AKCİĞER HASTALIKLARINDA KPET Doç. Dr. Fadıl Özyener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı

Egzersiz Testleri Kardiyo Pulmoner Egzersiz Testleri Yürüme/Mekik Testleri

Maksimal Test? Submaksimal Test?

Maksimal Testin Avantajları Aerobik kapasitenin doğrudan ölçümünü sağlayabilir. Daha iyi gözlemeye imkan verecek şekilde VO2/Kalp hızı- yük ilişkisini ortaya koyar. Daha fazla ek bilgi sağlayarak olası bir anormal cevabı ortaya koyar.

Submaksimal Testin Avantajları Daha az zamanda ve daha az eforla tamamlanabilir. Yan etki oluşma riski daha azdır, daha güvenlidir. Hekim gözlemine daha az ihtiyaç vardır. Daha az motivasyon gerekir.

Dakika ventilasyon (VE, l.dak-1, BTPS.), Oksijen alımı (VO2, l.dak-1, STPD.), Karbon dioksit atılması (VCO2, l.dak-1, STPD.), Tidal hacim sonu O2 ve CO2 parsiyel basınçları (PETO2 ve PETCO2, mmHg), Solunum frekansı (f, dak-1), Tidal hacim (VT, l), O2 ve CO2’in ventilasyon eşdeğeri (VE/VO2 ve VE/VCO2) Respiratuvar değişim oranı (R, RER)

Maksimum O2 alımı (VO2maks) Artan iş yüküne karşın pulmoner O2 alımın sabit kaldığı en yüksek düzey Kısa da ( 20-30 sn) olsa bir plato olmalı (yoksa VO2pik) Kardiyak atım sayısı (220-yaş) formülünun -%10 sınırı içersinde olmal1 R 1.1’in üzerinde olmalı

Laktat /anaerobik eşik (qL/qan) Egzersiz sırasında laktat üretimindeki net artışın kan laktat düzeyinde artışa yol açarak devamlı hale geldiği pulmoner O2 düzeyi

Akciğer Hastalıklarında KPET Niçin Yapılır?

Tanı amacıyla Çabuk yorulma, efora bağlı nefes darlığı, tıkanma vb gibi şikayetleri olan kişilerde yardımcı olabilir. Maksimal egzersiz testi tercih edilmeli VO2pik VE VO2 Dış yük net kontrol edilebildiği için bisiklet olmalı, ince ayar, ayırıcı tanı için yapılır.

Egzersizle oluşan bronkospazm/astım Kişide FEV1’in 20 katı VE oluşturacak şiddete 6-8 dakikalık bir maksimal egzersiz testi planlanmalı. Başlangıç direnci yüksek seçilen inkremantal tipte veya maksimal yükün %80-90 ile sabit yüke karşı yapılan bir tipte egzersiz protokolu seçilebilir. Koşubandı EIB uyarmada daha iyi sonuçlar verir (özellikle genç ve çocuklarda) Hem tanı hem de tedavinin etkinliğini kontrol etmede kullanılır.

Önceki 3 saatte EIB olmamalı, 6-24 saat önce bronkodilatatör alınmamış olmalı. Test öncesi FEV1 en az 2 kez ölçülmeli Test sonrası 1, 3, 5, 7, 10, 15 ve 20. dakikalarda ölçülen en düşük FEV1 de % 10 azalma olması anormal, %15 veya daha fazla azalma tanı koydurucudur. Histamin ve metakolinle uyarılamayan bronkospazm egzersiz ile uyarılabilir

Maksimal yapılan egzersiz test sırasında ikinci bir uyaranın kullanılması (kuru soğuk hava gibi) astım derecesinin değerlendirilmesinde hatta tanıya yardımcı olmada yararlı olduğu bildirilmektedir. Carlsen ve ark, 1998

KOAH VE/VCO2 artmıştır. VO2pik ve VO2 azalmıştır. VE ihtiyacı artarken kapasitesi gerilemiştir. İnspiratuvar kapasite azalır. (dinamik hiperinflasyon artar)

O’Donnell ve ark, 2005

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları VE ihtiyacı artarken kapasitesi gerilemiştir. (VT, solunum yedeği azalmıştır, ancak KOAH’daki kadar belirgin değil). VE-VCO2 eğimi, artabilir. Ventilasyona oranla çok artmış frekans dikkat çekebilir. VO2pik ve VO2 azalmıştır. İnspiratuvar kapasite azalır. Egzersiz sırasında oluşabilen arteriyel desatürasyon tek belirti olabilir.

Risk düzeyini belirleme amacıyla Cerrahi müdahalenin uygunluğunun tayininde Prognostik risklerin belirlenmesinde Egzersiz ile oluşabilecek hipokseminin saptanması Maksimal egzersiz testi tercih edilmeli Önemli prognostik ve terapatik sonuçlar verir.

Cerrahi girişim uygunluğu tayini Maksimal egzersiz testi ile belirlenen VO2pik ve VO2 takipleri yapılır. Örneğin torokotomi sonrası: düşük risk (0 mortalite ve % 10dan az komplikasyon) 1.5 l.dak-1 veya 20 ml.kg-1dak-1 Vo2pik ile ve  15ml.kg-1dak-1 VO2 ile, yüksek risk (%18 mortalite ve % 100 komplikasyon) ise  1.0 l.dak-1 veya 10-15 ml.kg-1dak-1 Vo2pik ile ve  10ml.kg-1dak-1 VO2 ile ilişkili bulunmuştur. Epstein ve ark 1993 Önemli prognostik ve terapatik sonuçlar verir.

Prognostik risk belirlenmesi KOAH’da 5 yıllık mortalite VO2pik 654ml.dak-1 ise %60, 793-995 ml.dak-1 ise %5 (Oga ve ark (2003) Genelde FEV1 ve yaş ve prognoz için kullanılır. BMI, artreial hipoksemi uykuda,

KOAH’da 5 yıllık mortalite VO2pik 10ml.kg-1dak-1 ise %62 PaO2–VO2 ilişkisi daha önemli olarak bildirilmiş DPaO2/DVO2 Pa,O2 slope <-80 mmHg.l-1 ise 5 yıllık mortalite >% 80 (Hiraga ve ark, 2003)

Gerardi ve ark (1996). 12-dak yürüme testinde rehabilitasyon sonrası alınan mesafenin 3 yıllık survi ile yakın ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bowen ve ark (2000), Pinta-Plata ve ark (2004) yürümr testlerinde mesafe uzadıkça survininde arttığını bildirmişlerdir. Celli ve ark (2004) 6-dak yürüme testini BODE indeksinin bir parçası olarak sunmuştur. Bodymass, airflow obstuction, dispne, exercise sadece tek başına FEV1 e göre daha iyi mortalite tahmini

Akciğer hastalıkları dolayısıyla endike olan lobektomi ameliyatları öncesi yürüme testleri ile operasyon sonrası mortalite tahminleri yapılmıştır. 6-dak yürüme testinde 200 mden az yürüyenlerin 6 aylık mortalitesi % 84 Szekely ve ark, 1997 Amfizemli hastalarda da 150mden az yürüyenlerde lobektomi sonrası mortalite yüksek Geddes ve ark,2000;

İnterstisyel akciğer hastalığında KPET ile dinlenimde fark edilemeyen ventilasyon yetersizliği ve özellikle arteriyel hipoksemi gösterilebilir. İntertisyel pulmoner fibrozisde bu parametrelerin survi ile yakın ilişkisi gösterilmiştir. (Miki ve ark, 2003) 6 –DYT ile de arteriyel desaturasyonun %88’den az olması mortalite yüksekliği ile yakın ilgili bulunmuştur. (Lama ve ark, 2003)

King ve ark (2001) biyopsi ile kanıtlanmış interstisyel fibrozis vakalarında survi tahmini için klinik-fizyolojik-ve radyolojik özelliklere dayanan bir skorlama sistemi önermişler ve bu cetveldeki en önemli unsurun pik egzersizdeki PaO2 düzeyi olduğunu ileri sürmüşlerdir. maksimal egzersiz testi tercih edilmeli A large study conducted by KING et al. [195] focused on developing a clinical–radiological–physiological (CPR) scoring system that predicts survival in patients with ILD with biopsyproven usual interstitial pneumonia (UIP). Pa,O2 at peak exercise was found to be a significant independent predictor of survival, accounting for as much as 10.5% of the maximum CPR score in the completed model

Egzersiz göstergeleri, özellikle VO2pik ve PaO2 prognoz tahmininde yararlıdırlar

Fayda/zarar düzeyini izlemek için Rehabilitasyon, farmokoterapi, kemoterapi, cerrahi vd yöntemlerle hastalığa yapılan müdahaleye kişinin nasıl yanıt verdiğini gösterir. Klasik izleme yöntemlerine göre daha ayrıntılı bilgi verdiği için giderek daha fazla tercih edilmektedir.

Maksimal inkremantal test sistem anormalliklerini belirlemede daha yararlıdır Submaksimal(endurans) test tercih edilebilir Kritik güce dayalı sabit yük testi Hafif şiddette sabit yük testi Klasik izleme yöntemlerine göre daha ayrıntılı bilgi verdiği için tercih edilebilir.

Maksimal inkremantal testi istenilen aralıklarla tekrarlayıp başta VO2pik,VO2 ve VEmaks olmak üzere istenen parametreler takip edilmesi yararlı olur. Bu parametrelerdeki kazanımlar minimal veya yetersiz bulunursa endurans/dayanıklılık zamanı (tlim) saptanabilir.

Yapılan müdahaleler sonrası kronik akciğer hastalıgında her zaman VEmaks, VO2pik veya Oan ile gelişme olmaz ama t lim de olur.

tlim : endurans/dayanıklılık zamanı Egzerzis intoleransındaki iyileşmeyi göstermede giderek daha çok kullanılmaktadır. tlim için kritik gücün belirlenmesine dayalı sabit yük testi yapılmalıdır. Yüklenecek direnç seçilirken hastayı belli bir zamanda yorgunluğa götürecek kritik güç (critical power) dikkate alınmalıdır. Yapılan mudahaleler sonrası Kr ac hastalıgında her zaman vo2pik veya Oan ile gelişme olmaz ama t lim de olur.

Egzersiz şiddetini belirleme yöntemleri qL altı veya üstü (sub- veya supra- qL) Vo2maks’ın %si (% 60, 110 Vo2maks gibi) D (Vo2maks-qL) kavramı Kalp hızı

Kritik güce dayalı sabit yük testi

Oksitropium bromide uygulanmasından sonra değişik egzersiz performanslarındaki gelişimler plaseboya karşı yüzde farklar olarak sunulmuştur. (Oga ve ark, 2000)

Parametre ve/veya yakınmalardaki değişimlerin yapılan egzersiz/görevin tipine özgü olabileceği unutulmamalıdır. Bisiklet ergometresinde yaygın bir şikayet olabilen bacak ağrısı/baldır kramplarına yürüme testlerinde daha az rastlanır. Üst ekstremite dayanıklılığını geliştirmeye yönelik müdahaleler kol ergometresi testlerinde ortaya çıkabilir.

Hafif şiddette sabit yük testi (L) 6-8 daklık egzersizler yeterlidir. Yakınmaların azalması ve VO2, VCO2,VE, fC, t vd parametrelerdeki değişimlerin güvenle saptanıp izlenebileceği bildirilmektedir. .

Tedavi amaçlı müdahalelerden sonra ventilasyon ve gaz kinetiklerindeki hızlanmanın takibi giderek kullanım sıklığı artan bir parametredir [zaman sabiti, tau (t)] . .

Akciğer hastalıklarında yakından izlenmesi yararlı parametreler VO2pik,VO2 , tau VE-VCO2 eğimi, VE/VCO2 VE/MVV SpO2 Nabız ve solunum yedekleri

Klinik uygulamada KPET endikasyonları Egzerzisin uyardığı bronkokonstriksiyonun belirlenmesi A Egzerzisin uyardığı hipokseminin belirlenmesi B KOAH lıların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, C İntsyl Akc hastalığı olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, B Kistik fibrozluların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi C, C PPH olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, B KKY olanların işlevsel ve prognostik değerlendirmesi B, B Değişik ”müdahalelerin” değerlendirilmesi Maksimal inkremental test C Yüksek şiddette sabit dirençte‘dayanıklılık’’ testleri B Egzersiz reçetesi B Açıklanamayan efor dispnesi ve/veya normal kalp ve akciğeri işlevine rağmen egzersiz intoleransı olanların işlevsel değerlendirilmesi D ERS Task Force 2007 A, en yüksek tavsiye; D, en düşük tavsiye

Klinik 6-dak ve Mekik YT endikasyonları Egzerzisin uyardığı hipokseminin belirlenmesi B KOAH, IAH, PPH, KKY hastalarının işlevsel değerlendirilmesi B KOAH, IAH, PPH, KKY hastalarının prognostik değerlendirilmesi B KF hastalarının işlevsel değerlendirilmesi C KKY ve KOAH hastalarının cerrahi öncesi prognostik değerlendirilmesi C Terapötik müdahalelerin yararının değerlendirilmesi B ERS Task Force 2007 A, en yüksek tavsiye; D, en düşük tavsiye