KORNEA YANIKLARINA YAKLAŞIM Dr.Arzu Taşkıran ÇÖMEZ

Göz yanıkları Sklera Kornea Konjonktiva Göz kapakları

Kornea gözü kaplayan transparan bir deri olarak düşünülebilir.

Semptomlar Kızarıklık Gözkapaklarında şişme ödem Ağrı, yanma, yabancı cisim hissi Yaşarma İritis: Derin ağrı, ışığa hassasiyet Aşırı yaşarma

Sıvı ya da spreyle maruziyet olabilir. ( bayıltıcı sprey, gözyaşı gazı, insektisitler, biber gazı, saç spreyi, kimyasal peeling sıvıları…) Her zaman direk hasara gerek yoktur. Gözleri oğuşturmakla eldeki kimyasalların göze geçişi mümkün olabilir.

Mekanizma; Protein denaturasyonu Hücresel proteinlerin koagulasyonu Sekonder vaskuler iskemik hasar

Etiyolojik olarak Kimyasal -Alkali -Asit Radyant:Isı ve ışın yayanlar -Termal -UV

TERMAL YANIKLAR Sıcak sıvılar Sıcak gazlar Eriyik metaller Ütü Sigara Hücre ölümü yüzeyel epiteldedir. Termal nekroz ve penetrasyon nadir. Ev, okul, işyeri..

Ütü ile korneal yanık; Saçını ütüleyen 36y. da bayan hasta; Floresein tutulumu olan geniş bir korneal abrazyon + Görme azlığı Ağrı

UV YANIKLAR Epitelyal hasar Punktat keratit Ağrı, geç şiddetli UV keratiti;Ağrı, ışığa hassasiyet,kızarıklık, YC hissi Kayakçılar ve kaynakçılar. Güneş..kar körlüğü Korunmasız kayak, kaynak.

ALKALİ YANIKLAR Alkaliler lipofiliktir. Hücre membran yağ asitlerinin sabunlaşması...Isı reaksiyonu Artmış hücre hasarı Hücreden dışarı su çekilmesi anlamına gelen desikasyon Hücre ölümü

Hidroksil iyonu… Hücre içi GAG hidrolizasyon. Doku proteinleriyle birleşerek alkalin protinatlar…. Kollajen denatürasyonu… Enflamatuar cevap…proteolizis Likefaksiyon nekrozu

Hasar miktarı; Maddenin PH’ına Konsantrasyonuna, Miktarına, Maruziyet süresine bağlıdır.

Alkali maddeler; ÖK’ya 5-15 dk.da geçer, iris,silyer cisim, lens, trabekulum etkilenir.

NH3OH KOH* NaOH* CaOH Kireç* Çimento* Amonyum (kanalizasyon işçileri) Hava yastıkları ..aerosol NaOH… Alkali keratit

Çimento (Kalsiyum oksit--CaO) Derine penetre olur. Su ve ter ile reaksiyona girer, ısı salınımı yapan egzotermik bir reaksiyona neden olur.

Kuru çimento; desikasyonla hasar yaparken; Hidrate çimento (CaO+H20…Ca(OH)2 ) Kalsiyum peroksid haline döner. ….Daha çok hasar veren –OH iyonu oluşur. OH iyonu ciddi cilt ve göz hasarına yol açar.

(Gündüz kireç kaçması sonrası gece 03:45’de gelen hasta ve doktor)

FAKAT; Kapak altında kalmış bir çimento kalıntısı gözyaşı ile birleştiğinde oluşan korneal yanığı, hastanın saatler sonra farketmesi tipiktir!!!!!!!

Fosfor Silah yapımında kullanılır. Yanıklar; -Askeri personelde, -Havaifişek, çatapat imalathanelerinde, -Gübre ile uğraşanlarda Beyaz fosfor, hava varlığını gösterir. Ajan okside olana kadar ya da dilue edilene kadar yanma ve hasar devam eder.

Cilt yaralarında nekrotik, sarımsı bir renk ve sarımsak kokusu bulunur Cilt yaralarında nekrotik, sarımsı bir renk ve sarımsak kokusu bulunur. Patlama sonrası oluşan hasarlara ise doku içinde gömülü kalan fosfor neden olur.

Yaklaşım Giysileri çıkarma Su ile yıkama Görülebilen tüm partikülleri çıkarma Islak pansuman 0.5%’lik bakır solusyonu ile irrigasyon (Kalıntı ile birleşerek kuprik oksit oluşturur. Siyah… beyaz fosforun tanınıp çıkarılmasını sağlar.

Fenol=Karbolik asit Kömür katranından derive bir aromatik hidrokarbondur. Benzen( C6H6) halkasındaki bir hidrojen atomu yerine hidroksil (OH) grubu girerse fenol (karbolik asit) oluşur. Ciltten emilimi sonrası albumine irreversible bağlanır. Akut maruziyette kan değerlerinin yüksekken aniden düştüğü görülür!!!!!

%80'in üzerindeki konsantrasyonlarda, keratokoagülasyon ve epidermal proteinlerde presipitasyon nedeniyle ortaya çıkan bariyer nedeniyle derin dermal penetrasyonu engellenmektedir. %50'lik dilüsyonda ise sülfür bağlarını yıkıcı ve keratolitik etkinliğiyle daha derin penetrasyon ve doku hasarına neden olmaktadır.

Antisepsi ve Asepsi İngiliz Joseph Lister (1827-1912) ameliyathane, alet ve yara asepsi, antisepsi Kozmetik ve tıbbi ‘peeling’ (%88)

Mideden 1gr.lık emilimle ölüm görülebilir. Cilt hasarı daha çok kronik maruziyetle olur. İlk tedavi olan bol su ile uzun süreli yıkamadan sonra en iyi antidot, polietilen glikoldür.

ASİT YANIKLARI Proton donörüdür. H+ iyonu salarak ph’ı düşürür. Redüksiyon Oksidasyon Korozyon Protoplazmik zehirlerdir. H+ iyonları proteinlerin aminoasitlere hidrolizini katalize eder.

Protoplazmik zehirler Doku oksijenlenmesini inhibe eden arsenikten 15 kat güçlü zehirlerdir. Kr.maruziyetle de hasar oluşturur. Flor, fenol, tungstik, pikrik, sulfosalisilik, hidrojen siyanid, tannik, trikloropaketikasit, kresilik asit Fenol+ Klorine: Agent Orange (Vietnam) Yosun, mantar, Al, Hg;Fl…

Epitelde protein koagülasyonu yapar, bu daha derine penetrasyonu önler. Nonprogressif Yüzeyel. Hidroflorik asit istisnadır.

Hidroflorik asit Temizlik endüstrisi, deri boyama sanayii, bira fabrikaları Zayıf asit, hücre duvarından geçer, Non iyonizedir, Alkali gibi davranır, likefaksiyon nekrozu yapar.

Florid iyonları glikolitik enzimleri inhibe eder, Ca++ ve Mg+ ile kompleks yapar. …ağrı oluşur. K+ iyon göçü…sinir stimulasyonu Akut florinozis…kalp,akc,gis, nörolojik semptomlar +hipokalsemi

Sülfürik asit Oto akü patlaması..sülfirik asit yanığı Sülfürik asit hasarında ek olarak ısı oluşumu ve desikasyonla miks hasar görülür.

Göz yaşartıcı gaz

CN-- Kloroasetofenon CS-- O-Klorabenziliden malononitril CR--Dibenzoksazepin Maske!! Dekontaminasyon yapılmalıdır. Spesifik antidotları yoktur.

Fosgen Boğucu gazdır (Akciğer İritanları) Letal etkilidir Göz ve solunum bölgesinde mukoz membran iritasyonu. Çürük ot,mısır püskülü,yeni biçilmiş saman kokusu ile karakteristiktir. Antidotu yoktur. Bol su ve sabunla dekontamisyon yapılır.

ABD’de acil göz travmalarının %7-10’u KORNEAL YANIK TÜRKİYE’DE?????? %84 kimyasal, %16 termal Yüz yanıklarında %15-20 göz yanığı Asit/alkali=1/1-1/4 Kimyasal yanıkların %80’i iş kazası Erkek > Kadın ~ 36 yaş

28/29 yüzeyel korneal erozyon Mekanizma ? NORVEÇ’TE 207 kimyasal kornea yanığı hastasından (n=29) 14%’ü balık safrasına bağlı görüldü. 28/29 yüzeyel korneal erozyon Mekanizma ? Scand J Work Environ Health. 1993 Oct;19(5):358-9 Injury to the cornea due to fish bile. Christoffersen T, Olsen EG. Department of Ophthalmology, University Hospital, Tromsl, Norway.

Hava yastığı 270-350 km/sa hız CO2, CO, NO, NH3; NaOH, NaCO3, amonyak, sodyum hidroksit, sodyum karbonat ve metalik oksit içeren alkali gaz açığa çıkar. Talk pudrası, sodyum hidroksit, korozif toksisite, Alkali kimyasal keratit, Yüz bölgesinde eritem ve ekstremitelerde kontakt dermal yanıklar Sönerken salınan korozif maddelerle ellerde,boyunda, yüzde ve gözlerde yanıklar Hava yastığına bağlı ikinci derece yanık Dr.Cem Oktay, Dr.Yıldıray Çete Ulusal Travma derg 2004;10:4 268-271

İyileşme Görme keskinliği // göz dokularının hasarı -Korneal, limbal ve konjonktival hasar -Ajanın niteliği ve süresi -Hasarın derecesi

Hasar Maruz kalınan ajan Maruziyet süresi Epitelyal hasarın ve limbal iskeminin derinliği ve derecesi Konjonktival invazyon Limbal kök hücre kaybı

Oküler yüzey yanık ciddiyet sınıflaması G1-- Prognoz iyi. Korneal epitelyal hasar, limbal iskemi yok G2-- Prognoz iyi Korneal haze(+) 1/3’den az limbal iskemi. G3-- Belirsiz. Total epitel kaybı, stromal haze(+) İris detayları seçilemiyor. 1/3-1/2 limbal iskemi. G4-- Prognoz kötü. Kornea opak. İris pupil görülmez. 1 1/2den fazlal imbal iskemi Ballen….Roper hall sınıflaması 1965

British Journal of Ophthalmology 2001;85:1379 Evre Prognoz Limbus Konjonktiva Analog tablo 1 Çok iyi 0/0/% 2 İyi ≤3 SK ≤%30 0.1-3/1-29.9% 3 3-6 SK %30-50 3.1-6/31-50% 4 Belirsiz 6-9 SK > %50-75 6.1-9/51-75% 5 Kötü 9-12 SK %75-100 9.1-11.9/75.1 99.9% 6 Çok kötü 12 SK %100 12/100% British Journal of Ophthalmology 2001;85:1379

Amonyak maruziyeti Evre 1 yanık -Limbal veya konjonktival hasar yok. -Kornea floresein ile diffüz boyanmakta.

Evre 3 yanık (4,5/%30) (5/%35)

+Otolimbal Transplantasyon Asit yanık Evre 4 (7/%50) +Otolimbal Transplantasyon Limbal Kök Hücre Nakli (LKHN)’den 4 ay sonra yapılan PK sonrası görüntü

Alkali yanık Evre 5  (9.5/%60) (A)Konjonktivalizasyon fibrovaskuler pannus (B) LKHN’den 13 ay sonraki görüntü

Balık havuzu temizleme solusyonu ile yanık Evre 6   (12/%100) Tüm limbus ve konjonktiva hasara uğramış. (A) üst bulber, (B) alt bulber konjonktiva. (C) tüm kornea ve limbusun 12 SK tutulmuş.

Kazadan 7 ay sonraki fotoğraf Tüm limbus ve konjonktiva tutulmuş. Çimento yanığı Evre 6 (12/%100) Kazadan 7 ay sonraki fotoğraf Tüm limbus ve konjonktiva tutulmuş. Ciddi sembleferon oluşumu+ Fitizis+ Roper Hall evreleme sistemine göre evre 4,5,6,7 hepsi EVRE 4 ve kötü prognozlu olarak kabul edilir.

YÜKSEK GERİLİMLİ ELEKTRİK YANIKLARI

Yüksek gerilim hattı= 100,000 volts Terminoloji: Şehiriçi akım =100 - 220 volt Şebeke hattı =5000 - 10000 volt Yüksek gerilim hattı= 100,000 volts

Elektrik akımı akımı engelleyen bir direnç olduğunda ısı yayar.

Doku hasarı Akım yolu boyunca ısı jenerasyonu Akım ile direk doku hasarı ile olur.

Hasar derecesi ; Kaynağın voltajına Dokudan geçen akımın amperine Dokunun akıma olan direncine Maruziyet süresine bağlıdır.

Düşük voltaj; 500 voltdan küçük Ev ve iş çevresinde Saç kurutma makineleri* Yüksek voltaj; 1000 volttan büyük Güç kaynakları ya da hatlarında

Hasarın tespiti için kaç amper ya da volta maruz kalındığını bilemesek bile düşük mü yüksek mi olduğunu bilmemiz gerekir. Düşük voltajda bile yeteri süre ve miktarda akım göğüsten geçerse, VF’ye neden olarak major kardiyopulmoner komplikasyonlar ve öüm oluşturabilir.

Yüksek gerilimli akıma bağlı yanıklarda akım boyunca doku nekrozu oluşur. Hasar hem ısı oluşumuna hem de akımın direk hasarına bağlıdır. Düşük voltajla görülen lokal hasarda da sebep ısı oluşumudur. Örn; elektrik kordonunu ısıran çocukta oral yanık.

YAKLAŞIM

Hastane öncesi İrrigasyon, dilüsyon. İsotonik veya soğuk musluk suyu

YIKAMA ****HEMEN ****BÜYÜK MİKTARDA

**Nasıl? Musluğun üzerine gözünüzü açarak tutun Lavaboya eğilip avuçlarınızı akan suyun altına koyup gözünüzü açıp kapayın. Duşun altuna girip gözününü akan suya karşı açık tutmaya çalışın. Gözünüze su dolu bir bardak dayayıp başınızı geri ve ileri hareket ettirin. Dışarda iseniz, bahçe hortumu ile yıkayın.

Hastanede

Hastanede YIKAMA*** Alkali veya asit ise; dilatasyon ve siklopleji, analjezi Prognoz ve takip kimyasalın cinsine ve maruziyet süresine göre değişir. Çoğu ayaktan tedavi edilebilirken, alkali ve asit yanıkları sıklıkla hospitalizasyon gerektirir.

Göz ph? Sistemik etkilenme? Vücut ısısı Tetkik Spekulum, topikal anestezi. Acilde göz hasarı +/- sistemik mortalite

Maruziyet sonrası tedavi – Alkali Yanık Tüm kalıntıları temizle. (kireç, çimento..) Eliminasyon, dilüsyon ve soğutma amacı ile bol ve uzun süre yıkama. Hasarın derinliğini anlamak için tekrar değerlendirme. Vücut ısısını takip etme.

Abrazyon tedavisi Debridman Topikal antibiyotik Analjezi Tetanoz profilaksisi Lubrikan Kapama, +/- kapak soğuk kompres

Tedavi-kimyasal Alkali….Hospitalizasyon Acil irrigasyon.ph düzelene kadar Topikal anestezi 1 lt 30 dk Desmarres spekulum, pamuklu çubuk. Topikal ab., analjezik, siklopleji, midriyatik kapama. 24 saat sonra kontrol. Alkali….Hospitalizasyon Sekonder glokom…antiglokomatöz

HF asit….MgCl ile irrigasyon HF asit…topikal%1 Kalsiyum glukonat Subkonjonktival enjeksiyonlar XXXX Alkali ve hidroflorikasit yanıklarında topikal steroid??? Fibrob.ve enflam. X enfeksiyon riski %10-20 asetil sistein(kollejenaz inh ) %10 sodyum sitrat korneal perforasyonuazaltır.

Farmakolojik tedavi Antibiyotikler Tobramisin Gentamisin Ciprofloksasin

Sikloplejikler Siliyer spazmı x Damar permeabilitesini azaltır. Enflamasyonu azaltır. %5 homatropin …etkisi 12-24 saat sürer. Atropin, skopolamin.

Analjezikler Diklofenak Toksoid Tetanoz ve difteri Topikal Otolog serum Sistemik immunsupresyon HİPERBARİK OKSİJEN??

NaOH ile korneal yanık oluşturulmuş tavşan. 12 kontrol 12 Hiperbarik O2 ted. 1 saat/gün 21 gün hiperbarik oksijen tedavisi Hiçbir etki gözlenmedi. Controlled trial of hyperbaric oxygen treatment for alkali corneal burn in the rabbit Hirst L.W.;Summers P.M.; Griffiths D.; Bancroft J.; Lillicrap G.R. Clinical & Experimental Ophthalmology, Volume 32, Number 1, January 2004, pp. 67-70(4)

Cerrahi tedavi Keratektomi Oto/AlloLimbal Kök HücreTransplantasyonu +/- Amniyon membran Transplantasyonu Keratoprotez

Medikolegal tehlikeler Yüzde alkali ve termal yanık….. trakea özefagus kontrolü!!!! Gözkapaklarının altını kontrol!!! Topikal anesteziklerin sık uygulanmasından kaçın!!! Hava yastığı şişmesi…sodyum azide( NaOH + NaCO3)…Alkali aerosol.. ALKALİ KERATİT. İnferior Cul de sac... litmus kağıdı….pH. Tonometri, metazolamid + B-bloker.

Korunma %90 kimyasal yanık.. Gözlük ve dikkat ile korunabilir. Çocuklara dikkat. Kaynak…. gözlük. Kayakçı….gözlük.

Limbal kök hücre nakli

Teşekkür ederim Teşekkür ederim