Rekürren Variköz Venlerin Etiyolojisi ve Tedavisi Yrd. Doç. Dr. Suat DOĞANCI GATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara VI. Ulusal Fleboloji Kongresi, 13-15 Ocak 2012, İstanbul

Tanım Rekürren variköz venler, daha önce venöz yetmezlik nedeniyle ameliyat edilmiş bir alt ekstremitede yeniden variköz venlerin ortaya çıkması olarak tanımlanır.

Yaygınlık Görülme oranı 2 yılda %6.6-%37 iken 5 yılda bu oran %51’lere kadar yükselir. Çalışmaların çoğunda konvansiyonel cerrahi sonrası 2 yıllık bir sürede cerrah ve hasta tarafından tespit edilmiş rekürrens oranı %20-37 aralığındadır.

Jiang ve ark.’ları yüksek ligasyon ve BSV’i stripping uygulanmış hastalarda %43 oranında rezidü BSV olduğunu bildirmişlerdir. Benzer şekilde bu seride pekçok hastada BSV yapıldığı belirtilmesine rağmen, BSV’lerin yerinde olduğu tespit edilmiştir. Bu hastaların bazılarının duplike BSV’si olma ihtimali olsa da bu durum yazıda belirtilmemiştir.

Fischer 34 yıllık bir takip çalışmasında 125 ekstremitenin 75’inde (%60) US ile SFB’de reflü tespit etmiştir. 1236 hastalık daha büyük bir seride Allegra 5 yıllık rekürrens oranlarını %25 olarak tespit etmiştir. Önemli olan bir diğer nokta ise rekürren variköz venlere yönelik girişimlerin toplam venöz girişimlerin %20’sini oluşturmasıdır.

Rekürrens Nedenleri Rekürrens nedenleri temelde 3 başlık altında toplanabilir Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar. Yetersiz/Eksik cerrahi Reflü kaynağının doğru tespit edilememesi Kasıkta neovaskülarizasyon Altta yatan hastalığın ilerlemesi

Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar: SFB/SPB’nin tam izole edilememesi Duplike safen varlığı Yan dalların tam bağlanaması ?? Bırakılan güdük uzunluğu ?? VSM’nin tam çıkarılamaması İşlem öncesi yetersiz değerlendirme

Neovaskülarizasyon Önceki ameliyattan kalan SFB güdüğü çevresinde yeni damarların oluşumu olarak tanımlanmaktadır. Gerçekten yeni damar olabileceği gibi küçük venlerin hareketlenmesi ile de olabilir. Bırakılmış olabilen yan dallar ile karıştırılabilir. Bunların ayrımı ancak histolojik olarak mümkündür. Neovaskülarizasyon Rezidü Güdük Tam olmayan duvar yapısı Kapakçık ve sinir lifleri yoktur Lümen yapısı değişiktir Çok kanallıdır Üç tabakalı duvar vardır Venöz kapakçıklar vardır İntramural sinir lifleri vardır Tek kanallıdır

Rekürrens Tipleri Yetmezlik Bulunan SFB± Yetmezlik Neovaskülari- zasyon Önceden Bağlanmış SFB Pelvik venden reflü Yetmezlik Bulunan Perforan Yetmezlik Bulunan SBB±Neovaskülarizasyon Aksiyal ven >10 cm BSV/AABSV Aksiyal ven >10 cm Rezidü BSV Aksiyal ven >10 cm Rezidü BSV Aksiyal ven (Çıkarılma- mış VSP Pakeler Pakeler Pakeler Pakeler

Pelvik venden Yetmezlik Bulunan reflü Perforan Pakeler Pakeler Pakeler Bulunan SFB± Neovaskülari- zasyon Pelvik venden reflü Yetmezlik Bulunan Perforan Pakeler Yetmezlik Bulunan SBB±Neovaskülarizasyon Pakeler Pakeler Pakeler

Tedavi Öncesi Değerlendirme Rekürren varisleri olan bir hasta yapılacak tedaviye karar verebilmek için hastanın bacağı Doppler US ile çok detaylı olarak incelenmelidir. Primer US’den daha zor ve zaman alıcıdır. Dikkat edilmesi gereken noktalar: SFB/SPB güdüğünün durumu Bunlar ile iştirakli rezidü/rekürren ven varlığı Yeni reflü olup olmadığı Duplike/rezidü/rekürren aksiyel ven varlığı ve bunların bileşkeler ile iştiraki (pre-,post-op kıyas) Yetmezlik bulunan perforan venlerin varlığı ve bunların aksiyel venler ile iştiraki AAVSM varlığı ve reflü varlığı vb. Perineal/Mediyal uyluk varikoziteleri pelvik reflüyü düşündürürse transvajinal US gerekebilir.

Tedavi Seçenekleri Konvansiyonel açık cerrahi ile SFB ligasyonu Flebektomi Skleroterapi SEPS Endovenöz tedavi yöntemleri Trunkal venler, Perforan venler, AAVSM Rezidü/Rekürren venler

Rekürren variköz venlerde cerrahi tedavi her ne kadar standart tedavi olarak düşünülse de; primer cerrahi ile karşılaştırıldığında; Skar dokusuna bağlı anatomi değişmiştir Diseksiyonu zordur (özellikle popliteal bölge) Daha geniş kesiler gerekebilir Teknik olarak zordur Zaman alıcıdır Daha büyük komplikasyonlarla birlikte olabilir. İyatrojenik yaralanmalar Hematom Enfeksiyon Parestezi

Literatür Verileri Pittaluga rekürren varikoziteli 423 bacakta sadece flebektomi uygulamış ve 3 yıllık takip sonunda sadece flebektomi yapılanlar ile flebektomi ve yeniden güdük ligasyonu uygulananlar arasında inguinal reflüden kurtulma (%90.8 ve %92.9) ve yeniden tekrarlamama (%90.8 ve %91.9) oranları çok farklı bulunmamıştır. Bu rakamlara göre artmış komplikasyonlara neden olabilecek kasık operasyonlarından kaçınılabileceği belirtilmiştir.

Groenendael rekürren varükoziteler için cerrahi (149 bacak) ve EVLA’yı (67 bacak) karşılaştırmıştır. Yara enfeksiyonu (%8 ve %0) Parestezi (%27 ve %13) Hastanede kalış süresi İşe dönüş süresi 25 haftalık takipte reni nüksler yönünden 2 grup arasında fark saptanmamıştır. (%29 cerrahi, %19 EVLA, p=.511) Cerrahi grubunda daha fazla olarak tespit edilmiştir

EVLA + Miniflebektomi uygulanmıştır. Mediyan 18 ay (1-38) takip süresinde klinik rekürrens veya rekanalizasyon tespit edilmemiştir!

1 yıllık takipte rekanalizasyon bulgusuna rastlanmamıştır!

Kendi Tecrübemiz Şubat 2010 ve Haziran 2011 tarihleri arasında geçirilmiş variköz ven cerrahisi sonrasında rekürren ve rezidü variköz venleri bulunan 49 hastanın 61 ekstremitesine tedavi uygulandı. İşlem öncesinde hastaların: Doppler haritalamaları yapıldı. CEAP klasifikasyonları belirlendi. Venöz klinik ciddiyet skorları hesaplandı. EVLA işlemine uygunluk için en az 10 cm’lik trunkal ven olan hastalar tedaviye alındı.

EVLA ile Tedavi Edilen Rekürren Varikozite Tipleri Rekürrens Tipleri Ekstremite (Hasta) % Yetersiz cerrahi+Rekürren BSV/AABSV 23 (19) %46.9 İnkompetan Perforan+Rezidü BSV/Aksiyal ven 19 (16) %38.7 Rekürren BSV±Neovaskülarizasyon 11 (8) %22.4 Pelvik venden reflü+Rezidü BSV/Aksiyal ven 8 (6) %16.3

Operatif Veriler Parametreler Ortalama tedavi edilen ven uzunluğu (cm) Kullanılan enerji gücü (W) LEED (joule/cm) Ortalama toplam enerji miktarı/bacak (J) Ortalama tedavi edilen ven çapı (mm) Ortalama tümesan anestezik miktarı /bacak (ml) Ortalama işlem süresi/bacak (dk) (EVLA+Miniflebektomi) Erken postoperatif kapanma oranı (%) 19,3±8,2 10-12 60-70 1351±574 7.6±2.4 201±66,3 35,4±9,4 100

Postoperatif Takip Verileri Ortalama Takip Süresi: 13.2±4.8 ay Parametreler Ekimoz (n) Cilt nekrozu (n) Yanık (n) Geçici Parestezi (n) Derin ven trombozu (n) Pulmoner Emboli (n) Takip süresinde kapanma oranı (%) 3 2 100

Venöz Klinik Ciddiyet Skoru (VCSS) Yok=0 Hafif=1 Orta=2 Ciddi=3 Ağrı Yok Bazen, aktiviteyi kısıtlamayan/ağrı kesici ihtiyacı yok Günlük orta dereceli aktivite kısıtlaması, bazen ağrı kesici Günlük ciddi dereceli aktivite kısıtlaması, düzenli ağrı kesici Variköz Venler Dağınık bir kaç Çok sayıda, BSV, uyluk ve baldırda sınırlı Yaygın, uyluk ve baldır, BSV ve KSV dağılımı Venöz ödem Sadece akşamları bilek şişmesi Bilek üstü öğleden sonra ödem Elevasyonu gerektiren bilek üstü sabah ödemi Cilt pigmentasyonu Yaygın ancak bir alanda sınırlı ve eski (kahve) Tüm tozluk bölgesinde yaygın, yeni (mor) Daha yaygın dağılım, yeni pigmentasyon Enflamasyon Hafif selülit, ülser çevresinde sınırlı Orta selülit, alt üçte bir bölümü tutar Ciddi selülit, daha yaygın tutulum Endurasyon Fokal, malleol çevresi Medial veya lateral, bacağın üçte biriniden az Bacak alt bölümünün tamamı Aktif ülser sayısı 1 2 >2 Aktif ülser süresi <3 ay >3 ay - <1 yıl >1 yıl iyileşmedi Aktif ülser çapı <2 2-6 >6 Kompresyon tedavisi Kullanılmadı/ Hasta uymadı Aralıklı çorap kullanımı Çoğu günlerde çorap giyiyor Tam uyum çorap+elevasyon

VCSS Değişimi Preop Postop 3. ay P değeri Ağrı 1.9±0.75 0.23±0.43 <0.001 Variköz Venler 2.0±0.69 Venöz ödem 1.6±0.67 0.27±0.45 Cilt pigmentasyonu 1.57±0.81 0.63±0.49 =0.001 Enflamasyon 0.7±0.7 0.11±0.32 Endurasyon Aktif ülser sayısı Aktif ülser süresi Aktif ülser çapı Kompresyon tedavisi 1.6±0.89 1.41±0.79 =0.124

Endovenöz Lazer Tedavisinin Avantajları Kasık açmaya gerek yoktur. Her zaman köpük skleroterapi/miniflebektomi gibi yöntemler ile kombine edilebilir. Rezidü bir vene ulaşmak için büyük kesilere gerek yoktur. Kanüle edilebilecek ven varsa, tedavi etmek kolaydır.

Cevaplanması Gerekenler??? Distal kanülasyon bölgesi neresi olmalıdır? İnkompetan perforan venlerin durumu? Birinci EVLA işlemine göre zor mudur?

Sonuç Bu işlemler için venöz hemodinamiklerin doppler US ile haritalandırılması tedavinin stratejisi/sonucu üzerinde doğrudan etkilidir. Uygun şartlarda ve doğru planlama ile yapıldığında rezidü/rekürren venlerin endovenöz tedavisi primer cerrahiden farklı olmayıp etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Uzun dönem sonuçlara ihtiyaç vardır.