1.Basamakta Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları Uz. Dr. Bekir CEYLAN Balıkesir Devlet Hastanesi

Birinci Basamak Hekimleri Çeşitli rahatsızlıkları nedeniyle hasta ile en sık karşılaşan hekim grubudur. Psikiyatrik bir sorunu olabilecek hastalar ile en sık karşılaşan hekim

Birinci Basamakta Ruhsal Bozuklukla Karşılaşma Sıklığı Toplum içinde yaklaşık her 5 kişiden birinde tedavi gerektirecek düzeyde ruhsal bozukluk saptanabilir. Birinci basamak sağlık hizmetine başvuranlar arasında ise her 3 kişiden birinde tedavi gerektirecek düzeyde ruhsal bozukluklara rastlanabilir.

Depresyon Günlük Etkinlikleri İlgi ve İstekle Yapabilme ve Yaşamdan Zevk Almanın Yerini... Üzüntü, Keder, Mutsuzluk, İsteksizlik, Karamsarlık, Umutsuzluk, Suçluluk gibi duyguların almasıdır.

Depresyon nasıl başlar ? Premorbid kişilik ve yaşanmış olaylar Bağımsızlık kaybı Kontrol kaybı Hareketlilik kaybı Rol kaybı depresyona uygun koşullar oluşturabilir.

Depresyon nasıl başlar? İlk depresyon atağı sıklıkla ekonomik problemler, işsizlik, boşanma gibi psikososyal yüklenmelerle tetiklenir. DİKKAT: Psikososyal yüklenmeyi takiben gelişen belirtiler süre ve şiddet olarak depresyon tanı ölçütlerini karşılamazsa bu duruma UYUM BOZUKLUĞU denir.

Depresyon Ülkemizde ruhsal sorunlar en sık bedensel (psikosomatik) yakınmalarla dile getirilir. Ruhsal sorunu olan hastaların yarıdan çoğu tedavi için ilk olarak birinci basamağa başvurur. Birinci basamakta tedavi edilmeden psikiyatriste gitmesi önerilen her dört hastadan yalnızca biri gider.

Birinci Basamakta Tanıda Ölçek Kullanımı BECK ve HAMILTON DEPRESYON ÖLÇEKLERİ İş yükü yoğunluğu Zaman sınırlılığı Psikiyatrik sorulara yabancı olma Yapılandırılmış görüşmelerin özellikle bu alanda kullanıma girmesi gerektiğini göstermektedir.

Temel Belirtiler  Çökkün ya da üzgün olma  İlgi kaybı ya da zevk alamama

Eşlik Eden Belirtiler  Yorgunluk, enerji azalması  Uyku bozukluğu  İştah bozukluğu (azalma veya artma)  Dikkatini toplama güçlüğü  Kendine güvende azalma  Suçluluk ve değersizlik düşünceleri  İntihar düşünceleri/girişimi  Durgunluk ya da ajitasyon  Cinsel bozukluklar

Depresif Hastalarda En Sık Bulunan Yakınmalar... Yorgunluk, enerji azlığı, bitkinlik, hareketlerde yavaşlama Baş ağrısı Gerginlik ve sıkıntı hissi Kendini üzgün ve çökkün hissetme Sırt ağrıları Uykusuzluk Göğüs ağrısı Hazımsızlık Baş dönmesi Gövdede, kollarda ya da bacaklarda ağrılar

Kronik hastalığı olanlarda Depresyon Prevalansı Diabetes mellitus % 9-27 Miyokard infarktüsü % 16-19 Koroner arter hastalığı % 18-23 Hipertansiyon % 20-25 Böbrek yetmezliği % 14-31 Romatoid artrit % 12-28 Kanser % 6-25

Diyabet ve Depresyon Diyabetik hastalarda depresyon sıklığı % 25’tir. eklendiğinde diyabetin seyri kötüleşmektedir. Diyabetik hastalarda depresyonun seyri daha kötüdür.

Miyokard İnfarktüsü ve Depresyon MI geçirenlerde depresyon sıklığı yüksektir. MI geçirmiş ve depresyonlu hastalarda mortalite 3.5 kat daha yüksektir.

Depresyonda Belirti ve Bulgular (DSM-IV) Aşağıdaki belirtilerden en az 5 tanesi 2 hafta süreyle mevcut olmalı; çökkün duygu durum normal etkinliklere karşı belirgin bir biçimde azalmış ilgi, zevk alamama anlamlı derecede kilo kaybı ya da kilo alımı insomnia veya hipersomnia psikomotor retardasyon veya ajitasyon yorgunluk, bitkinlik, enerji kaybı değersizlik veya suçluluk duyguları düşüncelerini belli bir konu üzerine yoğunlaştıramama veya kararsızlık ölüm düşünceleri, intihar girişimi ya da planları

Depresyon neden önemli? Yaşam kalitesini azaltır Ekonomik ve mesleki kayıplara yol açar Kişiler arası uyumun bozulmasına neden olur Alkol ve madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı sıklıkla depresyona eşlik eder

Depresyon En yaygın ruhsal hastalıklardan birisidir Her yaş grubunda görülebilir En sık 25-44 yaş arasında görülür Depresyon kadınlarda erkeklerden iki kat fazla görülür Depresyon 50 yaşın üzerinde ölüm hızını dört kat arttırır

Depresyon Prevalansı

Depresyon Kalıtımsal etkenler önemlidir.Ailevi yüklülüğü olanlarda depresyon 1.5-3 kat daha fazladır. Yaşlı nüfusta (> 65 yaş) en sık rastlanan psikiyatrik sorundur. Yaşlı nüfusun % 10-15’inde anlamlı derecede depresif semptom vardır.

Yaşlılarda Depresyon Bilişsel işlevlerde bozulma belirgin İlaç yan etkilerine duyarlılar Komorbid (başka hastalıklara eşlik eden) tıbbi durum daha fazla Çok sayıda ilaç kullanımı Düşük dozda başlanmalı ve yavaş arttırılmalı

Depresyon ve Suisid Depresyonda intihar riski yüksektir (% 15) İntihar edenlerin % 40-50’ sinde, tanı konmamış ya da yetersiz tedavi edilmiş depresif bozukluk Kadınlarda intihar girişimi erkeklerden fazla iken Özellikle erkeklerde ve yaşlılarda ölümle sonlanan intihar girişimleri fazladır Gençlerde intihar gittikçe artmakta, yaşlılarda ve kadınlarda gittikçe azalmakta

Depresyon ve Suisid Kendine zarar verme davranışı epizodundan önce, hastaların % 50-60’ının birinci basamak hekimini ziyaret ettikleri tespit edilmiş İntiharı önlemede kaliteli bir birinci basamak hizmeti önemli bir standarttır Depresif duygu durumla gelen her hasta suisid açısından araştırılmalı Suisid ile ilgili soru sormak suisid riski yaratmaz

Depresyon ve nüks İlk depresyon genellikle 20’li yaşlarda görülür Tek atak sonrasında nüks riski % 50-70 İkinci atak sonrasında nüks riski % 70 Üçüncü atak sonrasında nüks riski % 90

Genel Tıbbi Duruma Bağlı Depresyon Major depresyon kriterlerine uyan hastaların % 10-15’inde altta yatan sebep bir fiziksel hastalık ya da başka bir neden olabilir. Tıbbi öykü Fizik muayene Ayırıcı Tanıda önemlidir Kullanılan ilaç tedavileri Laboratuar

Depresyonla İlişkili Tıbbi Durumlar Alzheimer,CVA AIDS Beyin tümörleri Multiple skleroz Hipotiroidi, Hipertiroidi Cushing Sendromu, Addison B-12, folat eksiklikleri (400 ve üstü olmalı) Kafa travması, Epilepsi Parkinson Hastalığı SLE Pankreas kanseri Romatoid artrit Huntington Hastalığı Kronik ağrı, fibromiyalji

Depresyonla İlişkili İlaç ve Maddeler Antihipertansifler: ß-bloker, Metildopa, Reserpin Dijital, prokainamid Kontraseptifler, Benzodiazepinler Kortikosteroid H-2 Reseptör Antagonistleri Kanser Kemoterapisi, İnterferon Alkol, Opiat, Anabolik steroidler, Amfetamin Anti-inflamatuar: İndometasin, fenilbutazon, pentozokain

Hekimin depresyondan şüpheleneceği durumlar ! Belirsiz somatik yakınmalar Çok sayıda somatik yakınma Kronik ağrı, baş ağrısı Analjezik kullanımına yanıt vermeyen ağrılar Anksiyete, yorgunluk, uyku bozuklukları Cinsel şikayetler Tinnutus Birbirini takip eden diare ve konstipasyon

Risk Grupları Cinsiyetin Kadın olması Kadın için 35-45 yaş, erkek için >55 yaş Stresli yaşam olayları Sosyal desteğin olmaması Depresyon öyküsü Ailede depresyon ya da suisid Tıbbi komorbidite (eşlik eden hastalıklar) Düşük sosyo-ekonomik düzey Alkol/madde kullanımı Postpartum dönem Eşlik eden anksiyete

Tanıda Sık Yapılan Hatalar Depresyon hastalarının yarısı anksiyete belirtileri ile gelirler Depresyon yerine anksiyete tanısı yanlışlıkla konur Hasta inkar ettiğinde depresyon genellikle kolayca dışlanır, özellikle yaşlı hasta grubunda... Yetersiz bilgi Komorbid (eşlik eden) durumlar gözden kaçıyor Etiketlenme endişesi

Birinci Basamak sağlık hizmetinde depresyon başarıyla tedavi edilebilir. Yeter ki hekimler uygun bir psikiyatrik yaklaşım ve müdahale gerektiren durumları ayırt edebilsin…

Depresyona Yaklaşım 1) Hastanın güvenliğini sağlamak, suisid riskini değerlendirmek 2) Acil durum tespiti yapmak 3) Dahili, nörolojik ve farmakolojik sebepleri ayırt etmek 4) Tedavi planı oluşturmak

Depresyon Tedavisinde Temel İlkeler Depresyonun ilaçla tedavisinde temel ilke: "yeterli doz, yeterli süre" Antidepresanların yeterli doz ve süre kullanılmaması durumunda depresyon kronikleşebilir.

Antidepresan Tedavinin Süresi Relaps (depreşme) riskini azaltmak için; depresyon tedavisi akut dönemi takiben en az 6-12 ay süre ile devam ettirilmelidir.

Tedavide Hedefler İyileşme süresini kısaltmak (genellikle 4-6 hafta) Nüksü engellemek İşlevselliği düzeltmek Morbidite ve mortaliteyi azaltmak

Tedavi İlaç Tedavisi Psikoterapi Egzersiz Kombine tedavi EKT (Elektro Konvülziv Tedavi)

Tedavi Güvenli Etkin Ekonomik Kullanımı basit ajanlar seçilmelidir. Hastanın yaşı Eşlik eden hastalık Eşlik eden ilaç kullanımı Geçmiş ve mevcut tedavi yanıtı önemlidir.

Akut Tedavi 6-8 haftadan önce, “tedavi etkisizdir” kararı verilemez. İyileşmenin hedef olduğu dönemdir 6-8 haftadan önce, “tedavi etkisizdir” kararı verilemez. Tüm antidepresanların anlamlı bir etki gösterebilmesi için 3-4 hafta geçmesi gerekir.

İlaç tedavisi ile birlikte yapılması gerekenler Hasta eğitimi Hastanın depresyon ve tedavi hakkında bilgilendirilmesi Karar verme ve takiplerde hastanın katılımını sağlama Hastanın ailesinin Hastalık hakkında Hastalığın seyri hakkında Hastalığın bireyde yarattığı işlev kaybı ve bunu kimin üstleneceği hakkında bilgilendirilmesi

Sürdürme Tedavisi Depreşmeyi (relapsı) engellemek için en az 6 ay ilaç kullanılmalıdır. Birden fazla epizodu olan kişilerde en az 1-2 yıl sürdürülmelidir.

Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI) Tüm depresyon tiplerinde etkili Komorbid tıbbi durumlar varlığında güvenli Kan seviyesi takibine gerek yok Günde tek doz kullanım kolaylığı Genelde sabah, tok karnına Yüksek doz alımlarında güvenli

SSRI’ın Yan Etkileri İnsomnia ajitasyon sinirlilik baş ağrısı GIS belirtileri Cinsel işlev bozukluğu Yan etkilerin çoğu geçicidir, ilk bir iki haftada kaybolur.

SSRI & TSA Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Cinsel işlev bozukluğu İnsomnia Ajitasyon TSA Suisid fikri/planı Kalp hastalığı Dar açılı glokom

Tedavinin Sonlandırılması TSA’lar ani kesilirse bulantı, ishal, uyku bozuklukları, ajitasyon ortaya çıkar Bu belirtiler 1 ay sürebilir Fluvoksamin, paroksetin ani kesilmesinde de benzer belirtiler görülebilir 4 haftada dozun azaltılarak kesilmesi gerekir.

Tedaviye Direnç Etkili bir antidepresan tedaviye rağmen hastaların % 10-30’u yanıtsızdır Tedaviden 4 hafta sonra semptomatik iyileşmenin olmaması 5. Haftada minimal bir erken cevaptan sonra, depresyon başlangıcına geri dönmesi 6. Haftada minimal yanıt Tanı ve tedavi gözden geçirilmeli Alkol/madde kullanımı gözden geçirilmeli; madde kullanımı kesildikten sonra 1 ay içinde iyileşme beklenir Genel tıbbi durum araştırılmalı

Dirençli Depresyonda Strateji Aynı antidepresana maksimum dozda devam edilir (1 hafta arayla doz ayarlamaları) Başka bir antidepresana geçilir (sınıf değişikliği) Psikiyatriste sevk edilir Kombine tedavi EKT

Ne zaman Psikiyatriste sevk etmeliyiz ? Suisid riski Psikotik semptomlar Bipolar hastalık öyküsü İşlevsellikte ciddi kayıp Hekimin yetersizlik hisleri Hasta talep ediyorsa

ANKSİYETE Somatik belirtilerin de eşlik ettiği, nedensiz bir tedirginlik ve korku hali olarak tanımlanabilir.

Anksiyete kaygı, sıkıntı, bunaltı, endişe, korkuya benzer bir duygu vardır. Anksiyete yaşayan kişi bu durumu "kötü bir şey olacakmış hissi", “rahatsız edici bir endişe hali" ya da "nedensiz bir korku" şeklinde ifade eder.

Anksiyete Anksiyete sık görüldüğü için her zaman bir hastalık belirtisi olarak düşünülmemelidir. Kişinin sosyal yaşamı sırasında karşılaştığı farklı durumlarda ortaya çıkabilir. (Okulun ilk günü, hoşlandığın biri ile ilk randevu,işe yeni başlama,iş başvurusu,evlenme,ÖSS,SBS vb.)

Anksiyete (Kaygı) Bozuklukları Panik Atak Agorafobi Agorafobi olmadan Panik Bozukluğu Agorafobi ile birlikte Panik Bozukluğu Panik Bozukluğu öyküsü olmadan Agorafobi Özgül Fobi Sosyal Fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluğu) Obsesif-Kompulsif (Takıntılı-Zorlantılı) Bozukluk Travma Sonrası Stres Bozukluğu Akut Stres Bozukluğu Yaygın Anksiyete Bozukluğu Bir tıbbi duruma bağlı Anksiyete Bozukluğu Madde kullanımının yol açtığı Anksiyete Bozukluğu

Hastalar anksiyeteyi nasıl tarif ederler ? “Sıkıntı geliyor, tıkanıyorum, bunalıyorum ve boğulacak gibi oluyorum”. “Telefon ya da kapı çalsa çok heyecanlanıyorum ve kalbim hızla çarpmaya başlıyor. Çocuklarımın ya da yakınlarımın başına kötü bir şey gelmiş olabileceği düşüncesi ile çok endişeleniyorum”.

Hastalar anksiyeteyi nasıl tarif ederler ? “Nedensiz yere kalbim kötü kötü çarpıyor. Hemen aklıma kötü şeyler geliyor ve bende de mutlaka bir kalp hastalığı var diye düşünüyorum. Kaç kez gidip çeşitli tetkikler yaptırdım. Doktorlar bir şeyim olmadığını söyledikleri halde aynı belirtiler tekrar oluyor.” “Öyle şiddetli sıkıntı basıyor ki öleceğim, çıldıracağım ya da aklımı kaybedeceğim diye çok korkuyorum.Yerimde duramıyorum. Nefesim daralıyor, titriyorum”.

Anksiyete Bozuklukları Belirtiler Huzursuzluk, gerginlik, tedirginlik, sıkıntı, daralma Dikkatini toplayamama ve bir konu üzerine yoğunlaşamama Çabuk yorulma, uyku bozuklukları, kolay irkilme, tetikte olma Baş ağrısı, baş dönmesi, başta uyuşma ve sersemlik hissi Kulaklarda uğuldama, çınlama, görme bulanıklıkları

Belirtiler Ağız kuruması, kalp çarpıntısı, nefes darlığı, Sık soluk alıp verme ihtiyacı,göğüste basınç, ağrı duyumları Kas ağrıları,midede şişkinlik, hazımsızlık, yanma ve ağrılar Bulantı ve kusmalar,barsak hareketlerinde düzensizlik, Sık idrara çıkma.

Anksiyete Bozuklukları Kişinin mesleki ve ailevi yaşantısını etkilemeye başlamışsa, kişilerarası ilişkilerinde zorluklar oluşturuyorsa, gün içinde çok sık karşısına çıkıyor ve gününün büyük bir bölümünü kapsıyorsa, bu duygulanımını kontrol edemiyor ve başa çıkamıyorsa, en az 6 aydır bu durumu yaşıyorsa Anksiyete Bozukluğu olma olasılığı yüksektir.

Anksiyete Bozuklukları Kadınlarda erkeklere oranla iki kat fazla görülür. Vakaların yarısından çoğu çocukluk ve erişkinliğe geçiş döneminde başlamaktadır. Yaşlılıkta en çok görülen kaygı bozukluğudur. Yaşlılıkta görülen kaygı bozukluklarının % 60’ ını oluşturur.

Anksiyete Bozuklukları Anksiyete Bozukluğu teşhisi konan kişilerin genelde çekingen ve bağımlı bir yapıları olup, kendilerine güvenleri azdır. Çoğu vakanın toplumsal ilişkilerde arka planda durmayı yeğleyip, aşırı kırılgan, utangaç, eleştiriye çok duyarlı, çabuk yıkılan kişilerdir.

Anksiyete Bozuklukları Anksiyete bozukluğunun tedavisinde; İlaç tedavisi yanında, kişinin beklentileri, düşünüş biçimini değiştirme, gevşeme eğitimi, belli durumlardan kaçınma gelişmiş ise kaygıya yol açan etkenlerle yüzleştirme gibi yaklaşımların olduğu bilişsel tedavi uygulanmalıdır.

Anksiyete Bozuklukları Birçok organik hastalık anksiyeteye benzer belirtilere neden olabilir. Bu nedenle diğer tıbbi nedenlerin ayrıntılı bir şekilde incelenmesi gerekir. Çok sık ve fazla kullanılan alkol ve bağımlılık yapıcı maddeler de benzer bir duruma yol açabilir. Bu nedenle gerekli tetkikler yapılıp fiziksel / organik bir neden bulunmadığı saptanmalıdır.

Anksiyete Bozuklukları Anksiyete bozuklukları psikoterapi ve/veya ilaç tedavisi ile düzelebilir. İlaç tedavisi, en az 6 ay ya da daha uzun sürebilecek bir tedavidir.

Ayırıcı Tanı Depresyon için tipik olan belirtiler olumsuz duygudurum, hayattan zevk alamama iken, anksiyete için tipik olan belirtiler fizyolojik uyarılmışlık ve gerilim hissidir. Her iki bozuklukta çakışan belirtiler olumsuz duygulanım, değersizlik ve reddedilmişlik hissi, eleştiriye aşırı duyarlılık, kendini aşırı inceleme, sosyal huzursuzluk, uyku ve iştah bozukluğu gibi yakınmalardır.

Ayırıcı Tanı Depresyondaki hastalarda bulunan kişilik özellikleri içedönüklük, kendine güvensizlik, girişken olamama, sosyal alanda yetersizlik, bağımlılık, kuruntu-obsesyonlar, kötümserlik olarak sayılabilirken, Anksiyete bozukluğu olan hastalarda bulunan kişilik özellikleri sosyal anksiyete, çekingenlik, gerginlik, eleştirilmeye aşırı duyarlılık bağımlılık, olgunlaşmama, histeri, anerji, utangaçlık ve suçluluk hissi, içe dönüklük olarak sıralanabilir.

TEŞEKKÜRLER