Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Şubat 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Özge Yendur Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

VAKA SUNUMU Dr. Özge YENDUR Doç.Dr. Zeynep Seda UYAN 26.02.2015

8 aylık kız hasta, Hırıltılı solunum şikayeti ile acil servise getirildi.

Öykü: Üç gün önce burun akıntısı ve hapşırığı olan bebeğin abisinde de grip mevcutmuş. İki gün önce hırıltısı da başlayan hasta, hafif ateş ve öksürüklerinin eklenmesi nedeniyle acil servise başvurdu.

Özgeçmiş: Özellik yok.

Soygeçmiş: Akraba evliliği: yok. 2 kardeş: sağ-sağlıklı 2.çocuk: hastamız Ailede; astım, saman nezlesi, egzema, tüberküloz öyküsü yok. Baba sigara içiyor.

Fizik Muayene-1: Kilo:8500 g(50-75 p) Boy:67 cm (50 p) KTA: 168/dk Sol. Sayısı: 62/dk Kan Basıncı: 90/60 mmHg Ateş: 37o C SpO2: %90 (Oda havasında)

PA-Fiz Fizik Muayene-2 Genel durum iyi. Bilinç açık, huzursuz. Siyanoz: yok. KBB: Orofarenks hiperemik. Burun akıntısı , burun tıkanıklığı mevcut. Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Bilateral bazallerde wheezing+, ekspiryum uzunluğu mevcut. Subkostal çekilme+ Kardiyovasküler Sistem:doğal,ek ses üfürüm yok. Batın: Hepatomegali kot altı yaklaşık 1,5 cm. Splenomegali yok. Nörolojik sistem: doğal Ekstremiteler: çomak parmak yok , siyanoz yok, periferik nabızlar alınıyor.

PA-Akciğer Grafisi: Bilateral havalanma artışı

Patolojik Bulgular: Hırıltı Öksürük Subkostal çekilme, bilateral wheezing SpO2:%90 (oda havasında) Abide grip öyküsü

TANI???

AKUT BRONŞİYOLİT

Ayırıcı Tanı: Bronkopnömoni Astım Gastroözefagiyal reflü Kistik fibrozis Yabancı cisim aspirasyonu

AKUT BRONŞİYOLİT Üç yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu; hışıltı, öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler, ekspiryumda uzama ile karakterize bronşiyollerin enflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır.

AKUT BRONŞİYOLİT En sık etken Respiratuar Sinsityal Virus (RSV) olup geç sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açar. Daha az sıklıkla Rhinovirus, Parainfluenza, İnfluenza, Adenovirus ve Human Metapneumovirus saptanır.

AKUT BRONŞİYOLİT İlk 1 yaşta %11-12 hastalık görülmektedir. %1 inde hastanede yatış gerektirmektedir. Sık görülmesi, astıma benzemesi, tekrarlayan bronşiolitlerin astım ile ilişkili olması, ve süt çocuğunda ciddi morbidite oluşturması açısından önemlidir. In young children, the clinical syndrome of bronchiolitis may overlap with recurrent virus-induced wheezing and acute viral-triggered asthma. Infants hospitalized for lower respiratory tract infection (LRTI), especially RSV, are at increased risk for recurrent wheezing and reduced pulmonary function, particularly during the first decade of life [

Patogenez: Etkilenen bölge: bronş epiteli Virüslerce saldırıya uğrayan epitelde inflamasyon ve bunu takiben nekroz gelişir. Silyaların fonksiyonunun bozulması sonucu sekresyon atılamaz. Lümen içi ödem nedeniyle de mukus sekresyonu artar. Süt çocuklarında zaten dar olan bronşiyoller tıkanır.

Klinik Bulgular ve Tanı-1: Hastalık burun akıntısı, öksürük, hafif ateş gibi üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde başlar. Bunu takiben hırıltı, öksürük, hızlı soluk alıp verme ve göğüste çekilmeler gelişir. Fizik muayenede; solunum sayısı artmıştır, dispne bulguları ve taşikardi vardır.

Klinik Bulgular ve Tanı-2: Oskültasyonda sibilan ronküs ve raller duyulabilir. Ağır vakalarda siyanoz ve apne görülebilir. Karaciğer genellikle palpe edilebilir. Bu bulgu akciğerlerdeki aşırı havalanmaya ya da kalp yetmezliğine bağlıdır.

Klinik Bulgular ve Tanı-3: Hızlı viral antijen testleri ve PCR kullanılabilir. Ayaktan hastalarda tedaviye katkısı düşük olduğundan önerilmez. Yatan hastalarda nazokomiyal enfeksiyonları azaltmak açısından yararlı olabilir.

Klinik Bulgular ve Tanı:4 Bazen iki ya da 3 virüs etken olabilir(En sık RSV ve RV). Virüs tipine göre RSV ve RV daha ağır hastalık tablosu ile ilişkili olabilir. Solunum desteği ihtiyacı olan RSV+ 165 infantın endotrakeal aspiratında eşlik eden bakteri var mı diye bakılan bir çalışmada 70’inde (%42sinde) bakteri tespit edilmiş (H.inf, M.Cat., S.Aureus, S. Pnömonia).

Akciğer Grafisi: Rutin olarak çekilmesi önerilmez. İlk kez başvuruda akciğer grafisi çekilebilir.* Akut bronşiyolit, aslında tekrarlayan wheezing ve virüsün tetiklediği astım atağı olan çocukların ilk başvurusu olabilir.** *First-time wheezing in infants during respiratory syncytial virus season: Chest radiograph findings,FARAH, MIRNA M. MD; PADGETT , LISA B. MD; McLARIO, DAVID JDO, MS; SULLIVAN, KEVIN M. PhD, MPH, MHA; SIMON, HAROLD K. MD,2003 **The Usefulness of Chest Radiographs in First Asthma Attacks, Jeffrey C. Gershel, M.D., Harold S. Goldman, M.D., Ruth E. , K. Stein, M.D., Steven P. Shelov, M.D., and Micha Ziprkowski, M.D.; N Engl J Med 1983; 309:336-339, August,1983 265 bronşiolitli hasta , sadece 2 hastanın akciğer grafisi ile uyumsuz . Hastaların hiçbirinde akciğer grafi bulguları akut tedavinin değiştirilmesini gerketirmemiş. Akciğer grafisinin değerlendirilmesinden sonra daha çok antibiyotik ile tedavi etme eğilim olmuş. Schuh, Pediatri 2007 Abstract Objectives: To evaluate the prevalence of pathologic chest radiographs in infants presenting with a first episode of wheezing during respiratory syncytial virus (RSV) seasons and to compare demographics and clinical variables between patients with benign and pathologic chest radiographs. Methods: We conducted a descriptive study of infants presenting to the emergency departments and urgent care centers of two tertiary care children’s hospitals. All previously healthy infants aged 0 to 12 months presenting with a first episode of wheezing were eligible. Signs and symptoms were recorded, and then a chest radiograph was obtained. After the completion of the study, all chest radiographs were reviewed by two pediatric radiologists blinded to the child’s clinical presentation and diagnosis. Associations between signs and symptoms and chest radiograph findings were evaluated. Results: A total of 140 patients were enrolled. One (0.7%) patient had a cardiac anomaly, and 23 patients (16%) had an infiltrate versus atelectasis. The cardiac anomaly was suspected based on the clinical signs and symptoms present prior to obtaining the chest radiograph. Of the 23 patients with infiltrate/atelectasis, only eight (35%) were febrile, 12 (52%) were tachypneic, and nine (39%) were hypoxemic. Conclusion: Seventeen percent of 140 previously healthy infants presenting with a first episode of wheezing during RSV seasons had a pathologic chest radiograph. However, only one patient (0.7%) had a cardiac anomaly, and all others had chest radiograph findings consistent with a respiratory tract infection. , chest radiographs may be helpful in excluding other conditions in the differential diagnosis (eg, foreign body aspiration, heart failure, vascular ring) To assess the value of routine chest radiography during acute first attacks of asthma, we studied 371 consecutive children over one year of age who presented with an initial episode of wheezing. Three hundred fifty children (94.3 per cent) had radiographic findings that were compatible with uncomplicated asthma and were considered negative. Twenty-one (5.7 per cent) had positive findings: atelectasis and pneumonia were noted in seven, segmental atelectasis in six, pneumonia in five, multiple areas of subsegmental atelectasis in two, and pneumomediastinum in one. The patients with positive films were more likely to have a respiratory rate above 60 or a pulse rate above 160 (P<0.001), localized rales or localized decreased breath sounds before treatment (P<0.01), and localized rales (P<0.005) and localized wheezing (P<0.02) after treatment; also, these patients were admitted to the hospital more often (P<0.001). Ninety-five per cent (20 of 21) of the children with positive films could be identified before treatment on the basis of a combination of tachypnea, tachycardia, fever, and localized rales or localized decreased breath sounds. Most first-time wheezers will not have positive radiographs; careful clinical evaluation should reveal which patients will have abnormal radiographs and will therefore benefit from the procedure. (N Engl J Med 1983; 309:336–9.) Robert W. Wilmott Do we need chest radiographs in infants with uncomplicated bronchiolitis?

Tanı İçin Test Ne Zaman Yapılmalı? Atipik başvuru şekli Viral enfeksiyon semptomlarının olmayışı Şiddetli solunum sıkıntısı Sık tekrar Tanısal testler yapılmalıdır. Uygunsuz ADH sıklığı artmıştır. Dehidratasyon ve gerekirse serum elektrolitleri, Üre Kreatinin, idrar çıkışı gözlenmelidir.

Bronşiyolit tanısı ve hastalığın şiddeti; ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE bulgularıyla belirlenmelidir.

Hastalığın Ciddiyetini Gösteren Risk Faktörleri: Prematurite (gestasyon yaşı <37 hafta) <12 hafta Bronkopulmoner displazi Konjenital ve anatomik havayolu defektleri Konjenital kalp hastalığı İmmun yetersizlik Nörolojik hastalık Pasif içicilik, kalabalık aile, sosyoekonomik düzey, kardeş bulunması.. Social factors 3.4.1 breast feeding In a prospective case control study of infants born at 33-35 weeks gestation or who were less than six months of age at the start of the RSV season, breast feeding for more than two months had a protective effect.38 There was a greater likelihood of RSV hospitalisation if breast feeding duration was less than two months (odds ratio; OR 3.25, 95% confidence intervals; CI 1.96 to 5.42). In another case control study, breast feeding was associated with a lower risk of RSV hospitalisation in infants under and over six months of age.39 C Breast feeding reduces the risk of RSV-related hospitalisation and should be encouraged and supported. Parental smoking: Parental smoking is associated with an increased risk of RSV-related hospitalisation of infants when compared with non-smoking families (with adjusted odds ratios ranging from 1.3 to 3.4 with broad confidence intervals).23,26,40 There is evidence of a weak association between RSV hospitalisation and smoking in pregnancy.25,33,40 One study in premature infants found no significant association between hospitalisation for RSV-related LRTI and maternal smoking, although maternal smoking was associated with hospitalisation for any LRTI.30 C Healthcare professionals should inform families that parental smoking is associated with increased risk of RSV-related hospitalisation.

Hastaneye Yatış Kriterleri: Toksik görünüm, beslenememe (24 saatte alması gerekenin % 50sinden azı) , letarji, dehidratasyon Solunum sıkıntısı eşlik eden şu bulgularla birlikte; burun kanadı solunumu, interkostal, subkostal, suprasternal çekilmeler, solunum sayısı>70/dk, dispne ya da siyanoz, Apne Hiperkapninin eşlik ettiği veya tek başına hipoksi (PaCO2>45 mmHg). SpO2<%94 oda havasında. Evde hasta bakımını sağlayamayan ebeveynler <12 hafta ciddiyeti gösterir.Ancak tek başına yatış kriteri değildir.

Klinik Seyir-1: Tipik hastalık üst solunum yolu semptomlarıyla başlar. 2.-3. günlerde alt solunum yolu belirtileri ortaya çıkar. 5.-7. günlerde (bazı yayınlara göre 8-10) alevlenir ve daha sonra kademeli olarak giderek düzelme görülür. Bronşiyolitli bronkodilatatör almayan ayaktan izlenen 590 çocuk üzerinde yapılan 4 çalışmanın sistematik derlemesinde çocukların 8 ila 15 güne kadar öksürüklerinin devam ettiği saptanmış. %50 sinde 13 gün ve %90 ında ise 21 gün içinde öksürüklerin düzeldiği görülmüş. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079. Patel H, Gouin S, Platt RW. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral albuterol in infants with mild-to-moderate acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2003; 142:509. Petruzella FD, Gorelick MH. Duration of illness in infants with bronchiolitis evaluated in the emergency department. Pediatrics 2010; 126:285. Plint AC, Johnson DW, Wiebe N, et al. Practice variation among pediatric emergency departments in the treatment of bronchiolitis. Acad Emerg Med 2004; 11:353.

Sistematik derlemeye katılmayan 181 çocuk üzerinde yapılan kohort çalışmasında; bakan kişilerden alınan bilgiye göre; semptomların ortalama 12 gün devam ettiği, yaklaşık %20 de en az 3 haftaya kadar semptomların uzadığı, %10 unda ise semptomların en az 4 hafta devam ettiği izlenmiş. Öncesinde sağlıklı olan ve hastanede yatış gerektiren 6 ayın üstündeki bebeklerde , ortalama yatış süresi 3-4 gün olarak saptanmış. Ancak Rinovirüse bağlı olan bronşiyolitlerde bu süre daha uzun olarak saptanmış. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013; 347:f7027. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:997. Mansbach JM, Piedra PA, Teach SJ, et al. Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:700. Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al. Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA 1999; 282:1440. Jartti T, Aakula M, Mansbach JM, et al. Hospital length-of-stay is associated with rhinovirus etiology of bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:829. The respiratory status typically improves over two to five days [3,27-31]. However, wheezing persists in some infants for a week or longer. The course may be prolonged in younger infants and those with comorbid conditions (eg, bronchopulmonary dysplasia) [2,32].

Akut Bronşiyolit Hastalık Derecelendirilmesi: Hafif Orta Ağır Beslenme İyi İştahsız Beslenemez Apne Yok Var Solunum sayısı/dk <50 50-70 >70 Nabız/dk <140 140-160 >160 Retraksiyonlar SpO2 >%93 %86-92 <%86 Siyanoz Olabilir FiO2 (SpO2>93) - %21-40 >%40 Hafif dereceli hastalık: solunum sıkıntıları bulguları anlatılır. Beslenme önerileri Erken kontrol Sigara maruziyeti engellenir

Hafif Dereceli Hastalık: Solunum sıkıntıları bulguları anlatılır. Beslenme önerileri Erken kontrol Sigara maruziyeti engellenir. Hafif Orta Ağır Beslenme İyi İştahsız Beslenemez Apne Yok Var Solunum sayısı/dk <50 50-70 >70 Nabız/dk <140 140-160 >160 Retraksiyonlar SpO2 >%93 %86-92 <%86 Siyanoz Olabilir FiO2 (SpO2>93) - %21-40 >%40 Hafif dereceli hastalık: solunum sıkıntıları bulguları anlatılır. Beslenme önerileri Erken kontrol Sigara maruziyeti engellenir

Orta dereceli hastalık: Oksijen Adrenalin verilmesi düşünülebilir. İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir. Düzelmezse hastaneye yatırılır. Orta Beslenme İştahsız Apne Yok Solunum sayısı/dk 50-70 Nabız/dk 140-160 Retraksiyonlar SpO2 %86-92 Siyanoz Olabilir FiO2 (SpO2>93) %21-40 Hafif dereceli hastalık: solunum sıkıntıları bulguları anlatılır. Beslenme önerileri Erken kontrol Sigara maruziyeti engellenir

Yatan Hastalarda Tedavi: Oksijen (gerekirse) Hipertonik salin Beslenme Beslenemez Apne Var Solunum sayısı/dk >70 Nabız/dk >160 Retraksiyonlar SpO2 <%86 Siyanoz FiO2 (SpO2>93) >%40 Yatan Hastalarda Tedavi: Oksijen (gerekirse) Hipertonik salin İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi edilebilir. Kötüleşirse yoğun bakıma alınır.

Yoğun Bakımdaki Hastalarda Tedavi HFNC (yüksek akımlı nazal kanül) verilebilir. Mekanik ventilatöre bağlanan hastalara surfaktan verilebilir. RSV+vakalara Ribavirin verilmesi düşünülebilir. Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda kültür alınarak antibiyotik verilebilir. Bakteri yoksa antibiyotik kesilir. Ağır ve riskli hastalarda rehber önerilerinden farklı olarak ilaçlar verilerek fayda görülen tedavi ile devam edilmesi düşünülebilir.

Tedavi: Salbutamol Epinefrin Hipertonik salin Steroidler Göğüs Fizyoterapisi Buhar, oksijen, HFNC (yüksek akımlı nazal kanül) Heliox Dornaz alfa Ribavirin RSV-Ig Surfaktan Antibiotic: not recommended:This is supported by a randomized trial in 184 infants <12 months of age who were hospitalized with acute bronchiolitis in whom treatment with azithromycin did not reduce duration of hospitalization or duration of supplemental oxygen therapy [93]. Bronchiolitis does not increase the risk for serious bacterial infection. (

Salbutamol 2014 AAP rehber önerisi: Salbutamol verilmemelidir. Eski rehber önerisi: Denenmeli (0,15 mg/kg/doz 3cc SF içinde nebulizerle) ..yanıt alınıyor ise devam edilmeli idi… 2014 AAP rehber önerisi: Salbutamol verilmemelidir. 2014 yılına kdar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SpO2 değişmmiş. Hastaneye yatış oranınnı azaltmamış. Hastaneye yatış süresini kısaltmamış. Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş. Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş. İlk 30-60 dakikada yarar sağlamış.( taşikardi riski) SIGN

Epinefrin Nebulize Epinefrin (1/1000 lik, 1 mg/cc) & plasebo 4 saatte bir ya da sadece ihtiyacı olduğunda verilmiş. Hastanede yatan hastalarda yatış süresi üzerine ya da diğer parametrelere olumlu etki yok. Düzenli olarak alanlarda ihtiyacı olduğunda alanlara göre yatış süresi daha uzun… Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis., Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, Milne A, Johnson D, Plint A, Klassen TP, Vandermeer B., BMJ,2011 A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized Epinephrine in Infants with Acute Bronchiolitis Claire Wainwright, M.B., B.S., M.D., Luis Altamirano, Medico-Cirujano, Marise Cheney, B.Nurs., M.P.H., Joyce Cheney, B.A., Scott Barber, A.D.C.L.T., Darrell Price, M.B., B.S., Sue Moloney, M.B., B.S., Ann Kimberley, B.Hlth.Sc., Nick Woolfield, M.B., Ch.B., Susan Cadzow, M.B., B.S., Frank Fiumara, M.B., B.S., Peter Wilson, M.B., B.B., Steve Mego, M.B., B.S., Dianne VandeVelde, Sharon Sanders, M.P.H., Peter O'Rourke, Ph.D., and Paul Francis, M.B., B.S., M.D.,N Engl J Med 2003; 349:27-35July 3, 2003 Highlights from the literature, Skjerven et al (N Engl J Med 2013;368 : 2286–93) 2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SpO2 değişmiş. Hastaneye yatış oranınnı azaltmamış. Hastaneye yatış süresini kısaltmamış. Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş. Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş. İlk 30-60 dakikada yarar sağlamış.( taşikardi riski) SIGN

Hipertonik Salin 2013 yılına kadar 11 RKÇ var.(1090 hasta, 6 yatan, 1 ayaktan, 4 acil serviste yapılmış). 4 ml %3 Hipertonik salin, ilk 3 saatlik, sonraki 6 saatte 2 saatte bir, daha sonra taburcu olana kadar 6 saatte bir verilmiş. Hipertonik salin, %0,9 Salin ile karşılaştırılmış. Ayaktan hastalarda verildiğinde yatış oranını azaltmamış. Hastaneye tekrar başvuruları azaltmamış. Önemli bir yan etki bildirilmemiş. Yatan hastalarda hastanede kalış süresi 1,5 gün azalmış. Nebulize Hipertonic Salin for Acute Bronchiolitis in Infants(Review), Zang L., Mendoza Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP

Glukokortikoidler 2013 yılına kadar yayınlanmış 117 RKÇ, 2596 bronşiolitli çocukta yapılmış. Sistemik ve inhale steroid, plasebo ve diğer tedaviler ile karşılaştırılmış. Ayaktan hastalarda 1. ve 7. gün hastaneye başvuruları azaltmamış. Diğer tedavilere karşın yanıt alınamayan olgularda ya da hastalığın şiddetinin orta ya da ağır olduğu durumlarda, Prednizolon 1-2 mg/kg dozunda 2-3 gün boyunca denenebilir. Glucocoticoids for Acute Viral Bronchiolitis in Infants and Young Children(Review), Fernandez RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, KlassenTP, Hartling L, 2013

Buhar verilmesi, Nemlendirilmiş Oksijen? 1 RKÇ (156 vaka) Salbutamol alanlarda 1. 2. saatlerinde respiratuar distress semptom skoru azalmış. Nebulize Salin ile karşılaştırıldığında fark izlenmemiş. Steam inhalation or humidified oxygen for acute bronchiolitis in children up to three years of age (Review), Umoren R, Odey F, Meremikwu MM,2011 Antibiotic: not recommended:This is supported by a randomized trial in 184 infants <12 months of age who were hospitalized with acute bronchiolitis in whom treatment with azithromycin did not reduce duration of hospitalization or duration of supplemental oxygen therapy [93]. Bronchiolitis does not increase the risk for serious bacterial infection. (

Heliox Heliox (%70-80 Helium+ %20-30 Oksijen) Standart tedavi alan RSV + ve yoğun bakıma yatırılmış bronşiyolitli hastalarda (4 RKÇ; 84 vaka) oksijen ile karşılaştırılmış. Sadece 1. saat semptom skoru daha düşük. Heliox ile ilişkili yan etki yok. Heliox Inhalation Therapy for Bronchiolitis(Review), Liet et. all., 2010 2014 yılına kdar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SpO2 değişmmiş. Hastaneye yatış oranınnı azaltmamış. Hastaneye yatış süresini kısaltmamış. Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş. Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş. İlk 30-60 dakikada yarar sağlamış.( taşikardi riski) SIGN

Dornaz Alfa 3 RKÇ (333 vaka) Alanlar ile almayanlar karşılaştırılmış. Yatış süresi ve semptom skoru kontrol grubunda daha iyi bulunmuş. Nebulize DNAse for Viral Bronchiolitis in Children Younger than 24 Months, Enriquez A et. all. , 2012 2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SpO2 değişmiş. Hastaneye yatış oranınnı azaltmamış. Hastaneye yatış süresini kısaltmamış. Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş. Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş. İlk 30-60 dakikada yarar sağlamış.( taşikardi riski) SIGN

Ribavirin RSV +vakalara inhale olarak 12 RKÇ da verilmiş. Uzun dönem SFT ve tekrarlayan wheezing açısından farklılık yok. Rutin önerilmemekte ancak immun baskılı veya RSVye bağlı ciddi hastalık durumunda antiviral olarak kullanılabilir. Ribavirin for Respiratuar Syncytial Virus Infection of the Lower Respiratory Tract in Infants and Young Children Ventre et. all., 2007

Antibiyotik?? Azitromisin Semptomların persiste etmesi , 6 ay içinde hastaneye yatış açısından fark yok. Ampisilin iv ya da oral Eritromisin ile Wheezing, nefes darlığı, oksijen saturasyonu, ateş ve öksürük açısından fark yok. Azithromycin therapy in hospitalized infants with acute bronchiolitis is not associated with better clinical outcomes: a randomized, double-blinded, and placebo-controlled clinical trial. Pinto LA, Pitrez PM, Luisi F, et al. J Pediatr 2012; 161:1104.

Anti-RSV (Palivizumab) RSV özgül human monoklonal antikor Risk faktörü olmayanlarda önerilmez. Antibiotic: not recommended:This is supported by a randomized trial in 184 infants <12 months of age who were hospitalized with acute bronchiolitis in whom treatment with azithromycin did not reduce duration of hospitalization or duration of supplemental oxygen therapy [93]. Bronchiolitis does not increase the risk for serious bacterial infection. (

Surfaktan Yoğun bakım hastalarında mekanik ventilasyon süresini kısalttığı izlenmiş. 2014 yılına kdar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SpO2 değişmmiş. Hastaneye yatış oranınnı azaltmamış. Hastaneye yatış süresini kısaltmamış. Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş. Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş. İlk 30-60 dakikada yarar sağlamış.( taşikardi riski) SIGN

Montelukast Randomize çalışmalarda çelişkili sonuçlar saptanmış. Yarar sağladığı gösterilememiş. Akut Bronşiyolit tedavisinde önerilmemektedir.

Taburculuk Kriterleri: Solunum sayısı<70/dk Hastaya bakan kişinin hava yolunu burun aspirasyonu ile temizleyebilecek yeterlilikte olması Oksijen ihtiyacının olmaması (SpO2 >%93) Dehidratasyon gelişmemesi için yeterli oral alımının olması Evde yeterli tedaviyi devam ettirebilecek ekipmanın bulunması (bronkodilatatörden fayda gören hastada nebulizatör bulunması..) Ailenin eğitiminin tamamlanmış ve yeterli bakımı evde devam ettirecek güveni edinmiş olması

Bronşiyolit Tedavi – Özet-1: Bronşiyolitli çocuklarda bronkodilatatör tedavi önerilmemektedir. Acil serviste Adrenalin nebul denenebilir. Hastaneye yatırılan çocuklara nebulize hipertonik salin (% 3 ) verilebilir. Sistemik ya da inhale kortikosteroid verilmemelidir. SpO2 %93’ün üzerindeki vakalarda oksijen verilmeyebilir.

Bronşiyolit Tedavi – Özet-2: Göğüs fizyoterapisi yapılmamalıdır. Surfaktan mekanik ventilasyon gerektiren vakalara verilebilir. Antibiyotik verilmemelidir. Ribavirin mekanik ventilasyon gerektiren vakalara verilebilir. Heliox, HFNC için ek çalışmaya gereksinim vardır.

Referanslar: Essential update: AAP releases updated guidelines for pediatric bronchiolitis, 2014 American Academy of Pediatrics -Diagnosis and Management of Bronchiolitis, 2014 American College of Chest Physicians -Chronic cough due to nonbronchiectatic suppurative airway disease (bronchiolitis): ACCP evidence-based clinical practice guidelines, 2014 Bronchiolitis management before and after the AAP guidelines. Parikh K1, Hall M, Teach SJ. Pediatrics.;133(1):e1-7. doi: 10.1542/peds.2013-2005. Jan 2014 Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD Sec, ion Editors George B Mallory, MD Morven S Edwards, MD Deputy Editor M ary M Torchia, MDDisclosures: Pedro A Piedra, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: MedImmune [Bronchiolitis (Influenza vaccine)]. Employee of UpToDate, Inc. Jan 2015 A National Clinical Guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN.91 , 2006 Management of acute bronchiolitis: can evidence based guidelines alter clinical practice?J Barben, C E Kuehni, D Trachsel, J Hammer, Thorax 2008; 63:1103-1109 doi:10.1136/thx.2007.094706 Trends in bronchiolitis hospitalizations in the United States, 2000-2009.Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, et al Pediatrics 2013; 132:28. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic review and meta-analysis. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Pediatr Crit Care Med 2004; 5:482. 2014 yılına kdar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta) değerlendirilmiş. SpO2 değişmmiş. Hastaneye yatış oranınnı azaltmamış. Hastaneye yatış süresini kısaltmamış. Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş. Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş. İlk 30-60 dakikada yarar sağlamış.( taşikardi riski) SIGN