Akut alt ekstremite arter tromboembolisi Dr. Çağatay Andiç

Akut Bacak İskemisi ABİ bacak canlılığını tehlikeye düşürecek şekilde bacağın perfüzyonun ani olarak düşmesidir

Klinik Seyir Mortalite: %10 Major ampütasyon: %25 %10 doğrudan ampütasyon %10-15 kurtarılabilir diye düşünülür ancak ampütasyon yapılır Ampütasyonların çoğu diz üstü ampütasyon

En önemli değerlendirme O anda bacak canlı mı? O anda bacağın canlılığı tehlikede mi? Bacakta geri dönüşümü olmayan değişiklikler var mı? Aciliyet belirten durumlar Dinlence ağrısı Uyuşma/Duyu kaybı Kas güçsüzlüğü Motor paraliz

Rutherford RB, et al J Vasc Surg, 1997;26:517) Kategori Tanımlama Duyu kaybı Motor güçsüzlük Arter Doppler Venöz Doppler I. Canlı O an tehlikede değil (elective) Yok Duyulur II. Tehlikede a. Kısmi (marginal) Erken tedavi edilirse kurtulabilir (urgency) Minimal (başparmak)/ yok Duyulmaz b. Kesin (Immediate) Hemen revaskülarizasyonla kurtulabilir (emergency) Başparmaktan öte/dinlence ağrısı var Hafif/orta III. Dönüşümsüz Majör doku kaybı/ kalıcı sinir hasarı Belirgin/anestezi Belirgin/ paraliz Rutherford RB, et al J Vasc Surg, 1997;26:517)

İlk başvuruda ABİ kategorileri Canlı: %45 (duyu kaybı yok) Tehlikede: %45 (duyu kaybı var) Canlılık yok: %10 (ampütasyon)

Tedavi Medikal Endovasküler Cerrahi Antikoagülasyon: iv heparin (tüm hastalara) Antiagregan ilaçlar Endovasküler Trombolitik tedavi (evre I-IIa) Trombektomi (aspirasyon/mekanik) Cerrahi Tromboembolektomi Bypass Ampütasyon

OLGU I 82 yaş kadın Hikaye: 2 gün önce başlayan sağ bacakta ağrı Fizik muayene: Ayak soğuk. Femoral nabız alınamıyor. Popliteal ve ayak bileğinde nabız zayıf. His ve motor kayıp yok Dopplerde: Ana femoral ve YFA da trombüs. Popliteal ve diz altı zayıf monofazik akım

Tedavi Planı Rutherford I Revaskülarizasyon Trombolitik tedavi

Trombolitik tedavi Amaç Avantaj Dezavantaj Trombotik materyalin farmokokinetik olarak vasküler sistemden temizlenmesi Avantaj Vasküler endotel hasarı az Arterioller ve kapiller yataktaki trombüsünde temizlenmesi Dezavantaj Süre Kanama komplikasyonları Fiyat

TEKNİK Girim yeri TEK DUVAR-TEK GİRİM US VE MİKROPUNCTURE SET Kontralateral (Ana femoral ve üzeri, YFA proksimali) İpsilateral antegrad (YFA distali, popliteal, diz altı) TEK DUVAR-TEK GİRİM US VE MİKROPUNCTURE SET İşlem öncesi görüntüleme yoksa kontralateral girimle distal aortayı içeren DSA

5F Kateter ve 0,035 Hidrofilik kılavuz tel THE WIRE TRAVERSAL TEST = YÜKSEK BAŞARI Geçilemez ise proksimalden infüzyon Çok delikli infüzyon kateteri

İnfüzyon tekniği Heparinizasyon Düşük doz Hızlandırılmış Kombine tPA 0,5-1mg/h Hızlandırılmış tPA 5x3mg 30 dakika → 3,5mg/h 4 saat → 0,5 mg /h Kombine tPA 5-10 mg lacing → 0,5-1mg/h Pulse-spray tPA 0,1 mg her 30 saniyede → 20 dakika boyunca Heparinizasyon 400-600 U/h aPTT 45 – 60

4 saatlik infüzyon sonrası kontrol

Kateter repozisyonu

Hasta takibi ve monitörizasyon Tercihen yoğun bakım ünitesinde Hematokrit, trombosit sayısı, trombin seviyesi, aPTT takibi Trombin seviyesi 100 mg/dL altında veya aPTT 100 üzerinde yüksek kanama riski Girim yeri takibi İdrar çıkışı takibi Nörolojik takip

24 saatlik infüzyon sonrası kontrol

Sonuç

Tedavi süresi: 24 saat Toplam tPA dozu: 14 mg

OLGU II 81 yaşında kadın Hikaye: 1 gün önce başlayan şiddetli sol ayak ağrısı Fizik muayene: ayak soğuk, renk değişikliği minimal, his kaybı ve motor kayıp yok periferal nabız yok Dopplerde: YFA ve distalinde trombüs

Tedavi kararı Rutherford IIA Revaskülarizasyon Trombolitik tedavi

Tedavi öncesi DSA

22 saatlik infüzyon sonrası kontrol

Sonuç

Tedavi süresi: 22 saat Toplam tPA dozu: 22 mg

Komplikasyonlar SÜRE VE DOZ BAĞIMLI KOMPLİKASYON RİSKİ ARTAR Mortalite % 3-5 Kanama Majör %5 – 15, minör % 20-25 İntrakranial kanama %1-3 Distal embolizasyon % 9-13 İnme % 1-3 Reperfüzyon hasarı MI

OLGU III 75 yaş kadın Hikaye: 3 gün önce başlayan şiddetli sol ayak ağrısı Fizik muayene: Ayak soğuk, renk değişikliği ve morarma, ayak bileği distalinde his kaybı, parmaklarda sınırlı motor kayıp Dopplerde: YFA popliteal ve krural akım yok

TEDAVİ PLANI Rutherford IIB ACİL REVASKÜLARİZASYON Cerrahi veya trombektomi

Aspirasyon Trombektomi Amaç Trombüsün mekanik olarak vasküler sistemden temizlenmesi Avantajlar Uygulaması kolay, ucuz, hızlı Büyük miktarlardaki trombüslerde etkin Dezavantajları Damar duvar hasarı Distal emboli riski Uç dallardaki embolilere ulaşmak zor

Teknik Girim yeri tercihen ipsilateral Hub kısmı çıkarılabilen damar kılıfı End-hole geniş lümen guiding kateter Ana femoral ve YFA da 6-8 F Poplitealde 5-6F Krural arterler için 4-5 F 20-50 ml şırınga ile negatif aspirasyon Her aspirasyondan sonra kateter yıkanmalı Kontrol anjiyogramlar ile distal emboli kontrolü Büyük trombüslerde balon veya snare ile trombüs parçalanarak aspirasyon

Sonuç

Sonuç

Toplam işlem süresi: 1 saat 45 dakika Kullanılan opak miktarı: 75 ml

Son Söz ABİ tıkanmanın yerleşimine göre kendini çok ciddi ya da çok hafif bulgularla gösterebilir Her hastanın çok hızla değerlendirilmesi, tanı konması ve erken tedavi gerekir

Teşekkürler..