Çocuklarda dışkılama bozuklukları ve konstipasyon Yrd. Doç. Dr. Gökhan Baysoy

Dersin içeriği Çocuklarda dışkılama bozuklukları sınıflandırması Konstipasyonun tanımı Konstipasyonun patofizyolojisi Klinik bulgular, ayırıcı tanı Tuvalet eğitimi ve enkoprezis Hirschprung hastalığı

Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri İnfant diskezisi (Infantile dyschezia) Sağlıklı bebeklerde, yumuşak kıvamda gaita yapmadan önce, en az 10 dakika ıkınma ve ağlama Eşlik eden başka sağlık sorununun olmaması Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri 2. İşlevsel konstipasyon (>4 yaş) Tanı öncesi en az 2 ay boyunca haftada bir kez tanı kriterlerinin karşılanması. İki ya da daha fazla kriterin var olması Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama Haftada en az bir kez fekal inkontinans İstemli gayta tutma ya da gayta tutma davranışı (postürünün) varlığı Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri 2. İşlevsel konstipasyon (<4 yaş) Tanı öncesi 1 ay boyunca aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığı Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama Tuvalet alışkanlığını kazandıktan sonra haftada en az bir kez fekal inkontinans İstemli gayta tutma davranışı Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama İritabilite, iştahta azalma ve/veya erken doyma yakınmaları olabilir (bu belirtiler dışkılamadan sonra kaybolur) Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

Çocuklarda dışkılama bozuklukları İşlevsel retansiyonsuz gaita bulaşı (non-retentive fecal soiling) [4 yaşından büyük çocuklarda, son 2 ayda] Sosyal duruma uymayan yer ve zamanlarda ayda en az 1 kez gayta kaçırma Yapısal, inflamatuvar, metabolik ya da neoplastik hastalık olmaması Fekal retansiyon bulgularının olmaması Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

Konstipasyon tanımı Konstipasyonu tanımlamada Roma II’den Roma III kriterlerine kadar neler değişti? Semptomların varlığı için 3 ay yerine 2 ay yeterli. Tanı için retansiyon postürünün olması mutlaka gerekliydi (Roma II), Roma III’de destekleyici semptom oldu.

Konstipasyonun patofizyolojisi Kritik dönemler Tamamlayıcı beslenmeye geçiş Tuvalet eğitimi Okula/anaokuluna başlama Beslenme tarzı Liften fakir beslenme Aşırı süt tüketimi Anatomik faktörler (anüs pozisyonu)

Yaşam dönemlerinin konstipasyona etkisi Çocuklarda konstipasyon en çok; Anne sütünden ek besin ya da mamaya geçişte Tuvalet eğitimi sırasında 1.5-3 yaş arası Ana okuluna ya da okula başladıktan sonra görülür.

Çocuklarda konstipasyonun nedenleri İşlevsel nedenler: diyet (lif, inek sütü, dehidratasyon, malnutrisyon) Yapısal anormallikler: Anteriora yer değiştirmiş anüs, anal fissür, anal stenoz, sakral teratom Endokrin, metabolik: Hipotiroidi, çölyak hastalığı, kistik fibrozis, hiperkalsemi, hipokalemi Nörolojik: Serebral palsi, hipotoni, spina bifida Nöromusküler: Hirschprung hastalığı İlaçlar: Antiasitler, antidepresanlar, fenobarbital

Konstipasyonda uyarı işaretleri >48 saatte mekonyum çıkışı, küçük-kalibreli gayta, büyüme geriliği, ateş, kanlı ishal, safralı kusma, sıkı anal sfinkter ve boş rektum Hirschprung hastalığı

Konstipasyonda uyarı işaretleri Abdominal distansiyon safralı kusma, İleus İntestinal psödo-obstrüksiyon Alt ekstremite refleks ya da kas tonusunda azalma Sakral çukur ya da sakral bölgede tüylenme artışı olması Spinal kord anomalileri

Konstipasyonda uyarı işaretleri Soğuk intoleransı Bradikardi Büyüme geriliği Hipotiroidi

Tanı için genellikle öykü ve fizik muayene yeterlidir Tanı: Öykü Beslenme öyküsü Tuvalet eğitimi Gastrointestinal semptomlar Konstipasyonun başladığı yaş/dönem Gaita tutma davranışı öyküsü Tanı için genellikle öykü ve fizik muayene yeterlidir

Tanı: Fizik muayene Boy-kilo Batın muayenesi (distansiyon, fekal kitle) Sırt (spina bifida) Anüs (gaita bulaşı, fissür, pozisyon, cilt katlantısı) Rektal muayene (Anal tonus, gaita varlığı, kıvamı, kitle, kan, mukus, parmak çekilirken patlar tarzda gaita yapma) Nörolojik muayene (anal refleks)

Tanı: Tanısal testler Tiroid fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri*, üre* (Öykü ve muayenede destekleyici bulgular varsa). Batın grafisi (muayeneye koopere olmuyorsa, rektal muayene yapılamıyorsa). Baryum enema (Hirschprung hastalığı, kolonik striktür) Anorektal manometre (Hirschprung hastalığı) Rektal biyopsi (Hirschprung hastalığı)

Sıvı kıvamdaki gaitanın Enkoprezis Başlatan faktörler Gaita tutma davranışı Gaita kaçırma Gaitanın sertleşmesi Rektumda gaita tıkaçı oluşması Sıvı kıvamdaki gaitanın hissedilmemesi

Enkoprezis Erkeklerde daha sıktır Beraberinde enürezis görülebilir Abdominal distansiyon olmaz Kolik tarzında karın ağrısı vardır

Hirschprung hastalığı düşünülmelidir Ayrıcı tanı Uzun süreli Tedaviye dirençli Abdominal distansiyon Büyüme geriliğiyle seyreden konstipasyonda Hirschprung hastalığı düşünülmelidir

Konstipasyon tedavisi Aile eğitimi Davranış değişikliği Tuvalete oturma Beslenme (lifin artırılması) Rektumun boşaltılması Oral Laktuloz [DUPHALAC] Polietilen glikol (PEG-3350)[GOLYTELY] Rektal Sodyum fosfat [FLEET ENEMA] (pediatrik) >2 yaş Gliserin-sorbitol [LİBALAKS] İdame tedavisi Polietilen glikol-3350 Laktuloz

Tuvalet eğitimi 9 ay-36 ay arasında başlar Çocuğun fiziksel ve duygusal olarak hazır olması gerekir (2-3 yaş arası) Basit emirleri yerine getirebilmeli. Gündüz en az 2 saat kuru kalabilmeli. Gündüz uykularından kuru kalkmalı. Banyodan korkmamalı. Kendi pantolonunu indirip, kaldırabilmeli. Kirli bezden rahatsızlık hissetmeli. Tuvalet ya da oturağa ilgi göstermeli.

Tuvalet eğitimi Çocukların; Erişkinleri tuvalette izlemesine izin verilmeli Tuvaletle, idrar ve gaitayla ilgili sözcükler öğretilmeli Klozet adaptörü alınıyorsa mutlaka ayaklarının altına destek konulmalı Konuyla ilgili öyküler okunabilir Yardımcı olunmalı Tuvalet ya da lazımlığı kullandığında ödüllendirilmeli Popo ve tuvalet temizliği yapılmalı ve el yıkama konusunda çocuklara örnek olunmalıdır.

Meyve sularıyla birlikte verilebilir Lubrikan Mineral yağı (sıvı parafin) [SOKOL LİKİD] >1 yaş Gaytayı yumuşatır Meyve sularıyla birlikte verilebilir Lipoid pnömoni riski (aspirasyonda) 1-3 ml/kg/gün

Tedavi: ozmotik laksatifler Laktuloz (1-3 ml/kg/gün) [DUPHALAC] Magnezyum hidroksid (1-3 ml/kg/gün) Polietilen glikol (17 gr 240 mL suda çözündürdükten sonra) (5-15 ml/kg/gün), (1 gr/kg/gün) [GOLYTELY_PEG-3350]_227 gr (3 L) [MOVİCOL SAŞE]_12 gr (125 mL) Karın ağrısı görülebilir Hipermagnezemi riski Tedaviye uyum ve tedavi başarısı iyidir.

Uyarıcı laksatfiler Senna 2-6 yaş, 2.5-7.5 ml iki doza bölünerek 6-12 yaş, 5-15 ml iki dozda [SENOKOT TABLET] Bisakodil (1-3 tablet ya da 0.5-1 suppozituar günde 1-2 dozda) [DULCOLAX_tb_supp] Kısa süreli kullanım için Kolon ve rektal kasları uyararak kasılmalarını artırır İdiyosinkratik hepatit, melanozis koli, karın ağrısı, diyare, hipokalemi

Konstipasyon: prognoz Remisyon fazla olmakla birlikte relaps da sık görülür Yoğun tedaviye rağmen konstipasyonlu çocukların %30-50’sinde 5 yıl sonra %20’sinde 18 yaşından sonra hala konstipasyon gözlenmiş Van ginkel, Gastroenterology 2003, Stiano A, Dig Dis Sci 1994

Hirschprung hastalığı Konjenital aganglionik megakolon Sıklığı 1/5000’dir. Yenidoğan dönemindeki barsak obstrüksiyonlarının %20-25’inden sorumludur. Erkek:kız = 4:1

Hirschprung hastalığı: Patogenez Submukozal (Meissner) ve myenterik pleksustaki (Auerbach) intramural ganglionik hücrelerin olmaması Etkilenen bölgede relaksasyon ve peristalsis olmaz.

Hirschprung hastalığı: Tipleri %75 Klasik tip (sigmoid kolondan daha ilerisi tutulmamıştır) %20 Uzun segment HH %3-12 Total kolonik aganglionozis Nadir görülen varyantları Total intestinal aganglionozis Ultra kısa segment HH (distal rektum ve anüs tutulur)

Klinik bulgular Yenidoğanlarda Büyük çocuk ve erişkinlerde İlk 48 saatte mekonyum yapmama Rektal uyarı ya da enemayla geçen abdominal distansiyon Kusma Enterokolit Büyük çocuk ve erişkinlerde Ağır konstipasyon Abdominal distansiyon Safralı kusma Büyüme geriliği Enterokolit (< 2 yaş)

Tanı Rektal muayene Batın grafisi Baryumlu kontrast enema Manometri: İnternal sfinkterin normal olarak gevşemediği görülebilir. Biyopsi: Ganglion hücreleri görülürse hastalık %100 ekarte edilebilir. Hirschprung hastalığında Ganglion hücreleri görülmez Sinir hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi vardır Lamina propria ve muskularis mukozadaki asetilkolinesteraz-pozitif sinir liflerinde artış vardır