Lokal İleri Mide Kanserinde Cerrahi İlkeler ve Tartışmalar Dr Salim Demirci AÜTF Cerrahi Onkoloji BD

Mide kanseri yeryüzünde halen kanser ölümlerinin en sık nedenleri arasındadır Cerrahi Onkoloji kliniğinde son 10 yıl içerisinde kanser nedeniyle tedavi görmüş 2036 hastanın 808’i mide kanseri olup ilk sırayı almaktadır (%40).

Tanı konduğunda hastaların ¾’ü evre III ve daha ileri olgulardan oluşmaktadır Hastalığın endemik olduğu bazı ülkelerde evre I ve II hastaların oranı %50’ye ulaşmaktadır.

Mide kanseri T3 evresine kadar uzak metastaz yapmama eğilimindedir Lenf nodu metastazı ise her T evresinde sıktır *National Cancer Center Hospital N+(NCCHT)* N2+ (NCCHT)* N+(AÜTF) N2+(AÜTF) T1 M SM 2 18 0,8 5,8 23 T2 50 25 31 16 T3 65 41 80 T4 43 49

Cerrahi tedavide amaç geride mikroskopik tümör kalmayacak şekilde tümör ve metastazlarının rezeksiyonudur (UICC R0 Rezeksiyon)

Küratif amaçlı bir rezeksiyonda proksimal, distal ve lateral cerrahi sınırlar temiz olmalıdır Proksimal ve distalde cerrahi sınır güvenliğini büyük ölçüde tümör lokalizasyonu, morfolojisi ve derinliği belirler.

Tümör Lokalizasyonu Munih Ankara Tokyo %42 %22 %19 %32 %41 %43 %42 %22 %19 %32 %41 %43 %23 %37 %38

Güvenli Cerrahi Sınır ; İntestinal (Lauren) , veya Tip I, II (Borrmann) lezyonlarda 2-3 cm güvenlik sınırı yeterli Diffüz (Lauren) veya Tip III-IV (Borrmann) lezyonlarda ise özellikle proksimalde 5-6 cm lik güvenli sınır gerekmektedir. Frozen section güvenli sınır için yararlı olabilir

Mide kanserinin lateral cerrahi sınırını büyük oranda serbest serozal yüzey oluşturmaktadır. Bu durum cerrahi ve radyoterapi gibi lokal girişimlerin başarısızlığının ana nedenidir Az bir grup hastada birlikte rezeke edilebilecek komşu organ invazyonu lateral sınırı oluşturmakta ve peritoneal kavitenin kirlenmesini engelleyebilmektedir T4 tümörlerin kombine rezeksiyonu ile şifa mümkündür (AÜTF %13, NCCHT %10)

Lavaj sitolojisi + olan hastalarda çoğu cerrah rezeksiyona devam eder. Rezeksiyona ek olarak intraperitoneal kemoterapiden bir grup hasta fayda görebilir

Lateral cerrahi sınırın diğer boyutunu ise lenf nodları oluşturmaktadır N1 ve N2 lenf nodları halen cerrahi ile lokal kontrolün sağlanabileceği grrup olarak kabul edilmektedir.

T2 ve ötesi tümörlerin yarıdan fazlasında bu 2 grup lenf nodlarında metastaz görülmektedir Bu nedenle mide kanserinin cerrahi tedavisinin sınırları son 20 yılda bu boyutta tartışılmaktadır.

Teorik olarak ancak D>N ise potansiyel küratif bir cerrahiden bahsedilebilir. pN2 hastaların %20’sinde cerrahi ile şifa sağlanabilmektedir. (AÜTF Cerrahi Onkoloji BD)

Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu ile daha doğru evrelendirme ve dokumentasyon sağlanabilmekte Kötü prognostik gruplar daha iyi belirlenebilmekte ve adjuvan tedavi için daha uygun hasta grupları seçilebilmektedir.

Nüks Şekli NCCHT(D2,3,4) AÜTF(D2) Inter Group(D0,1) Lokoregional %25 Genişletilmiş lenf diseksiyonu ile tedavi edilmiş hastaların nüks şekilleri sınırlı cerrahiye göre farklılık göstermektedir Nüks Şekli NCCHT(D2,3,4) AÜTF(D2) Inter Group(D0,1) Lokoregional %25 %70 Peritoneal+Uzak %75 %30

D2 Diseksiyondan Sonra Morbidite ve Mortalite Çalışma Hasta Sayısı Yıllık Hasta/Hastane Morbidite(%) Mortalite(%) Hong-Kong 30 7,5 57 3 MRC 200 1,5 46 13 Dutch 331 1 43 10 Italian 191 8,0 21 Sue-Link 142 14,2 17 5 Pacelli 157 15,7 22 4 JCOG 523 >50 0,8 AÜTF 739 19 3,3

Genişletilmiş Lenf Nodu Diseksiyonu- Morbidite- Mortalite LN Diseksiyonu LN Diseksiyonu Morbiditeyi ve Mortaliteyi arttırır Morbiditeyi ve Mortaliteyi Etkilemez Dent , Br.J.Surg, 1988 Miwa Br.J.Cancer 1995 Parikh Br.J.Surg, 1996 Degiuli Eur J.Surg Oncol 1997 Bonenkamp N.Engl J.Med 1999 Adachi J.Am. Coll Surg 1997 Cuschieri, Br J Cancer, 1999 Giovanetti J.ExpCli Ca Res.1999 Ramacciato Hepatogast 2000 Schimd Hepatogast 2000 İkeguchi Anticancer Res. 2000 Roukos Ann Surg Oncol.2000 Elias Eur J.Surg Oncol 2000 Boring Eur J.Surg Oncol, 2000 Moriwaki Dig Surg, 2001 Liu Am.Surg .2002

Genişletilmiş Lenf Nodu Diseksiyonun Sağ Kalıma Etkisi Var Yok Roukos (N+Hastalarda) Surgery 1998 Wanebo, J.Am. Coll Surg 1996 Inada (Periton sitolojisi +) Anticancer Res 2002 Bonenkamp N. Engl.J.Med 1999 Ramacciato (T2 ? N1N2) Hepatogastroent.2000 Cuschieri Br.J.Cancer 1999 Lee Surg Oncol 1997 Harrison (N0 hastalarda) J.Gast.Int Surg 1998 Volpe (Evre II de) Ann.Surg Oncol 2000 Onate Ocana Ann.Surg Oncol 2000 Miwa (N+EGC’de) Br.J.Cancer 1995 Ikeguchi (Evre III, IV de) Anticancer Res 2000 Bosing (N0N2 de) Eur J.Surg Oncol 2000 Roviela (N2 de) Ann Surg Oncol 2002 Otsuji (EGC’de) Ann Surg Oncol 2000 Ohgaki Hepatogastroent 1999

Lokal İleri Mide Kanserinde İyi Klinik Evrelendirme Amaç N3, P2, M1 hastaların ayıklanması Halen en iyi yöntem spiral CT Laparoskopi peritoneal disseminasyonu en iyi gösteren yöntemdir

Makroskopik Peritoneal Disseminasyon Mide kanseri cerrahisinde kötü sürpriz P1:Transvers kolon kraniali peritoneal implantlar da radikal cerrahiye devam edilebilir(JGCRG) P2:Tranvers kolon kaudali peritoneal implantlarda ancak palyatif cerrahi girişim yapılabilir Peritoneal kemoterapinin yaşama katkısı gösterilememiştir

Peritoneal Disseminasyon *Peroperatuar lavaj sitolojisi peritoneal disseminasyonu belirleyen önemli bir göstergedir *Lavaj sitolojisi (+) hastalarda da cerrahinin sağ kalıma katkısı vardır. İnada T, Anticancer Resaerch 2002;22(1A):291-4 * Makroskopik peritoneal yayılma olmayan hastalarda intraoperatif peritoneal lavaj ve kemoterapi yaşam süresini Etkiler Shimada S, Gastric Cancer 2002;5(3):168-72 Etkilemez Kunisaki C, Surgery 2002;131:521-8 *Borrman IV, sitoloj, (+) hastalarda gastrektomi yaşamı etkilemiyor Kodera Y, J Surg Oncol 2001;78(3):175-8

Son 10 yılda A.Ü.Tıp Fak. Cerrahi Onk. B.D 808 Hastanın 739’na küratif amaçlı gastrektomi ve genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu uygulandı Distal Gastrektomi 369 Kombine Rez (39) Total Gastrektomi 241 Kombine Rez (90) Toplam 739

Anastomoz kaçağı ve sepsis 18 Kardiopulmoner 7 Mortalite 739 olguda 25 mortalite (%3.3) Anastomoz kaçağı ve sepsis 18 Kardiopulmoner 7 1991 - 1995 19/247 (%7.6) 1996 - 2003 6/492 (%1.2) AÜTF Cerrahi Onkoloji BD

Kombine rezeksiyonların çoğu T4 tümörlerde direkt invazyon için, bir kısmı ise dalak hilusunda lenfatik tutulum olduğu için yapıldı Kombine rezeksiyon N Tranvers Kolon 31 Distal Pankreas-Dalak 23 Dalak 31 Karaciğer 17 Diğer (Vhipple, over, surrenal 27 safra kesesi)

Morbidite 143 olguda 182 komplikasyon gözlenmiş (%19) Anastomoz kaçağı 39 Kesi yeri, karın içi sepsis 62 Kardiopulmoner komplikasyonlar 57 Eviserasyon- evantrasyon 24

Morbiditeyi Etkileyen Faktörler, Tek değişkenli Analiz Gastrektomi Tipi % P Distal 34/369 9,2 0.0012 Total 59/241 24,4 Kombine Rezeksiyon Var 38/129 29,4 0.0001 Yok 55/610 9,01 Splenektomi Var 16/33 48 0.0002 Yok 77/703 10,9 Yaş, cinsiyet ve distal pankreatektominin etkisi yok

Morbiditeyi etkileyen faktörler, çok değişkenli analiz Splenektomi Risk Katsayısı P Yok - Var 0.51 0.023 Gastrektomi Distal - Total 1.7 0.036 Kombine Rezeksiyon Yok - Var 0.53 0.0037

Tümör Derinliği % p T1 97 0.0001 T2 65 T3 46 T4 13 Lenf Nodu % p N0 77 0.0001 N1 55 N2 19 N3 10 Evre % p I 78 0.0001 II 42 III 35 IV 0

Cerrahi Sonrası Nüks A.Ü.T.F. Cerrahi Onkoloji B.D Ortalama rekurrens zamanı 20 ay (6-120) Nüks Yeri % Yalnız Lokal (Artık mide ,Anastomoz)…………………….. 5 Yalnız Lokoregional (Tümör yatağı,Lenf nodu)…………….20 Sistemik (periton, KC, AC,Kemik)………………………….75 Kür amaçlı re-rezeksiyon………………………………… 5 Rekurrenslerde palyatif girişim şansı……………………………… 12 N (+) hastalarda organ metastazları daha sık T3-4 hastalarda peritoneal yayılım daha sık Radikal lenf nodu disseksiyonu sonrası izole lenf nodü ve tümör yatağı nüksü seyrektir. A.Ü.T.F. Cerrahi Onkoloji B.D

( Çift kontrast inceleme Endoskopi ) Evreleme T EUS, CT, IOUS N US,CT Mide Kanseri Tanısı ( Çift kontrast inceleme Endoskopi ) Evreleme T EUS, CT, IOUS N US,CT M US, CT P Laparoskopi T1,2 N0, N1 T3,4, N2 N3M0M1 Rezeksiyon Palyatif tedavi ( Cerrahi?, KT ? ) Adjuvan Rezeksiyon Neoadjuvan Rezeksiyon KT? tedavi ?

One thousand consecutive gastrectomies without operative mortality. Sano T, Katai H, Sasako M, Maruyama K. Br J Surg 2002 Jan, 89 ( 1 ) : 123