LARENKS VE TRAKEA EMBRİYOLOJİSİ,ANATOMİSİ,FİZYOLOJİSİ Dr.Ahmet Görkem YASAK

LARENKS Larenks, hava yolunun korunması, respirasyon ve fonasyon,göğüs kafesinin fiksasyonu,yutma gibi değişik fonksiyonları olan kompleks bir organdır. Erişkinde 3. ve 6. servikal vertebra Yenidoğanda 1.-4. servikal vertebra Doğumda her iki cinste eşit boy Çocuklarda infraglottik bölge en dar kısım iken erişkinlerde en dar yer glottik bölgedir.

LARENKS Larenks arkada farenksin alt parçası ile komşudur ve burada farenksin ön duvarını yapar. Önde ortada yalnızca fasya ve deri ile örtülüdür. Önde ve yanlarda strep(infrahyoid)kaslar,damar-sinir paketi,sternokleidomastoid kas ve tiroid gland lobları ile komşudur. Yukarıda hiyoid kemiğine ligamanlar ve tirohiyoid kas ile bağlıdır. Larenksin en üst kısmını oluşturan epiglot,mukozal plikalar ve bağ dokusu ile dil köküne komşudur.Dil köküyle epiglottis vallekula ile birbirinden ayrılır. Larenks aşağıda trakea ile uzanır.

TRAKEA Trakea,larenksin devamı olarak 6.servikal vertebra hizasından başlar ve 4.torakal vertebra alt düzeyi arasında uzanır. Alt uçta ikiye ayrılır.(Bifurcatio trakea) Erişkinde ortalama 11 cm uzunlukta,2 cm genişlikte elastik ve frajil tubuler bir organdır.

TRAKEA İç yüzü silyalı hücreler ve goblet hücrelerinin bulunduğu psödostratifiye(yalancı çok katlı) kolumnar epitel ile örtülüdür. Bunun altında gevşek bağ dokusundan yapılmış,içerisinde lümene açılan submukozal glandların bulunduğu lamina propria tabakası vardır. Lamina proprianın dışında 16-20 adet, trakeayı önden ve yanlardan saran ‘’C’’ şeklinde hiyalen kartilajlar bulunur.

Larinksin embriyolojik gelişimi Larinks,süperior ve inferior olmak üzere embriyolojik kökenleri farklı ve lenfatik dolaşımları birbirinden bağımsız olan iki ayrı hemilarenksten oluşur. Supraglottik kısım 3. ve 4.brankial arktan köken alır.(bukkofarengeal tomurcuk) Glottis ve subglottis; trakea ile birlikte 6.brankial arktan gelişir.(trakeobronşial tomurcuk) Larinksin epitelyal döşemesi laringotrakeal tüpün kranial ucunun endoderminden gelişir.

Larinksin embriyolojik gelişimi Larenksin kıkırdakları 4. ve 6. faringeal yay çiftlerindeki kıkırdaklardan gelişir. Larengeal kıkırdaklar,nöral krista hücrelerinden köken alan mezenkimden gelişirler. Larengeal kaslar farengeal yayların 4. ve 6. çiftlerindeki myoblastlardan geliştiği için,bu yayları destekleyen nervus vagusun larengeal dalları ile innerve olurlar.

Larinksin embriyolojik gelişimi Larenks ve epiglottisin büyümesi doğumdan sonraki ilk 3 yılda hızlıdır. Bu zaman içinde epiglot yetişkin şeklini kazanır.

Laringeal İskelet Üç tek ve üç çift kartilajdan oluşur.

Tiroid kartilaj 2 lamina(quadranguler), superior ve inferior boynuz İncisura tyroidea Prominentia laryngea (adem elması) Kalsifikasyon 23-65 yaş Tiroid lamina açısı Erkek: 90 Kadın: 120 Lamina erkeklerde 1 cm daha uzun Oblik çizgi Sternotiroid kas Tirohiyoid kas İnferior konstruktör kas

Tiroid kartilaj Tiroid kıkırdağın iç yüzünde alt yüzün hemen üstünde küçük bir çıkıntı vardır.Burası ön komissür tendonu olan ‘’Broyle tendonu’’nun yapışma noktasıdır.Bu bölgenin kanser yayılımı açısından çok önemli bir rolü vardır.Bu noktada perikondrium olmadığı için kanserin larenks dışına yayılımını kolaylaştırır.

Krikoid kartilaj Lamina – 2-3 cm Krikoid ark – 3-7 mm 30 – 65 yaş kalsifikasyon Tiroid ve aritenoidle eklem yüzeyi Önde krikotiroid kas, arkada inferior konstrüktör kas yapışır.

Aritenoid, kornikulat ve kuneiform kartilajlar Aritenoid – prizma şeklinde Muskular proces(lateral-posterior krikoaritenoid kas) Vokal proces Kornikulat – Santorini aritenoid kıkırdakların tepesi ile eklem yaparlar.İnsanda fonksiyonu yoktur. Kuneiform – Wrisberg ariepiglottik fold içinde bulunurlar.Klinik açıdan önemli bir fonksiyonu bulunmaz.Bazen bulunmazlar.

Aryepiglottik Fold Hipofarenks Arka duvarı Aritenoid kıkırdak kornikulatı kuneiform Tubercle

Larenks Eklemleri Krikoaritenoid eklem(Sinoviyal) Rotasyon(vokal proces) ve kayma (aritenoidler)

Larenks Eklemleri Krikotiroid eklem(sinoviyal) Tiroid kıkırdak ile cricoid kıkırdak arasında yer alır, m.cricothyroideusun kasılması ile cricoid kıkırdak yukarı ve geriye doğru hareket eder ve böylelikle vokal kordların gerilmesi ve boylarının uzaması ile sesin frekansı artar(ses incelir)

Epiglot Üst serbest bölümü mukoza ile çevrili Elastik kıkırdak Tiroepiglottik ligaman Ariepiglottik fold Hyoepiglotik ligaman Petiolus

Hiyoid kemik

Laringeal ligaman ve membranlar İntrensek – laringeal kartilajları birbirine bağlar ve larenksin fibröz kısmıdır Kuadranguler membran Konus elastikus Tiroepiglottik ligaman Ekstrensek Tirohiyoid Median tirohiyoid Lateral tirohiyoid Krikotrakeal ligaman Hiyoepiglottik ligaman

Kuadranguler membran İntrensek larengeal membranın üst kısmı Epiglot kartilaj yanlarından kornikulat ve aritenoid kartilaja uzanır. Muköz membran ile kaplı Ariepiglottik fold, vestibuler ligaman, ve yalancı vokal foldları yapar.

Konus elastikus (Krikovokal ligaman) İntrensek larengeal membranın alt kısmı. Vokal ligamanları oluşturur. Krikoid arkın iç üst kenarına tutunur.

Tiroepiglottik ligaman Epiglotun pedinkülünü Broyles tendonuna bağlar.

Tirohyoid ligaman ve membran(median ve lateral)

Hyoepiglottik ve krikotrakeal ligaman

Larengeal Kaslar İntrensek Kaslar:Aditus ve glottisin şeklini düzenlerler. İnnervasyon Krikotiroid kas:Superior laringeal sinirin eksternal dalı Diğer tüm intrensek kaslar:Rekürren laringeal sinir

Ekstrinsik Kaslar 1)Eleve edici kaslar tirohiyoid,mylohiyoid,stylohiyoid,digastrik,geniohyoid vestylofaringeustur.Yutma sırasında rol alırlar. 2)Ana depressörler omohyoid,sternohyoid,sternotiroiddir.İnspirasyon sırasında larenksi aşağıya çekerler. Medial ve inferior konstriktör kaslar da önemli ekstrinsik kaslardandır.Yutma sırasında rol alırlar.

Larengeal kaslar İntrensek Vokal kord abduktörleri Posterior krikoaritenoid kas Vokal kord adduktörleri Lateral krikoaritenoid kas Transvers aritenoid kas Eksternal tiroaritenoid kas Vokal kord tensörleri Krikotiroid kas İnternal tiroaritenoid (vokalis) kası Larengeal girişi açan kaslar Tiroepiglottik kas Larengeal girişi kapatan kaslar Oblik interaritenoid kas

İntrensek Kaslar Vokal kord abduktörleri Posterior krikoaritenoid kas (Posticus) Aritenoid kartilaj muskuler çıkıntısı arka yüzeyine yapışır. Kasıldığında vokal kordlar laterale döner ve eleve olur. Vokal kord adduktörleri Lateral krikoaritenoid kas Aritenoid kartilaj muskuler çıkıntısının lateral yüzeyine yapışır. Posticus’un antagonistidir.

İntrensek Vokal kord adduktörleri Transvers(inter) aritenoid kas (glottisin arka kısmını kapatmaya yardımcı olurlar) Eksternal tiroaritenoid kas (aritenoid lateral yüzeyine tutunurlar ve vestibuler foldları ve vokal kordları addukte eder)

Vokal kord tensörleri Krikotiroid kas (N. Laryngea sup.):Krikoid laminayı arkaya doğru eğerek vokal korları alçaltır, uzatır, gerer ve addükte eder İnternal tiroaritenoid (vokalis) kası:Aritenoid kartilaj vokal çıkıntısına ve bazı lifleri konus elastikusa yapışır.Kasıldığında vokal kordları addüksiyona getirir.

Larengeal girişi açan kaslar Tiroepiglottik kas (Epigotun lateral kenarına uzanan eksternal tiroaritenoid kas lifleri tarafından oluşturulur) Larengeal girişi kapatan kaslar Oblik interaritenoid kas (Artineoid kas tipine yapışır.Bazı lifleri ariepiglottik foldu oluşturur.)

Larengeal kaslar Ekstrensek kaslar İnfrahyoid-strep Suprahyoid Omohyoid Sternohiyoid Tirohioyid Suprahyoid Stilohyoid Digastrik Milohyoid

Larengeal kaslar Ekstrensek kaslar Farengeal kaslar Stilofarengeal kas Palatofarengeal İnferior ve orta konstruktör kas

İç anatomisi Aditus-krikoid kartilaj alt sınırı arasında uzanır Supraglottik Glottik Subglottik

İç anatomisi

Supraglottik bölge Aditus Laringeal vestibül Laringeal ventrikül

Laringeal aditus Önde epiglot Yanlarda ariepiglotik foldlar Arkada kornikulat kartilajların ucu ve intraaritenoid kasların üst sınırı

Laringeal vestibül Aditustan vestibüler foldlara uzanır Sınırları; epiglot, ariepiglottik foldlar, aritenoid kaslar

Vestibüler foldlar (yalancı kordlar) Müköz membran ve vestibüler ligamandan oluşur Önde epiglottun tiroid kartilaja yapıştığı yerin hemen altından başlar Aritenoid kartilajın korpusuna yapışır

Larengeal ventrikül Morgagni ventrikülü veya laringeal sinüs Sakkül(ventrikül apeksi); vestibüler foldlar ve tiroid kartilaj iç yüzeyi arasında yukarı doğru uzanan bir divertiküldür ve vokal kordlara kayganlık sağlayan mukoz glandlar içerir. Sakkül duvarını tiroaritenoid kas döşer ve kasıldığında mukusun sakkülden boşalımını sağlar. Laringosel= sakkülün genişlemesi(>15 mm)

Hipofarenksin posterior Ventrikül Pyriform Sinus Epiglottisin Larengeal yüzü Hipofarenksin posterior http://www.nyee.edu/top#top

Arytenoid Kıkırdak Gerçek Vocal kordlar Yalancı Kordlar Ventrikül

Glottis ve vokal kordlar Glottis – vokal kord ve arasındakı yarık – rima glottis Muskulomembranöz kısım: ön 3/5 Kıkırdak kısım arka: 2/5

Posterior kommissure gerçek vokal kordlar Ventrikül Yalancı Vokal Aryepiglottik Fold Posterior kommissure Anterior Ventrikül gerçek vokal kordlar Yalancı Vokal http://www.nyee.edu/top#top

Larinksin boşlukları Preepiglottik boşluk Önde tiroid kartilaj ve tirohiyoid membran Üstte median hyoepiglottik ligaman ve valleküla Arkada epiglot arka yüzeyi ve petiolusu Lateralde paraglottik boşluk

Larinksin boşlukları Paraglottik boşluk Süperiorda quadranguler membran ve piriform sinüs medial duvar Medialde larengeal ventrikül Altta konus elastikus Lateralde tiroid kartilaj

Larinksin boşlukları Reinke boşluğu Vokal kordların epiteli ile vokal bağlar arasında yer alan subepiteliyal bir boşluktur.

Larinksin boşlukları Subglottik boşluk Üstte vokal kordlar Lateralde konus elastikus ve krikoid kartilaj duvar Altta 1.trakeal halka

Larinksin mukozası Vokal kordlar ve laringeal vestibül non keratinize stratifiye yassı epitel Kordlarda submukoza, kan damarları ve gland bulunmaz Kavitenin diğer kısmı silialı psödostratifiye kolumnar epitel Macula flava anterior ve posterior : Bunlar temelde lamina proprianın kalınlaşmasıyla oluşur.Vokal kordları vibratuar hasardan korurlar.

Vokal fold histolojisi Mukoza tabakası Üstte ve altta yalancı çok katlı yassı epitel Medial kordun kontakt yüzeyinde nonkeratinize skuamöz epitel

Histoloji Subepitelyal dokular: Üç katmanlı lamina propria Superfisial tabaka(Reinke boşluğu) ,jelatinöz kat Intermediate tabaka ,elastik kat Derin tabaka ,kollajenöz kat intermediate ve derin tabakalar vokal ligamenti oluşturur. Vokalis ve thyroarytenoid kas

Histoloji

Vokal fold histolojisi Örtü-gövde teorisi Muskuloelastik aerodinamik teori

A.Subclavia-Tiroservikal truncus-inferior tiroid arter Larenksin beslenmesi 3 çift arteri eksternal karotis arterden,1 çift arteri de subklavian arterden gelir. İnfrahiyoid arter Sup. Tiroid art.(ECA) Superior laringeal arter İnferior laringeal arter(vokal kordların alt kısmını besler) A.Subclavia-Tiroservikal truncus-inferior tiroid arter Krikotiroid arter

Larenksin beslenmesi V.larengeus süperior ile v.tiroidea süperior ve sonra v.jugularis interna’ya; v.larengeus inferior ile v.tiroidea inferiora ve sonra da v.brachiocephalica’ya boşalır.

Larenksin innervasyonu Larenksin motor ve sensitif lifler nervus vagustan gelir.N.laringeus süperior ve inferior dalları tarafından sağlanır.

Larenksin innervasyonu Nervus laringeus süperior’un internal ve eksternal 2 dalı vardır. İnternal dal tamamen sensitiftir.Vokal kord seviyesine kadar olan larenks kavitesinin duyusunu sağlar.Eksternal dal motor ve sensitif lifler içerir,motor lifler larenks kaslarından sadece m.krikotiroideusu innerve eder.Sensitif lifler larenks üst kısmına dağılır.

Larenksin innervasyonu N.laringeus inferior(N.laringeus rekürrens) motor ve sensitif lifler içerir.Vagustan ayrıldıktan sonra solda aortu,sağda subklavian arteri dolanır. Motor dal m.krikotiroideus dışındaki tüm larinks kaslarını innerve eder. Sensitif lifler vokal kordların altında kalan larinks kavitesinin duyusunu alır. Larenksin ekstrinsik kasları ansa servikalis ile innerve olur.

Lenfatik drenaj Gelişimsel olarak farklı kökenleri olduğundan supraglottik ve infraglottik bölge olarak ikiye ayrılırlar ve lateral boyuna drene olurlar. İki bölge arasına lenfatik bağlantı yoktur. Gerçek vokal kordların lenfatik drenajı olmadığı kabul edilir.Bu özelliği ile nedeniyle supraglottik ve subglottik bölgeler arasında bir bariyer görevi görmektedir.

Supraglottik grup 1-Pre-epiglottik nodlar 2-Üst derin servikal nodlar Lenfatik damarlar tirohyoid membranı deldikten sonra süperior tiroid artere eşlik ederek bu nodlara ulaşırlar.

İnfraglottik grup 1-Krikotiroid ligamanı delerek prelarengeal(Delphian) ve pretrakeal lenf nodlara, 2-Alt derin servikal nodlara krikoid kıkırdağın altını delerek inferior tiroid artere eşlik ederek ulaşır.