Sitokin, oksijen radikalleri hasara neden olur

APSGN Patofizyolojisi İnflamatuar hücre infiltrasyonu Bazal membran geçirgenliğinde ¯ GFH ¯ Distal tüp ve kollektör tüp su-solüt reabsorbsiyonu ­ Su ve solüt yüklenmesi OLİGÜRİ HİPERTANSİYON ÖDEM

Patoloji Işık Mikroskopisi: Erken evre: Glomerüller büyük Kapiller lümenler oblitere (GFH’ında azalma ile korele) Endokapiller ve mezanşial alanda proliferatif ve eksudatif değişiklikler (Endokapiller = intrakapiller GN) PMN hücre egemenliği (Eksudatif GN) Crescent (yarım ay) oluşumu çocuklarda %10-15 (ilk 4 hafta)

Akut poststreptokoksik Kapiller lümenleri seçilemiyor glomerülonefrit Normal glomerül Hiperselüler Kapiller lümenleri seçilemiyor Hücre sayısı normal Kapiller lümeni açık

Polimorfonükleer hücre infiltrasyonu Işık mikroskobu PNL Hücre proliferasyonu Polimorfonükleer hücre infiltrasyonu

İmmün floresan mikroskopi: Kapiller loop ve mezanşiumda Sıklıkla IgG, C3, C1q Daha az IgA, IgM, C4, properdin

İmmunfloresan: Bazal membran boyunca ve mezengiumda granüler IgG ve C3 depolanması

EM: Kapiller obliterasyon Kapiller duvarda subepitelial elektron dense depolanma Geç dönem: Subendotelyal hipersellülarite ve nötrofil infiltrasyonu kaybolur. 2 yıla kadar sürebilir. > 6 hafta

Elektron mikroskobu: Subepitelyal hörgüçler

FİZYOPATOLOJİ Hematüri Proteinüri Lökositüri BAZAL MEMBRANDA GEÇİRGENLİK ARTAR Silindirüri FİLTRASYON YÜZEYİ AZALIR GFR  ÜREMİ Distal tubulusta reabsorpsiyon  Na ve su reabsorpsiyonu  Plasma renin  aldosteron  Ekstraselüler volüm  ÖDEM, HİPERTANSİYON

Klinik Bulgular Latent evre Akut farenjit sonrası 7-10 gün İmpetigo sonrası 6 hafta

APSGN klinik bulguları Hematüri %100 Makroskopik Hematüri %25-33 Ödem %85-90 Hipertansiyon %60-80 Proteinüri %80 Dispne/kalp yetmezliği <%5 Nefrotik düzeyde proteinüri %4 Azotemi %25-40 SSS semptomları %10

Dizüri, pollakiüri Sırt ağrısı - karın ağrısı Bulantı - kusma Ortopne - takipne - dispne - AC’de raller Takikardi - Gallop ritmi

İdrar muayenesi: Proteinüri (Nefrotik düzeyde olmayan) Eritrosit, eritrosit silendiri, lökosit Hyalen ve granüler silendirler Tam kan sayımı: Dilüsyonel anemi Lökosit sayısı N. Kan: İsonatremi - hiponatremi Hiperpotasemi Üre N-­, Creatinin N-­ Metabolik asidoz

Farenjitte %95 çocukta multiple antijene antikor yanıtı olur. ASO ­ %80 ASO + Antihyaluronidaz (AHT) Streptozyme test (ASO + anti-DNAase B + antiNADase + AHT-1 + antistreptolizin) Sensitivite

C3 > 6-8 haftada normale döner. İmmünolojik bulgular Total hemolitik kompleman (CH50) ¯ C3 ¯ (%11 normal) C4 genellikle normal C5 ¯ Properdin ¯ Hipergamaglobulinemi IgG ­ IgM ­ (%90) Cryoglobulinemi (%78) RF + (%50-100) C3 > 6-8 haftada normale döner.

Hastaneye yatırma endikasyonları Belirgin ödem Hipertansiyon Diğer volüm yüklenme bulguları Böbrek fonksiyon testlerinin bozuk olması

Hastayı izleme planı Yatak istirahati Su ve tuz kısıtlaması Hipertansiyon tedavisi Hiperpotasemi tedavisi Asidoz tedavisi Hiperfosfatemi tedavisi Streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması 7 gün içinde iyileşmeyi gözle Diğer benzer hastalıkları düşün

Su kısıtlaması İnsensıbl kayıp + idrar miktarı (400 cc/m2/gün) Tuz kısıtlaması (400 mg/gün) BFT bozuksa K ve P kısıtlaması

Hipertansiyon tedavisi Hafif-Orta HT Şiddetli HT Dikkat Diüretik Furosemide IV-PO Furosemide IV Şiddetli HT’da tek başına etkisiz Vazodilatör Hydralazine Diazoxide IV Hiperglisemi izle Sodyum Nitroprusside Tiosiyanat düzeyini izle CCB Nifedipine P.O. Nifedipin SL ± b bloker ve/veya diüretik ACE inhibitör Captopril P.O. K+ izle

Hiperpotasemi IV ve PO alımı kısıtla Diyetle 0,5 mEq/kg/gün K+ 5-6 mEq/L ise Diyet + Furosemide K+ 6-6,5 mEq/L ise Kayexelate + NaHCO3 K+ >6,5 mEq/L ise NaHCO3, Glukoz + insülin, diyaliz

Volüm yüküne bağlı kalp yetmezliği tedavisi Su - tuz kısıtlaması Diüretik Diyaliz Digital yararlı değil

AGN tanısı 1. Sistemik hastalık düşündürmeyen tipik prezentasyon 2. Geçirilmiş strep. enfeksiyonu kanıtları Boğaz veya deri lezyonunda strep. üremesi Antikor titrelerinin yükselmesi 3. Tipik kompleman değişiklikleri Akut dönemde CH50 ¯, C3 ¯ C4 genellikle normal 6-8 haftada CH50 ve C3 düzeyi normale gelir.

AGN tanısı 4. 1 haftada iyileşmenin başlaması Diürez Ödemin düzelmesi Kan basıncının normale dönmesi BFT düzelmeye başlar. 5. İdrar bulgularının düzelmesi 2-3 haftada gros hematüri düzelir. 3-6 ayda proteinüri düzelir. 1 yılda mikroskopik hematüri düzelir.

Ayırıcı tanı MPGN Endokardit ile ilişkili AGN HÜS Vaskülitler HSP IgA nefropatisi Herediter nefritler

Akut dönemde Böbrek biyopsisi endikasyonları Nefrotik tablonun eşlik etmesi GFN normalin %50’sinden az olması

Prognoz çocuklarda çok iyi