Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi Prof. Dr. Ercan KURT GATA TIP FAKÜLTESİ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Kardiovasküler Hastalıklar Myokard iskemisi ve infarktüsü Kapak hastalıkları Ritm ve ileti bozuklukları Myokard ve perikard hastalıkları Primer/sekonder pulmoner hipertansiyon Konjenital kalp hastalıkları Primer/sekonder pulmoner hipertansiyon Hipotriodi.Diabetes mellitus, obesite, gebelik, konnektif doku hastalıkları

Genel anestezi + Rejyonal blok Rejyonal Anestezi Spinal Tek doz Devamlı kateter Epidural Periferik sinir blokları Genel anestezi + Rejyonal blok

Rejyonal Anestezi Antikoagülan alımı SVR EF Hipotansiyon Bradikardi Taşikardi Anemi Hipoksi Hipotermi Ağrı Antikoagülan alımı

Rejyonal Anestezi Uygun hasta seçimi Uygun endikasyon Preoperatif değerlendirme İnvazif tedavi Mönitorizasyon Uygun endikasyon Uygun rejyonal blok Periferik sinir blokları en uygun seçenektir Devamlı spinal ve/veya epidural anestezi

Rejyonal Anestezi Seçimi Devamlı spinal anestezi Devamlı epidural kateter Kombine spinal epidural kateter Ekstremite operasyonlarında periferik sinir blokları en üstün seçenektir Tek doz spinal ve tek doz epidural blok tercih edilmemelidir !

Periferik Bloklar Ekstremite cerrahisi için ideal yöntemdir Tek doz ve/veya kateter Zaman alması Yamalı blok riski Lokal anestetik dozu Ultrasonografi ile doz azaltılabilir Adrenalin kullanımı Hasta ve cerrah uyumuna gereksinim Antikoagulan Kullanımı Ciddi Sorun !

Devamlı Spinal Anestezi 1944 Edward Tuohy ilk tanımlayan Düşük doz lokal anestezik, artan dozlar kontrollü verilir Yüksek seviyeli spinal anestezi sağlanabilir KVS’de çok az etkilenme olasılığı Postoperatif etkin analjezi Postspinal baş ağrısı Kalıcı nörolojik hasar (mikro-makro kateter) Bel ağrısı Enfeksiyon

Devamlı Spinal veya Epidural Anestezi? İlaç miktarı Az Çok Blok Yoğun Yamalı KVS üzerine etki Çok az PSBA + - Postop analjezi ++

Modifiye New York Association Fonksiyonel Sınıflandırması SINIF TANIMLAMA I Aşırı egzersiz dışında asemptomatik II Orta derecede aktivite ile semptomatik III Çok az derecede aktivite ile semptomatik IV İstirahatte semptomatik ASA III veya IV

Kalp Dışı Cerrahide Multifaktöriyel Kalp Risk İndeksi Goldman ve Ark. Yaş >70 5 6 Ay içinde MI 10 Aort darlığı 3 EKG sinüs dışı ritm 7 5 > VPA / dk 7 PaO2 < 60 veya PaCO2 > 50 mmHg 3 K+ > 3.0 veya HCO3-< 20 mEq/lt 3 BUN > 5 veya kreatinin > 3.0 mg/dl 3 Anormal SGOT 3 Kalp dışı nedenlerle yatalak olma 3 İntraabdominal, intratorasik cerrahi 3 Acil operasyon 4 TOPLAM 53 Klas I 0-5 Düşük risk Klas II 6-12 Orta risk Klas III 13-25 Yüksek risk Klas IV 26 > Çok yüksek risk

Yüksek Perioperatif Kardiyovasküler Risk Major Anstabl koroner sendromlar Akut veya yakın zamandaki MI Dekompanse kalp yetmezliği Ciddi aritmiler Yüksek derece atriyoventriküler blok Kontrol aaltında olmayan yüksek ventrikül geçişli supraventriküler aritmiler Ciddi kapak hastalığı Orta dereceli Hafif anjina pektoris Daha önceki MI hikayesi veya patalojik Q dalgaları Kompanse kalp yetmezliği Diabetes mellitus (özellikle insulin bağımlı) Renal yetmezlik Minor İleri yaş Anormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol-dal bloğu, ST-T anormallikleri) Sinüs dışındaki ritimler (örn. bir torba yük ile bir kat merdiven çıkamama) Felç hikayesi Kontrolsüz sistemik hipertansiyon

Elektif Nonkardiyak Cerrahi İçin Kontrendikasyonlar Kesin Son bir ay içinde geçirilmiş MI Kompanse olmayan kalp yetmezliği Ciddi aort stenozu Ciddi mitral stenozu Rölatif 3-6 ay önce geçirilmiş MI Anjina pektoris Hafif kalp yetmezliği Siyanotik kalp hastalığı Ağır polisitemi

Rejyonal Anestezinin Kontrendikasyonları Antikoagülan alan hastalar Ciddi aort kapak stenozu

Postoperatif İskemi Koroner arter hastalığı olanlarda postoperatif iskemi atakları; Sessizdir İlk üç gün gözlenir Kalp hızı artar ST segment değişimi olmayabilir Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery--II: Incidence and severity during the 1st week after surgery. The Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research Group. Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery--II: Incidence and severity during the 1st week after surgery. The Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research Group. Mangano DT, J Am Coll Cardiol. 1991 Mar 15;17(4):851-7. Mangona DT, J Am Coll Cardiol. 1991 Mar 15;17(4):851-7

Nonkardiyak Cerrahi Sonrası Mortaliteye Etki Eden Faktörler Acil cerrahi Ameliyat bölgesi Majör cerrahi Büyük sıvı kayıpları Vasküler cerrahi Anstabil koroner sendrom Konjestif kalp yetmezliği Aort stenozu

Nonkardiyak Cerrahi Sonrası Mortalite Nonkardiyak cerrahi sonrası ölümlerin %25-20’unu KVS’e ait komplikasyonlar oluşturur Pulmoner ödem MI KKY

Peroperatif Mortalite Daha önceden bypass geçirmiş kişilerde nonkardiyak operasyonlar için peroperatif mortalite, koroner hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: The Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience. Foster ED, Ann Thorac Surg. 1986 Jan;41(1):42-50

Hipertansiyon Antihipertansifler kesilmemelidir Devamlı epidural blok iyi bir alternatiftir Genel anestezi + Epidural tercih edilebilir Hipotansiyon için gerekli tedbirler alınarak spinal anestezi de yapılabilir

Hipertansiyon Kan Basıncı (mmHg) (mmHg) Normal <130 <85 Sistolik Basınç Diyastolik Basınç Kan Basıncı (mmHg) (mmHg) Normal <130 <85 Yüksek normal 130-139 85-89 Hipertansiyon Devre 1/hafif 140-159 90-99 Devre 2/orta 160–179 100-109 Devre 3/ciddi 180-209 110-119 Devre 4/çok ciddi >210 <120

Aort Stenozu Konjenital, romatizmal, sklerotik olabilir Volüm iyi korunmalıdır Sistolik fonksiyon bozulur Diastolik fonksiyon bozulur İnvaziv monitorizasyon yapılmalıdır % 2-5 olguda ani ölüm görülebilir Normal aort kapak alanı3-4 cm kare bu alan 1 cm kareye düşmedikçe hastada semptom ortaya çıkmamaktadırKapak alanı 0.7 cm kare altına inince ciddi aort darlığı söz konusudur.Ciddi aort darlığı olan hastalarda aort balonb valvuloplasti cerrahi açıdan büyük risk varsa kısa dönemde palyatif bir işlem olarak uygulanabilir.Subvalvüler valvuler supravalvüler aort darlığı aort kapak replasmanı çoğu yaşlı hastada 9. dekad bi,le olsa ciddi kardayak ve nopn krdiak riskler söz konusu değilse kabul edilebilir bir riskle uygulanabilir ve uzun dönem semptomlarda rahatlama sağlar. %2-5 olguda ani ölüm (tam kalp bloğu veya atriyal taşiaritmileri kontrol edememek)

Aort Stenozu Spinal ve epidural anestezi şiddetli aort darlığı olan hastalar için kontraendikedir

Aort Stenozu Continuous spinal anesthesia with invasive hemodynamic monitoring for surgical repair of the hip in two patients with severe aortic stenosis Collard CD. Anesth Analg. 1995 Jul;81(1):195-8 Continuous spinal anesthesia with invasive hemodynamic monitoring for surgical repair of the hip in two patients with severe aortic stenosis. Collard cd Anesth Analg. 1995 Jul;81(1):195-8. Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02115, USA.

Aort Stenozu Continuous spinal anesthesia for femoral fracture in two patients with severe aortic stenosis Fuzier R Ann Fr Anesth Reanim. 2006 May;25(5):528-31 SVR düşebilir Aort kapak alanı <0.5 cm2 İzobarik 0.25% bupivakain titrasyonu ile total doz 5 mg altında kalmıştır

Ciddi Aort Stenozu Epidural anesthesia for ileocecectomy in a patient with severe aortic stenosis Mayahara T. Masui. 2002 Sep;51(9):1020-2 Aort kapak alanı 0.5 cm2 Fenilefrin ile hipotansiyonu önlenmelidir

Idiopathic Hypertrophic Subaortic Stenosis Combined spinal and epidural anesthesia in a parturient with idiopathic hypertrophic subaortic stenosis Ho KM Anesthesiology 1997 Jul;87(1):168-9

Mitral Stenoz Akut romatizmal ateşin geç komplikasyonudur Kapak alanı 4-6 cm2 olup, 2 cm2 düşmesi 20-30 yıl sürer Taşikardiden sakınmalıdır Aritmiyi tedavi etmek uygundur Taşikardi Bradikardi Volüm değişiklikleri Atrial fibrilasyon ve emboli riski Spinal veya epidural kateter uygun olabilir Santral blokların vazodilatatör etkilerine çok duyarlıdır Preload’u artırmamalıdır Afterload’u düşürmemelidir Temel hedef sinüs ritmini sürdürmek Taşikardiden sakın –epinefrin koyma Doğumun erken evresinde spinal veya epidural kateter uygun Preloadı artırma- yükleme –volüm yüklenmesi, fenilefrin Afterloadı düşürme- myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakın Aritmiyi tedavi et

Mitral Yetmezlik Pulmoner hipertansiyon ve düşük kalp debisi olabilir Bradikardiden sakın Volüm yüklenmesi sol ventrikülü dilate eder Sol venrikül fonksiyonu iyi olanlar spinal ve epidural anesteziyi tolere ederler

Mitral ve Aort Kapak Yetmezliği Bradikardiden sakın Afterload’u azaltmamak temel amaç Myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakın Aritmiyi tedavi et Lokal anestetiğe epinefrin eklenebilir Bradikardiden sakın –hafif taşikardi olabilir Lokal anesteziğe epinefrine konabilir(mitral stenozda koymayınız) Afterloadı azaltmamak temel amaç Myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakın Aritmiyi tedavi et Doğumda spinal ve veya epidural ugulanabilir

Aort ve Pulmoner Kapak Stenozu Hafif olgularda rejyonal anestezi yapılabilir Ciddi olgularda çok dikkatli olmak gerekir İstenilen blok düzeyini sağlamak zaman alabilir

Triküspit Yetmezliği Afterload artmıştır Pulmoner hipertansiyon Sağ ventrikül dilatasyonu Spinal ve epidural anesteziyi iyi tolere ederler

Erken Dönem MI Olgu: 56 yaş ♂ Tanı: Ciddi sepsis, erken dönem MI Operasyon: Diz üstü amputasyon Peripheral nerve blocks for lower limb surgery--a choice anaesthetic technique for patients with a recent myocardial infarction? Chia N Singapore Med J. 2002 Nov;43(11):583-6.

Yeni Geçirilmiş Kardiak Arrest Olgu: 54 yaş ♂ Tanı: Kardiak arrestten 2 gün sonrası, toksik kardiyomyopati Operasyon: Diz üstü amputasyon Combined sciatic nerve - 3 in 1 block in high risk patient - 20 ml.Mepivakain%1 Marhofer P Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1998 Jun;33(6):399-401

Unilateral Spinal Blok - Periferik Sinir Bloğu ASA I-II Unilateral Spinal Anestezi 8 mg hiperbarik bupivakain 0.5% yavaş enj. (hız=0.02 ml sn.) 15 dk 25 G Kombine siyatik-femoral sinir bloğu Kombine siyatik-femoral sinir bloğu 7 mg/kg mepivacaine 2% Cardiovascular effects of two different regional anaesthetic techniques for Unilateral leg surgery Fanalli G. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan;42(1):80-4.

Unilateral Spinal Blok Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: a dose-finding study Borghi B. J Clin Anesth. 2003 Aug;15(5):351-6 10 ml.kg-1 Ringer Laktat solüsyon 20 min içinde 4, 6, 8 mg hiperbarik bup. 25 g Whitacre 3 dk enjeksiyon 15 dk yan yatıyor Cerrahi blok başlama süresi 13 +/- 5 dk.

Dilate Kardiomyopati Epidural Anesthesia for Laparoscopic Cholecystectomy In A Patient With Dilated Cardiomyopathy Abdelazeem A. El-Dawlatly The Internet Journal of Anesthesiology 1092-406 Volume 18 Number 1 EF % 15 PAP 40 mmHg Düşük insuflasyon basıncı 10 mmHg, 5 mg Dopamin infüzyonu Torasik epidural kateter T 8-9

Periferik Bloklar Paravertebral block for open cholecystectomy in patients with cardiopulmonary pathology Serpentinis I. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jul;52(6):872-3.

Konjestif Kalp Yetmezliği ve Pulmoner Hipertansiyon Succesful Use Of Continuous Spinal Anesthesia Technique For Femoro-Popliteal By-Pass In A Patient With Congestive Heart Failure And Pulmonary Hypertension Mehmet Turan Inal, The Internet Journal of Anesthesiology Olgu: 71 yaş PAP 55-60 mmHg 2 lt/dk oksijen T10 kadar duysal blok Succesful Use Of Continuous Spinal Anesthesia Technique For Femoro-Popliteal By-Pass In A Patient With Congestive Heart Failure And Pulmonary Hypertension Mehmet Turan Inal, M.D. Department of Anaesthesiology Trakya Univercity Faculty of Medicine Edirne Turkey The Internet Journal of Anesthesiology TM

OLGU 84 bayan Sağ diz üstü amputasyon 6 gün MI 15 yıldır DM 10 yıldır HT 2 yıl önce 2 damar koroner by-pass 2 ay önce diz altı amputasyon Teknik LMWH den 10 saat sonra 18 G crawford iğne 2,5 mg Hiperbarik Bupivakain Toplam 7,5mg

Perioperatif Myokardiyal İskemi Tipik iskemik göğüs ağrısı EKG değişiklikleri CK- MB izoenzim düzeyinde artma Kardiyak troponinler cTnT Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Tunstall-pedoe H. Circulation. 1994 Jul;90(1):583-612. Ekg değişimler q dalgası Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Cardiovascular Epidemiology Unit, University of Dundee, Ninewells Hospital, Scotland, UK. BACKGROUND: The WHO MONICA Project is a 10-year study that monitors deaths due to coronary heart disease (CHD), acute myocardial infarction, coronary care, and risk factors in men and women aged 35 to 64 years in defined communities. This analysis of methods and results of coronary event registration in 1985 through 1987 provides data on the relation between CHD morbidity and mortality. METHODS AND RESULTS: Fatal and nonfatal coronary events were monitored through population-based registers. Hospital cases were found by pursuing admissions ("hot pursuit") or by retrospective analysis of discharges ("cold pursuit"). Availability of diagnostic data on identified nonfatal myocardial infarction was good. Information on fatal events (deaths occurring within 28 days) was limited and constrained in some populations by problems with access to sources such as death certificates. Age-standardized annual event rates for the main diagnostic group in men aged 35 to 64 covered a 12-fold range from 915 per 100,000 for North Karelia, Finland, to 76 per 100,000 for Beijing, China. For women, rates covered an 8.5-fold range from 256 per 100,000 for Glasgow, UK, to 30 per 100,000 for Catalonia, Spain. Twenty-eight-day case-fatality rates ranged from 37% to 81% for men (average, 48% to 49%), and from 31% to 91% for women (average, 54%). There was no significant correlation across populations for men between coronary event and case-fatality rates (r = -.04), the percentages of coronary deaths known to have occurred within 1 hour of onset (r = .08), or the percentages of known first events (r = -.23). Event and case-fatality rates for women correlated strongly with those for men in the same populations (r = .85, r = .80). Case-fatality rates for women were not consistently higher than those for men. For women, there was a significant inverse correlation between event and case-fatality rates (r = -.33, P < .05), suggesting that nonfatal events were being missed where event rates were low. Rankings based on MONICA categories of fatal events placed some middle- and low-mortality populations, such as the French, systematically higher than they would be based on official CHD mortality rates. However, rates for nonfatal myocardial infarction correlated quite well with the official mortality rates for CHD for the same populations. For men (age 35 to 64 years), approximately 1.5 (at low event rates) to 1 (at high event rates) episode of hospitalized, nonfatal, definite myocardial infarction was registered for every death due to CHD. The problem in categorizing deaths due to CHD was the large proportion of deaths with no relevant clinical or autopsy information. Unclassifiable deaths averaged 22% across the 38 populations but represented half of all registered deaths in 2 populations and a third or more of all deaths in 15 populations. CONCLUSIONS: The WHO MONICA Project, although designed to study longitudinal trends within populations, provides the opportunity for relating rates of validated CHD deaths to nonfatal myocardial infarction across populations. There are major differences between populations in nonfatal as well as fatal coronary event rates. They refute suggestions that high CHD mortality rates are associated with high case-fatality rates or a relative excess of sudden deaths. The high proportion of CHD deaths for which no diagnostic information is available is a cause for concern. PMID: 8026046 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Perioperatif MI Önleme Preoperatif revaskülarizasyon Preoperatif koroner anjiografi Preoperatif perkütan girişimler Perkutan transluminal koroner anjioplasti Koroner stent Preoperatif cerrahi koroner revaskülarizasyon Farmakolojik tedavi

Koroner Stentler Perioperatif MI Ciddi kanama 2 hafta ertelenebilir, ideal olan 4-6 haftadır Antikoagulan tedavi sürmelidir, Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. Kaluza GL J Am Coll Cardiol. 2000 Apr;35(5):1288-94 40 Olgu 7 PMI 11 Ciddi kanama 8 Exitus - Stent trombozu Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. Kałuza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Methodist Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, Texas 77030, USA. OBJECTIVES: To assess the clinical course of patients who have undergone coronary stent placement less than six weeks before noncardiac surgery. BACKGROUND: Surgical and percutaneous transluminal coronary angioplasty revascularization performed before high-risk noncardiac surgery is expected to reduce perioperative cardiac morbidity and mortality. Perioperative and postoperative complications in patients who have undergone coronary stenting before a noncardiac surgery have not been studied. METHODS: Forty patients who underwent coronary stent placement less than six weeks before noncardiac surgery requiring a general anesthesia were included in the study (1-39 days, average: 13 days). The records were screened for the occurrence of adverse clinical events, including myocardial infarction, stent thrombosis, peri- and postoperative bleeding and death. RESULTS: In 40 consecutive patients meeting the study criteria, there were seven myocardial infarctions (MIs), 11 major bleeding episodes and eight deaths. All deaths and MIs, as well as 8/11 bleeding episodes, occurred in patients subjected to surgery fewer than 14 days from stenting. Four patients expired after undergoing surgery one day after stenting. Based on electrocardiogram, enzymatic and angiographic evidence, stent thrombosis accounted for most of the fatal events. The time between stenting and surgery appeared to be the main determinant of outcome. CONCLUSIONS: Postponing elective noncardiac surgery for two to four weeks after coronary stenting should permit completion of the mandatory antiplatelet regimen, thereby reducing the risk of stent thrombosis and bleeding complications.

Tromboprofilaksi - Nöroaksiyal Anestezi Anfraksiyone heparin SC IV LMWH Warfarin Trombolitikler Amerikan Rejyonal Anestezi ve Ağrı Derneği Kontraendikasyon yok, eğer teknik zorluk bekleniyorsa heparini blok sonrasına erteleyin Nöroaksiyal teknikten 1 sa. sonra heparin, son heparin dozundan 2-4 sa. sonra kateter çekimi, travmatikse zorunlu erteleme yok Günlük iki kez:Teknik ne olursa olsun cerrahiden 24 sa. sonra LMWH, ilk LMWH dozundan 2 sa. önce kateteri çekin Nöroaksiyal teknik öncesi kesildikten sonra normal INR dökümante edilmeli, INR≤1.5 ise kateter çekilebilir Fibrinojen değerleri sonrasında nöroaksiyal teknik için veya kateter çekimi için güvenli zaman aralığı hakkında veri yok

Postoperatif İskemi Anemi Hipotermi Ağrı Perioperatif ilaç tedavisi Statinler, aspirin, β-blokerler

Rejyonal Anestezi Kalbin iş yükünü azaltır Pulmoner fonksiyonu iyileştirir Oksijenizasyonu artırır Mobilizasyonu artırır Kognitif fonksiyonları korur Ağrı ve stresi azaltır

Sonuç Olarak Rejyonal Anestezi Uygun hasta seçimi Uygun endikasyon Uygun rejyonal blok Periferik sinir blokları en uygun seçenektir Devamlı spinal ve/veya epidural anestezi uygulanabilir

İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM