Karın ağrılı hastaya yaklaşım Doç. Dr. Cengiz Aydın

Tanım-IAPS Ağrı, hoşa gitmeyen olmuş ve olma potansiyeli olan doku hasarıyla giden veya böyle bir hasarla açıklanan duyusal ve duygusal bir deneyimdir Ağrı her zaman subjektiftir

Karın ağrısı kronik akut

Akut ağrı Akut yaralanma veya hastalığa bağlıdır Belirli bir başlangıcı vardır, süresi sınırlıdır, ve süreci tahmin edilebilir Aşırı sempatik sistem aktivasyonu eşlik eder

Ağrının doğal seyri altta yatan patoloji ile direkt ilişkilidir Tedavi gerektirmeyecek kadar basit Ölümcül olabilecek kadar karmaşık Metodolojik yaklaşım gerekir Hızla karar verilmeli ve uygulanmalıdır ancak gereksiz acelecilikle yanlış yönlenilmemelidir Doğru tedavi için doğru tanı konulmalıdır

Akut abdominal ağrı Tek bir hastalık değildir Çok sayıda ve değişik patolojilerin neden olabildiği klinik bir tablodur Tedavisi cerrahi girişim gerektirir

Ağrı nedenleri İnflamasyon İçi boş organlarda distansiyon Kontraksiyon, spazm İskemi Kimyasal irritasyon

3 yolla santral sinir sistemine ulaşır Parasempattik sinirler Sempatik sinirler Somatik sinirler

FIGURE 43-1. Sensory innervation of the viscera FIGURE 43-1. Sensory innervation of the viscera. (From White JC, Sweet WH: Pain and the Neurosurgeon. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1969, p 526.)

GIS ‘deki uyarı otonomik sinir sistem ile alınıp arka boynuza götürülür, burada çaprazladıktan sonra, lateral ve ventral spinotalamik yol ile ilerler ve talamustan geçip parietal kortekste sonlanır

Viseral ağrı Viseral peritonun uyarılmasıyla ortaya çıkar Sınırları iyi lokalize edilemeyen künt bir ağrı şeklindedir Lokalizaston ilgili organın embriyolojik pozisyonuna bağlıdır Viseral ağrısı olan hastada ilave olarak terleme, huzursuzluk, bulantı vardır

FIGURE 43-2. Pain from intra-abdominal viscera.

Somatik ağrı Ağrıyan organa komşu olan parietal periton tutulur Daha keskin ve tanımlanabilir Ağrı lokalize edilebilir Beyinde kortekste sonlanır

FIGURE 43-3. Common causes of abdominal pain.

Yansıyan ağrı Bir ağrıyan organ, aynı segment ile innerve edilen deride de ağrıya neden olabilir Hafif veya şiddetli hassasiyet alınabilir Kaşınma, yanma yapabilir İğne ile deriye uyarı verilerek hangi segmentin olduğu saptanabilir

Dekresendo kresendo Perforasyon Latent dönem

Ağrısız Dönem

Karın İçinde Ağrı Doğuran Nedenler A- Periton iltihabı 1-  Kimyasal – nonbakteriyel peritonit 2-  Bakteriyel peritonit

- Apandisit B- İçi boş organların inflamasyonu ile giden hastalıklar -   Kolesistit -   Peptik ülser -   Gastroenteritler -   Regional enterit  - Meckel divertiküliti          - Kolitler

C- Solid organlar inflamasyonu KC : hepatitis, KC absesi Dalak : dalak absesi Pankreas : pankreatit

Mezenterik lenfadenit D-    Mezenter Mezenterik lenfadenit Genelde ÜSYE’den sonra mezenter lenf nodların şişmesi nedeniyle meydana gelir Karnı ağrıyan hastaya 10 günlük ÜSYE öyküsü sorulmalıdır Genelde ilioçekal bölgedeki lenf bezleri büyür Sağ abdomen ağrısı meydana gelir

E-Pelvik organ inflamasyonu PID: pelvik inflamtuvar hastalık Tubaovarion abse Endometrit

A-İçi boş organlarda distansiyon İntestinal obstrüksiyon Brid ileus Strangüle herni Tümör Volvulus İntussepsiyon (invaginasyon)

2- safra yollarında obstrüksiyon Kolelithiyazis Koledokolitiyazis Tümör Koledok kisti Hemobilia

B- Solid organlar 1-Akut splenomegali 2-Akut hepatomegali sağ kalp yetmezliği veya VCİ de basınç artması nedeniyle büyür Budd – Chiari sendromu

D-Pelvik organlar Over kisti Torsiyon Ektopik gebelik

III-Vasküler A-intraperitoneal kanama KC rüptürü Dalak Mezenter Ektopik gebelik Aort, splenik, hepatik anevrizma

B-İskemi Mezenterik tromboz Hepatik infarkt Dalak infarktı Omental iskemi

C- Endometriozis Endometrium uterustan çıkar karın içine yayılır IB üzerine yerleşebilir Yerleştiği yerde kitle özelliği oluşturur Adetle beraber karın içine kanama ve karın ağrısı oluşur

Abdominal ağrının cerrahi dışı nedenleri Kardiyak Myokard enfarktüsü, akut perikardit Pulmoner Pnömoni, pulmoner enfarktüs GİS A.pankreatit, gastroenterit, A. hepatit Endokrin Diabetik ketoasidoz, akut adrenal yetmezlik Metabolik Akut porfiria, FMF, hiperlipidemi Kas, İskelet Rektus kası hematomu Santral ve periferik sinir sistemi Tabes dorsalis, sinir kökü kompresyonu Genitoüriner sistem Pyelonefrit, akut salpenjit Hemotolojik Sickle cell krizi

Bakterial (tetanoz) İlaçlar Böcek ısırmaları Venom (yılan zehirleri) Kurşun zehirlenmesi

Psikojenik  

Öykü Ağrı bulantı- kusma İştahsızlık Barsak fonksiyonları Menstrurasyon Geçirilmiş hastalık ve ameliyatlar Aile öyküsü

Fizik muayene         İnspeksiyon  Oskültasyon            Perküsyon           Palpasyon             Özel testler

Son altı saat içinde ortaya çıkan   Son altı saat içinde ortaya çıkan   Akut karın ağrısı   Rijidite var Rijidite yok   (abdominal kaslar gergin değil)   Cerrahi girişim gereklidir Tanı sürecine devam edilmelidir  

LABARATUAR Kan testleri İdrar Kan sayımı ve periferik yayma Lökosit, Hg,Hct, (lösemi, sikle cell) Açlık kan şekeri BUN, kreatinin KCFT Amilaz, Lipaz B-hcg İnorganik fosfor, Pb, Hg İdrar Sedim, Şeker, Aseton, Amilaz  

Radyolojik Diğer Direk karın grafisi(yatarak ve ayakta) PA akciğer grafisi USG BT MRI   Diğer EKG

Ne yapmamalı Analjezik verme Antiinflamatuvar verme Tanıyı güçleştirecek veya maskeleyecek herhangi bir tedavi yapma (lavman, antibiotik, vs) Akut karın şüphesiyle hasta gözlenmemelidir

Ne yapmalı Hasta yeterli ve tedbirli bir cerrahla konsülte edilmeli ve devredilmelidir 

Gebelikte akut karın Gebelikte akut karın oluşumunda tanı, genişlemiş uterus ve karının değerlendirilmesinin zorluğu nedeni ile güçtür Apandisit 2000 gebelikte bir görülür Tanı gebe uterusun çekum veya apandiksi sağ üst kadrana itmesi nedeni ile zordur Kolesistektomi 10.000 gebeliğin 3-8’inde yapılmaktadır Akut pankreatit ve perfore ülser gibi durumlar nadir görülür Tanı ve tedavide bu farklılıklar göz önüne alınmalıdır

AIDS, immünsupresyon ve akut karın Öykü Seksüel tercihler, i.v ilaç kullanımı CMVinfeksiyonları, akut gastroenteritler ve organomegaliler Tanı ve tedavi daha zordur